病理学 2011-04肿瘤(采用).ppt

第五章 肿瘤病理学 概述 第一节 肿瘤的概念 第二节 肿瘤的基本特征 第三节 肿瘤的生长和扩散 第四节 肿瘤对机体的影响 第五节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 第六节 肿瘤的命名和分类 第七节 常见肿瘤的举例 第八节 肿瘤的病因学和发病学 病理学 概述 一、死亡率 二、我国常见肿瘤 全世界死于肿瘤700万人/年；我国约100-120万人/年 欧美居第二位；我国城市居第一位；农村居第三位 占35-54岁死因的第一位 我国最常见、危害严重的肿瘤为肺癌、消化系统肿瘤 白血病 淋巴瘤、鼻咽癌、乳腺癌、子宫颈癌等。 由于种种原因存在肿瘤的发病率呈上升趋势 特别是肺癌。 病理学 第一节 肿瘤的概念 一、概念 二、肿瘤与非肿瘤性增生的区别 病理学 一、概念（tumor） 肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组 织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常 调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物 ，常表现为局部肿块。 根据肿瘤的生物学特性及其对机体危害性的 不同，将肿瘤分为良性与恶性， 后者常见的为癌与肉瘤 一个肿瘤一个肿瘤 一个细胞一个细胞 病理学 二、肿瘤与非肿瘤性增生的区别 类别分化程度增生限度与机体的协调性 肿瘤不成熟相对自主， 基因已变 不协调，对机体造 成危害 非肿瘤 性增生 分化成熟病因依赖性协调，为机体所需 病理学 第二节 肿瘤的基本特征 一、肿瘤的一般形态 二、肿瘤的组织结构 三、肿瘤的异型性 四、肿瘤的代谢特点 病理学 一、肿瘤的一般形态 （一）肿瘤的形状 （二）肿瘤的数目和大小 （三）肿瘤的颜色 （四）肿瘤的硬度 病理学 （一）肿瘤的形状 取决于肿瘤的生长部位、组织来源、生长方式 周围组织的性质和肿瘤的良恶性 病理学 （二）肿瘤的数目和大小 肿 瘤 的 数 目 家族性结肠息肉状腺瘤多发性神经纤维瘤病 男 10岁 肿物10年 巨大肿块 突出表面 光滑清楚 切除2-3年 未复发 背脂肪瘤 病理学 （三）肿瘤的颜色 一般为灰白或灰红色，但与组织来源有关 黑色素瘤 脂肪瘤 鳞状细胞癌 血管瘤 病理学 （四）肿瘤的硬度 起源组织、实质与间质的比例、有无变性坏死 骨瘤硬 脂肪软实质多软 伴出血坏死软 病理学 二、肿瘤的组织结构 （一）肿瘤的实质 （二）肿瘤的间质 病理学 （一）肿瘤的实质 具有特异性 1.定义：是肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分。 2.特点：决定肿瘤的生物学特征以及每种肿瘤的特殊性 3.数量：一种肿瘤通常只有一种实质，少数肿瘤含 两种或多种实质。 纤维腺瘤、畸胎瘤 病理学 （二）肿瘤的间质 没有特异性 1.组成：结缔组织和血管，肌成纤维细胞，伴淋巴管。 2.功能：支持、营养实质。 血管丰富生长快 4.肌成纤维细胞：抑制瘤细胞游走、扩散。 3.淋巴细胞：机体对肿瘤的免疫反应，多则预后较好 肿 瘤 的 异 型 性 一、概述： （一）概念： 肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上， 都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这 种差异称为异型性。 （二）意义： 二、肿瘤组织结构的异型性 三、肿瘤细胞的异型性 组织结构的异型性 细胞的异型性 1、细胞形态： 2、细胞核 3、细胞浆 分化程度 异型性 恶性程度 高 小 低 中 较大 中 低 大 高 未分化 显著 很高 异型性反应了肿瘤组织的成熟程度（分化程度） 分化(differentiation) 原始幼稚细胞发育为成熟细胞 的过程。 肿瘤细胞和组织与起源的成熟细胞和组织的相似程度。 病理学 四、肿瘤的代谢特点 （一）核酸代谢 （二）蛋白质代谢 （四）酶的变化 （三）糖代谢 病理学 （一）核酸代谢 1.肿瘤细胞特别是恶性肿瘤细胞对DNA和RNA 的合成 增强，分解代谢减弱 DNA 与细胞分裂和繁殖有关 RNA与蛋白质及酶的合成有关 核酸 增多 为肿瘤的生长提供了物质基础 病理学 （二）蛋白质代谢 合成代谢 分解代谢1. 夺取正常组织的蛋白分解产物,合成肿瘤所需蛋白 恶病质 2. 合成肿瘤蛋白,作为特异性或相关抗原3.免疫反应 甲胎蛋白癌胚抗原 肝癌 结肠癌 诊断价值 病理学 （三）糖代谢 以糖酵解为主 即使氧供充分 恶性程度越高，糖酵解关键酶的活性也越高 线粒体功能障碍酶谱改变 中间产物被合成蛋白、核酸、脂类等 病理学 （四）酶的变化 1.恶性肿瘤中氧化酶减少，蛋白分解酶增加，无质变 2.分化幼稚的肿瘤特殊酶消失 酶谱趋向一致性 3.前列腺癌酸性磷酸酶增加 骨肉瘤碱性磷酸酶增加 具有诊断价值 病理学 第三节 肿瘤的生长和扩散 一、肿瘤的生长方式和扩散 二、肿瘤的生长生物学 三、恶性肿瘤浸润和转移的机制 四、肿瘤的分期和分级 病理学 一、肿瘤的生长方式和扩散 （一）肿瘤的生长速度 （二）肿瘤的生长方式 （三）肿瘤的扩散 病理学 （一）肿瘤的生长速度 取决于分化程度 良性肿瘤恶性肿瘤 慢，呈 间歇性生长 突然加快 考虑恶变 快，呈持续性生长 血供相对不足， 易坏死、出血 病理学 （二）肿瘤的生长方式 1.膨胀性生长 2.浸润性生长 3.外生性生长 病理学 1.膨胀性生长 大多数良性肿瘤的生长方式 病理学 大多数恶性肿瘤的生长方式 2.浸润性生长 病理学 3.外生性生长 与部位有关，良、恶性肿瘤皆可呈外生性生长 但恶性肿瘤会外生加浸润，恶性可形成溃疡。 病理学 （三）肿瘤的扩散 恶性肿瘤的重要特征之一 1.直接蔓延 2.转移 病理学 随着肿瘤不断长大，瘤 细胞可连续不断地沿着组 织间隙、淋巴管、血管或 神经束衣侵入并破坏临近 正常组织或器官继续生长 ，称直接蔓延。 1.直接蔓延(direct spread) 病理学 2.转移(metastasis) （1）概念： 是指恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔， 迁徙到他处继续生长，形成与原发肿瘤同类型的继发性肿瘤， 这个过程称为转移。 举例：肺转移性肝癌。 （2）常见转移途径 淋巴道转移 血道转移 种植性转移 病理学 是癌最常见的转移途径 左锁骨上淋巴结转移常见 淋巴道转移 病理学 是肉瘤最常见的 转移途径 癌晚期也发生 血道转移 最常见于肝和肺 转移 血道转移 病理学 二、肿瘤的生长生物学 （一）肿瘤的生长动力学 （二）肿瘤的血管生成 （三）肿瘤的演进和异质化 一个细胞恶性转化转化细胞的克隆性增生 局部浸润 远处转移与肿瘤的内在特点有关 病理学 （一）肿瘤的生长动力学 1.肿瘤细胞倍增时间 2.生长分数 3.肿瘤的生成与丢失 决定肿瘤的生长速度 增殖期对化疗敏感 病理学 （二）肿瘤的血管生成 是肿瘤赖以生存和浸润转移的条件 炎细胞和肿瘤细胞肿瘤细胞 血管生长因子抗血管生长因子 影响肿瘤的生长 GF、PD-ECGF VEGF，TNF- 血管抑素、 TSP-1 内皮细胞抑素 病理学 （三）肿瘤的演进和异质化 1.肿瘤的演进 ：恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有 侵袭性的现象。-生长加快、浸润周围组织、远处转移 2.肿瘤的异质化：由一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成 在侵袭力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面 有所不同的亚克隆的过程。 附加的基因突变所致 病理学 三、恶性肿瘤浸润和转移的机制 （一）局部浸润的机制 （二）血行播散的机制 （三）肿瘤转移的分子生物学 抗癌基因nm23表达水平与肿瘤的侵袭和转移能力有关 恶性肿瘤细胞间的粘附性降低 恶性肿瘤细胞与基质附着力增强 恶性肿瘤细胞对基质降解力增强 癌细胞移出 病理学 四、肿瘤的分期和分级 一般用于恶性肿瘤 （一）肿瘤的分级 （二）肿瘤的分期 分化程度的高低、异型性的大小及核分裂 的多少 三级分级法：级分化好；级中分化；级低分化 TNM 分期 原发肿瘤T1-T4 淋巴结受累N0-N3 血行转移M0/M1 病理学 第四节 肿瘤对机体的影响 一、良性肿瘤对机体的影响 二、恶性肿瘤对机体的影响 病理学 一、良性肿瘤对机体的影响 (一)局部压迫和阻塞 良性肿瘤对机体的主要影响 (二)继发性病变 少见，出血、坏死、感染。 (三)激素分泌过多 内分泌系统来源的肿瘤 病理学 二、恶性肿瘤对机体的影响 （一）破坏器官结构和功能 （二）并发症 多见，出血、坏死、感染，发热、疼痛 （三）恶病质 概念、机制 （四）异位内分泌综合征 非内分泌肿瘤细胞产生和分 泌激素和激素类物质 （五）副肿瘤综合征 由于肿瘤的产物或异常免疫反应 或其他不明原因，间接引起的一系列表现。 病理学 （三）恶病质 1.概念：恶性肿瘤晚期患者可发生严重消瘦、乏力 贫血、全身衰竭、皮肤干枯呈黄褐色，称恶病质。 2.机制： 患者食欲减退，出血，感染、发热；肿瘤坏死后 毒性产物 机体的代谢紊乱 恶性肿瘤迅速生长消耗大量营养物质 晚期疼痛影响进食 巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子可降低食欲；增加 分解代谢 病理学 第五节 良性肿瘤 与恶性肿瘤的区别 良性肿肿瘤 恶恶性肿肿瘤 组织分化程度分化好，异型性小，与发 源组织的形态相似 分化低，异型性大，与发源组织的形态 差别大 核分裂像无或稀少，不见病理性核 分裂像 多见，并可见病理性核分裂像 生长速度缓慢迅速 继发变化一般较少见常发生坏死，出血、溃疡、感染等 生长方式膨胀性或外生性生长，前 者常有包膜，边界清楚， 与周围组织分界清楚，可 推动 浸润性或外生性生长，前者无包膜，与 周围组织分界不清楚，固定不易推动； 后者常伴有浸润性生长 转移不转移常有转移 复发手术后很少复发手术等治疗后易复发 对机体影响较小，主要为局部压迫或 阻塞。如发生在重要器官 也可引起严重后果 严重，除压迫、阻塞外，还可破坏原发 处和转移处组织，引起坏死、出血、感 染、恶病质，最后可引起死亡。 病理学 区分良性肿瘤与恶性肿瘤的注意事项 1.相对性 应综合考虑，转移是判断良恶最重要的指标 2.交界性 组织形态介于良恶之间 3.可变性 良 恶 4.不一致性 恶性肿瘤，其恶性程度不一致 病理学 第六节 肿瘤的命名和分类 一、肿瘤的命名表明组织来源和生物学特性 （一）常见肿瘤的命名 1.良性肿瘤的命名 组织来源+ “瘤”字；或添加形态特 点 2.恶性肿瘤的命名 癌（carcinoma）：来源于上皮组织的恶性肿瘤；组织来源+ “癌 ”字 肉瘤(sarcoma)：来源于间叶组织的恶性肿瘤；组织来源+ “肉瘤 ” 癌肉瘤(carcinosarcoma)：肿瘤中既有癌的成分，又有肉瘤的成分 。 （二）少数其他肿瘤的命名 1.以“母细胞瘤”命名的肿瘤 3.以“病”或人名命名的肿瘤 2.以“恶性”为字首命名的肿瘤 4.以“瘤”结尾的肿瘤 5.以“瘤”细胞形态命名的肿瘤 6.以“瘤病”为命名的多发性 肿瘤 病理学 第七节 常见肿瘤的举例 一、上皮组织肿瘤 二、间叶组织肿瘤 三、淋巴造血组织肿瘤 四、其他组织肿瘤 病理学 第七节 常见肿瘤的举例 一、上皮组织肿瘤 最常见 （一）良性上皮组织肿瘤 （二）恶性上皮组织肿瘤 （三）癌前病变、非典型增生及原位癌 病理学 第七节 常见肿瘤的举例 一、上皮组织肿瘤 最常见 （一）良性上皮组织肿瘤 1.乳头状瘤 2.腺瘤 病理学 （一）良性上皮组织肿瘤 1.乳头状瘤 由被覆上皮发生的良性肿瘤 大体：外生性生长，乳头状 镜下：实质和间质（轴心） 上皮种类：鳞状、柱状、移行 病理学 2.腺瘤 概述 纤维腺瘤 囊腺瘤 多形性腺瘤 息肉状腺瘤 病理学 概述 由腺上皮发生的良性肿瘤 形状：粘膜-息肉状；腺器官内-结节状，常有包膜 具有一定分泌功能 但有一定组织结构异型性，导管缺如-囊状 病理学 纤维腺瘤 部位：多见于女性乳腺 大体：多单个，境界清楚 结节状，有包膜 镜下：腺体+纤维结缔组织 实质 病理学 囊腺瘤 部位：多见于成年女性卵巢 大体：多单侧， 结节状，切 面可见囊腔 分类：浆液性乳头状囊腺瘤和粘液性囊腺瘤 病理学 (3)多形性腺瘤 部位：多见于涎腺，尤其腮腺 来源：腮腺闰管上皮细胞和 肌上皮细胞 组成：腺体+肌上皮细胞+粘 液样基质+软骨样组织 病理学 (4)息肉状腺瘤 部位：多见于直肠和结肠 后果：多有家族史，癌变率 高，且易早期恶变 病理学 （二）恶性上皮组织肿瘤 概述 1.鳞状细胞癌 2.基底细胞癌 3.移行上皮癌 4.腺上皮癌 病理学 （二）恶性上皮组织肿瘤 癌概述 来源 发病率 生物学特性 肉眼特点 网状纤维 转移 病理学 1.鳞状细胞癌 鳞癌 部位 光镜：团状或条索状癌巢 最外层相当于基底细胞层 内可见多边形癌细胞 分化好可见细胞间桥 中间有角化珠 Well-differentiated 病理学 1.鳞状细胞癌 鳞癌 部位 光镜： 癌巢 分化差的无角化珠 无细胞间桥 癌细胞异型性明显 病理学 2.基底细胞癌 部位：老年人面部 来源：表皮原始上皮芽或基底细胞 生物学特点：生长慢，表面形成溃 疡，很少转移，放疗敏感，低度恶 性 病理学 3.移行上皮癌 部位 大体：多发性、乳头状生长 镜下：似移行上皮，呈多层排列 病理学 4.腺上皮 癌 腺癌 粘液癌 实体癌 病理学 4.腺上皮 癌 高分化 中分化低分化 病理学 腺癌 部位：胃肠道、胆囊、子宫体 大体 镜下：不规则的腺样结构 管状腺癌 乳头状腺癌 囊腺癌 乳头状囊腺癌 直肠癌 病理学 粘液癌 胶样癌 部位：胃肠道 大体：胶冻样 镜下：印戒细胞 粘液池 以印戒细胞为主 称印戒细胞癌 病理学 粘液癌 容易早期种植性转移 卵巢 预后较差 印戒细胞癌 病理学 实体癌单纯癌 部位：乳腺 分类：硬癌 软癌 硬癌软癌 病理学 1.癌前病变(precancerous lesions) （1）概念：某些具有癌变潜在可能性的良性病变，如长期存在有少数可能 转变为癌。 （2）常见类别 粘膜白斑慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂 乳腺增生性纤维囊性变 结肠、直肠息肉状腺瘤 慢性萎缩性胃炎及胃溃疡慢性溃疡性结肠炎 皮肤慢性溃疡 肝硬化 （三）癌前病变、非典型增生及原位癌 癌前癌前病变图片病变图片 粘膜白斑 多发性息肉 萎 缩 性 胃 炎 病理学 2.非典型增生(dysplasia) 活跃增生的上皮细胞出现一定的异型性，但还不足以诊断为癌。 镜下：出现组织结构的异型性和细胞异型性 部位：鳞状上皮或腺上皮 分级：轻、 中、 重 累及上皮 层下部2/3 只累及上皮 层下部1/3 累及上皮 全层 累及上皮 层下部2/3以上 但未达全层 病理学 3.原位癌(carcinoma in situ) 一般指累及上 皮或表皮全层 的重度非典型 增生或癌变， 但尚未突破基 底膜而向下浸 润性生长者。 病理学 二、间叶组织肿瘤 （一）良性间叶组织肿瘤 （二）恶性间叶组织肿瘤 （三）淋巴造血组织肿瘤 （四）其他组织肿瘤 病理学 （一）良性间叶组织肿瘤 1.纤维瘤 2.脂肪瘤 3.脉管瘤 4. 平滑肌瘤 病理学 1.纤维瘤 部位：躯干与四肢皮下 大体：编织纹状 镜下：成束胶原纤维 互相编织状排列 其间有纤维细胞 病理学 2.脂肪瘤 最常见的良性肿瘤 大体 镜下 区别在包膜 病理学 3.脉管瘤 肝脏海绵状血管瘤 血管瘤+淋巴管瘤 部位：皮肤 分类：毛细血管瘤 海绵状血管瘤 混合瘤 生物学特点：多为先天性 浸润性生长 无包膜 成年生长停止 甚至消失 病理学 4. 平滑肌瘤 部位：最多见于子宫 其次胃肠道 大体： 镜下：梭形平滑肌细胞构成 瘤细胞排列成束状 病理学 （二）恶性间叶组织肿瘤 1.病理变化 2.常见肉瘤 病理学 （二）恶性间叶组织肿瘤 癌肉瘤 组织来源 发病率 肉眼特点 组织学特点 网状纤维 转移 上皮组织 较常见，约为肉瘤9倍，多见 于40岁以后成人 质较硬，色灰白，较干燥 癌细胞多形成癌巢，实质与间 质分界清楚 网状纤维围绕癌巢，癌细胞间 多无网状纤维 多经淋巴道转移 间叶组织 较少见，多见于青少年 质软，色灰红，湿润，鱼肉状 肉瘤细胞弥散分布，实间质分界不 清，间质血管丰富，纤维组织少 肉瘤细胞间多有网状纤维 多经血道转移 病理学 2.常见肉瘤 （1）纤维肉瘤 （2）恶性纤维组织细胞瘤 （3）脂肪肉瘤 （4）平滑肌肉瘤 （5）骨肉瘤 病理学 （1）纤维肉瘤 纤维瘤纤维肉瘤 大体：部位，肉眼观察 镜下：分化好的类纤维肉瘤 生长慢，转移复发少 分化差，则相反。 病理学 （2）恶性纤维组织细胞瘤 老年人最常见的软组织肉瘤 1）大体：部位-肢体深部软组织，下肢多见， 上肢和腹膜后次之 肉眼观：结节状，无包膜，灰白或灰红 2）镜下：主成分成纤维细胞和组织细胞样瘤细胞， 束状交织排列 或车辐状排列 异型性明显 病理学 （3）脂肪肉瘤 多见于40岁以上的成年人 1）大体 部位： 脂肪瘤 脂肪肉瘤 大体：部位大腿及腹膜后 等深部的原始间叶组织 肉眼观形态心态差异很大 镜下：瘤细胞形态多样 分化好 分化差 病理学 子宫和胃肠道 大体： 肉眼观结节状，部分有假包膜；切面 灰红色或灰棕色；大者可有继发表现 镜下：分化好的类平滑肌瘤 分化差的异型性明显 手术后易复发转移 （4）平滑肌肉瘤 病理学 骨组织中最常见，恶性程度最高 大体：好发于四肢长骨；病理性 骨折；X 线日光射线现象 ； Codman三角 镜下：梭形或多边形肉瘤细胞， 肉瘤细胞可直接形成肿瘤性骨样 组织或骨组织是诊断骨肉瘤最重 要的组织学特征 恶性程度高，早期可转移至肺， 预后差。 （5）骨肉瘤 病理学 （三）淋巴造血组织肿瘤 （一）恶性淋巴瘤 （二）白血病 1.霍奇金淋巴瘤 2.非霍奇金淋巴瘤 1.白血病的分类 2.基本病变 我国多见 病理学 1.霍奇金淋巴瘤 1.大体：最常累及颈部和锁骨上淋巴结，临床表现局部淋巴结 无痛性肿大，不易推动，伴发热、贫血、体重下降 瘙痒等表现 2.镜下：主要特征是以淋巴细胞为主的多种炎细胞 混合浸润的背景上有不等量的肿瘤细胞R-S细胞及 其变异细胞组成 典型R-S细胞双核或多核的瘤巨细胞，镜影细胞 最具诊断价值 3.类型： 病理学 2.非霍奇金淋巴瘤 1.特点：霍奇金淋巴瘤以外的淋巴瘤，发病部位的随机性、 病理形态的复杂性和临床表现的多样性 2.大体：淋巴结肿大，灰白或粉红色 3.镜下：淋巴结结构破坏，为肿瘤细胞所占据 肿瘤细胞排列为弥漫性和结节性两种形式 病理学 （二）白血病 3.白血病的分类 根据病情急缓；来源；外周血白细胞数量 综合分类 4.基本病变 1.概念：骨髓造血干细胞克隆性增生形成的恶性肿瘤 2.特征：骨髓中异常的白细胞弥漫增生，取代正常 骨髓细胞，并侵入外周血液和浸润外周组织 病理学 （四）其他组织肿瘤 （一）畸胎瘤 （二）癌肉瘤指在同一肿瘤中既有癌又有肉瘤， 二者按不同比例混合。 （三）皮肤色素痣和黑色素瘤 来源于表皮基底层的黑色素细胞 为良性错构瘤性畸形增生性病变 恶变 皮内痣 交界痣 混合痣 病理学 （一）畸胎瘤 1.概念：肿瘤来源于有多分化潜能的生殖细胞，由2-3个 胚层的多种组织成分混杂组成，如同一个畸形的胎儿。 2.良性畸胎瘤 皮样囊肿 3.恶性畸胎瘤多为实性 病理学 第八节 肿瘤的病因学和发病学 一、肿瘤发生的分子生物学基础 二、环境致癌因素及机制 三、肿瘤发生的内因及其作用机制 病理学 一、肿瘤发生的分子生物学基础 （一）癌基因 （二）肿瘤抑制基因 （三）凋亡调节基因和DNA 修复调节基因 （四）端粒、端粒酶和肿瘤 （五）多步癌变的分子基础 病理学 （一）癌基因 1.原癌基因、癌基因及其产物 2.原癌基因的激活 编码促进