医学]临床路径与疾病、手术编码.ppt

疾病、手术编码与临疾病、手术编码与临 床路径床路径 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 王文达王文达 一、ICD介绍 1、ICD - 10： 是WHO制定的疾病分类法； 是 International Classification of Diseases 字头的缩写； 是疾病分类的国际统一标准； ICD 10 是用英文字母加数字的方法 来表示一个疾病或一组疾病 如：急性透壁性心肌梗死 I21.3 2、 ICD 9 CM 3 （手术与操作）： 目前我国使用的最新版本是2008版 2009年卫生部要求在全国使用最新版本 上报手术的统计资料 每年都进行修订，纠正错误分类，增加 新的操作条目，索引所列内容更新更全。 ICD 9 CM 3 分类是用数字来表示 一个手术或操作名称 如：07.00 肾上腺区探查术NOS 3、ICD 10 的组成 第一卷：类目表 A01-Z99 M800-M998 第二卷：分类指导(死亡原因) 第三卷：索引表 （汉语拼音字母顺序索引） 4、 ICD 9 CM 3 的组成 合订本：一个类目表和一个字母索引 表 类目表： 00 99 （编码至细目） 索引表： 汉语拼音字母顺序索引 4、ICD分类的基本原则 根据疾病的重要程度分组 例如：B20-B24 人类免疫缺陷病毒病 AIDS 根据疾病的发生频率分组 例如：J21 急性细支气管炎 对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到 “其他”组别中。 22章的划分方法 根据病因分类：第一章传染病和寄生虫病 根据身体部位分类：第二章肿瘤 根据临床系统分类：第六章神经系统疾病 根据症状、体征分类：第十八章 症状、 体征和临床与实验室异常所见，不可分类 在他处者 科研与备用分类：22章 U编码 根据病理分类:肿瘤形态学 章、节、类目、亚目、细目的归组方 法 章： 内分泌、营养和代谢性疾病（E00- E99） 节：糖尿病（E10-E14） 类目：胰岛素依赖型糖尿病（E10） 亚目：胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷（ E10.0 ） 细目： 开放性锁骨骨折 S42.01 扩展码：胰岛素依赖型糖尿病 E10.901 二、疾病与手术分类的应用 1、为医疗机构的医、研、教服务 临床论文的85%来源于病案的统计与分析 。 2、为医疗机构的管理服务 评估医疗质量与医疗效率 评估医疗管理效率 设计临床路径方案 设计临床准入方案 3 3、为病种付费与管理服务、为病种付费与管理服务 费 用 质 量 医 院 医 保 患 者 美国2000年的财政年度医疗保险（medicare ）估计错误赔付率是6.8%，合119亿美元 （年度共1736亿美元）。1999年错误赔付 率是8%，合135亿美元。1996年错误赔付 率是14%，合232亿美元。 美医疗财务管理局（Health Care Financing Administration）希望到2002年错误赔付率 可以降至5%。但实际上还达到6.3%，错 赔134亿美元。这些错误根据美国监督总局 （office of inspector General）报告，全部 是医师提供医疗信息有误和编码有误的结 果。 三、临床路径 临床路径是我国第二次医院管理革命 临床路径是公立医院改革的抓手 临床路径 是为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和 保证医疗安全，推动医药卫生体制改革顺 利、扎实、有效进行。 临床路径 是对医生就诊流程的规范，也是对病人治 疗最公开透明的交待，可避免医生诊疗的 随意性。 临床路径 是针对某一个病种建立一套标准化治疗模 式与治疗程序，使单病种治疗有了标准化 流程。 临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths, CP)定义： 从入院到出院的过程 核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键 性检查、治疗、护理等活动标准化，确保 病人在正确的时间、正确的地点，得到正 确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。 为了顺利推动临床路径管理试点工作，卫 生部成立了临床路径技术审核专家委员会 ，由10位院士任首席专家，组织了22个临 床专业组，1个护理管理组和1个综合管理 组，负责临床路径审核和技术指导工作。 卫生部医政司共组织专家编写了22个专业 112个病种临床路径。 确定14个省73家医院作为试点医院。 四、临床路径与ICD 1 1、112112种疾病的临床路径基本结构种疾病的临床路径基本结构 诊断名称慢性稳定性心绞痛 适用对象疾病：慢性稳定性心绞痛（ I20.806） 操作：冠状动脉内支架置入术（ 36.0636.07） 诊断依据 治疗方案 标准住院日（进入路径每日操作出院 标准） 变异及原因分析旁路术未手术转CCU 2、临床路径疾病（手术）名称的内在含义 （1）疾病诊断常常包含一组病 例1：轻症急性胰腺炎，包括： 特发性急性胰腺炎（轻症) 胆汁型急性胰腺炎（轻症) 酒精性急性胰腺炎（轻症) 药物性急性胰腺炎（轻症) 创伤性急性胰腺炎（轻症) 手术后急性胰腺炎（轻症) 例2：共同性斜视，包括： 会聚性共同性斜视 散开性共同性斜视 共同性内斜视 共同性外斜视 例3：膀胱肿瘤（+TURBT） C67 膀胱恶性肿瘤 C79.1 未特指的膀胱和其他泌尿系统继发 性肿瘤 D09.0 膀胱原位癌 D30.3 膀胱良性肿瘤 D41.4 膀胱动态未定和性质未特指的肿瘤 例4：风湿性心脏病二尖瓣病变（行二尖瓣 人工机械瓣置换术） 二尖瓣狭窄（梗阻） 风湿性二尖瓣关闭不全 二尖瓣狭窄伴有关闭不全 未特指的二尖瓣疾病 （2）手术操作术式包含多种 例1：共同性斜视矫正术（15.1-15.5） 眼外肌后徙术,一条眼肌 眼外肌前徙术,一条眼肌 眼外肌截除术,一条眼肌 眼外肌延长术,一条眼肌 眼外肌后徙术,多条眼肌 眼外肌悬吊术,多条眼肌 眼外肌移位术 （3）疾病名称只包含某个疾病的某种类型 例1、先天性巨结肠 包括疾病： Q43.101 先天性短段型巨结肠 Q43.102 先天性普通型巨结肠 Q43.103 先天性长段型巨结肠 不包括疾病： Q43.104 先天性全段型巨结肠 Q43.105 先天性超短型巨结肠 例2：吉兰 巴雷综合征 G61.0 包括疾病： 脱髓鞘型 G61. 001 轴索型 G61.002 不包括疾病: 变异型 G61.003 慢性 G61.004 未特指型 G61.005 例3：多发性硬化复发期（首次发作的临床 孤立综合征不包括在内） 国际分型： 复发缓解型（R-R）G35.001 继发进展型（SP） G35.002 原发进展型（PP） G35.003 进展复发型（PR） G35.004 （4）疾病名称一般不包括手术的情况 先天性巨结肠根治术 48.4 48.6 经肛门结肠托出术 48.4 腹腔镜先天性巨结肠根治术 45.43 开腹先天性巨结肠根治术 45.79 3、临床路径的疾病名称存在的问题 （1）不是出院诊断 例如：社区获得性肺炎 肺炎出院诊断填写的规则： 明确病因，描述中应指出病因如： 支 原体肺炎 病因不明确，描述中尽可能找出部位 如：支气管肺炎 社区获得性肺炎一般是入院诊断 （2）不符合临床医师诊断习惯 例1：初治APL（早幼粒细胞性白血病） 没有人会下初治或复治性。 （3 3）不规范的诊断术语）不规范的诊断术语 颈椎病 经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术 4、临床路径疾病名称的编码表达 （1）准确编码 例1：贲门失弛缓症 K22.001 K22.0 （ 贲门弛缓不能）包括若干疾病 如：贲门弛缓不能 NOS 贲门痉挛 例2：慢性稳定性心绞痛（I20.806） 劳力性心绞痛 （1）稳定型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病 史长于一个月，病情稳定不变。 （2）初发型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病 史少于一个月，或已数月不发生心绞痛， 现再次发生时间未到一个月也属于本型。 （3）恶化型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛患 者在同样活动量时，胸痛发作的频度、严 重程度及持续时间突然加重。 （2）节段编码 例1：1型糖尿病 E10.2 E10.9 例2：ST段抬高心肌梗死 I21.0 I21.3 （3）附加编码 肺血栓栓塞症（中低危） I26.00/I26.901 肺血栓栓塞症（高危） I26.001/I26.901伴R57.9或I95 休 克 R57.9 低血压 I95 （4）双条件模糊编码 例1：重度膝关节骨性关节炎 M17 膝关节骨性关节炎 81.54 膝关节置换术 例2： 腰椎间盘突出症 M51.0+ G99.2* 腰椎间盘突出伴脊髓病 M51.1+ G55.1* 腰椎间盘突出伴神经根病 84.64-84.65 椎间盘置换术 （5）相同编码 颅前窝脑膜瘤 C70.0、D32.0、D42.0 颅后窝脑膜瘤 C70.0、D32.0、D42.0 行冠切经额开颅肿瘤切除术 01.51 颅后肿瘤切除术 01.51 （6）肿瘤与疾病编码共存 大肠息肉 D12.6、D12.8、K62.1、K63.5 直肠息肉 D12.8、K62.1 （7）不同章编码 急性乳腺炎 O91、N61 （8）扩展码表示伴随情况 支气管扩张症 J47 01 支气管扩张伴咯血 J47 02 支气管扩张合并感染 J47 03 5、编码缺陷 （1）疾病编码不起作用 例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.1 冠状动脉旁路移植术 36.1 注：主要诊断不会编码于冠状动脉粥样硬 化性心脏病 （2）编码不全 例：肝硬化腹水 （K74+ R18） 注：没有考虑其他类型的肝硬化 酒精性肝硬化 K70.2 K70.3 （增） 中毒性肝硬化 K71.7 （增） 心源性肝硬化 K76.1 （增） 梅毒性肝硬化 A52.7+K77.0* （增） 6、不含有急性严重情况 支气管哮喘（非危重） J45 支气管哮喘（急性、严重）J46 7、其他编码注意情况 （1）不稳定性心绞痛（UA）（临床分型） 初发劳力型心绞痛 I20.0 恶化劳力型心绞痛 I20.0 静息心绞痛 I20.0 梗死后心绞痛 I20.0 变异型心绞痛 I20.1 注意：ICD-10查不到初发劳力型心绞痛、 静息心绞痛、梗死后心绞痛编码。 （2） IgA肾病 第一诊断为慢性肾炎综合征、复发性或持 续性血尿 需行经皮肾穿刺活组织检查病理诊断证实 ，按共用亚目分类。 注意：病理诊断是IgA肾病，但临床诊断不 是慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿 的患者，不进入本临床路径。 （3）骨折临床路径 （股骨颈骨折S72.00、颈骨平台骨折S82.10 、踝关节骨折S82.00、股骨干骨折S72.30 ） 单纯性闭合性骨折（进入路径） 开放性骨折、陈旧性骨折（不进入路径） 不包括病理性骨折 （4）手术编码为首选编码 计划性剖宫产临床路径 第一诊断为首选治疗方案：子宫下段剖宫 产术ICD-9-CM-3：74.1 （5）不包括内涵 例如：胃十二指肠溃疡（无并发症患者） 并发症指：出血、穿孔 8、 临床医师建议： （ A型、 B型） 例1：重症肌无力 G70.0 临床分型： 眼肌型 A轻度全身型 B中度全身型 急性重症型 迟发重症型 肌萎缩型 危险型 五、临床路径的准备工作五、临床路径的准备工作 （一）组织工作 1、首先医院领导要重视，主管院长亲自抓 。 2、医务处负责组织协调 3、医务处、临床科室、病案科（室）三方 参与制定贯彻实施。 （二）病案科要做的工作 1、病案科主任为主要负责人 2、病案质控、疾病分类人员直接参与 （三）、重视计算机库编码维护 ICD -10：一版与二版某些类目的变动影响 例如：急性胰腺炎 一版：K85 编码只含类目无亚目 二版：K85 增加了亚目分类 K85.0 特发性急性胰腺炎 K85.1 急性胆汁型胰腺炎 K85.2 急性酒精性胰腺炎 K85.3 急性药物性胰腺炎 K85.8 其他的急性胰腺炎 K85.9 未特指的急性胰腺炎 临床路径中急性胰腺炎的编码： K85.001 急性特发性胰腺炎（轻症） K85.101 急性胆汁型胰腺炎（轻症） K85.201 急性酒精性胰腺炎（轻症） K85.301 急性药物性胰腺炎（轻症） K85.801 急性出血性胰腺炎（轻症） K85.802 急性水肿性胰腺炎（轻症） K85.901 急性胰腺炎 （轻症） 编码人员一定要注重与临床沟通 例1：急性胰腺炎 应要求临床将病因填写清楚 轻症、重症应有所描述： 急性胆汁型胰腺炎（轻症） 急性胆汁型胰腺炎（重症） 例2：支气管扩张症 要求临床将并发症填写清楚 支气管扩张症伴喀血 支气管扩张症伴感染 例3：社区获得性肺炎 要求临床必须填写程度 社区获得性肺炎（非重度） 社区获得性肺炎（重度） 同样扩展编码要有区别 例4：肺血栓栓塞症 要求临床必须填清楚 （1）肺血栓栓塞症（高危） I26.001 急性肺源性心脏病 休 克 R57.9 低血压 I95 （2）肺血栓栓塞症（中低危）I26.901 （2）肺血栓栓塞症（中低危）I26.001 急性肺源性心脏病 （3）肺血栓栓塞症（中低危）I26.901 临床路径释义 2010年1月19日卫生部委托中国医学科学院 编写临床路径释疑。 医科院医务部牵头，协和医院参与，协和 出版社辅助临床路径释义的编写工作。 新增6种儿童疾病临床路径： 儿童房间隔缺损：参考费用标准2.5万元 儿童室间隔缺损：3岁以上病人2.5万元；1- 3岁病人4万元；1岁以下病人5万元。