一期前后联合入路治疗胸腰段脊柱结核.pdfVIP

生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究 ：曼 q ： 坠 ! ! q !曼 ! ! ! ! d oi： 0 3 9 6 9 j js s n 67 2 5 97 2 2 0 1 0 0 601 7 文章编号 s w gk 2 0 1 0 0 8 0 1 2 8 2 0 1 o年1 2月 第 7 卷 第 6期 一 期前 后联合 人 路治疗 胸腰 段脊 柱结核 顾 鹏先沈成华房晓彬王亚平王欢齐维林李俊熊才亮 【 摘要】 目的 探讨前路一期结核病灶清除植骨融合联合后路钉棒系统内固定治疗胸腰段椎体结核的疗效。方法 2 0 0 7 年 2月 2 0 0 9 年 1 0月手术治疗胸腰段椎体结核 1 3例， 均采用前路一期结核病灶清除取自体髂骨植骨融合联 合后路钉棒系统内咧定治疗胸腰段椎体结核， 根据术前、 术后 x线甲片分析植骨融合及术后畸形矫正效果。结果 经 6 l 8 个月随访， 脊髓神经功能得到不同程度 的恢复， 植骨融合满意， 无 内 定失败和脊柱结核病灶复发。结论 前 路一期 结核 病灶清 除植 骨融合 联合 后路钉 棒系 统 内固定 治疗胸腰 段椎 体结 核具 有椎管 减压 彻底 ， 脊柱 后凸侧 弯 畸形易于矫正，内固定远离病灶处等特点， 是治疗胸腰段椎体结核的一种有效手术治疗方法。其缺点是手术创伤 相埘较大 ， 术中操作相对繁琐。 i 关键词1胸腰段结核； 联合入路； 病灶清除； 植骨融合； 内固定 【 中图分类号】 r 6 5 1 l 2 i 文献标识码l b a j o i n t a p p r o a c h b e f o r e a n d a f t e r t h e t r e a t me n t o f t h o r a c o l u mb a r s p i n a l t u b e r c u l o s i s gu p e n g x i a n， s h e n c h e n g h u a， f a n gxi a o b i n， e t a 1 de p a r t me n t o fo r t h opa e d i c s ,t h ep e o p l e ： sho s p i t a l o f qi a n do n g - n a n gu i z h o u ， 5 5 60 0 0， ch i n a 1 ab s t r a c t 】 0b j e c t i v e di s c u s s t h e e ffic i e n t me t h o d s o f a t u b e r c u l o s i s c l e a r a n c e a n d f u s i o n a n d p o s t e r i o r p e d i c l e s c r e w fi x a t i o n f o r t h o r a c o l u mb a r t ub e r c ul o s i s p a t i e n t s m e t h o ds du r i ng f e b r u a r y 2 0 07 t o oc t ob e r 2 0 09 ， 1 3 c a s e s o fs ur gi c a l t r e a t m e nt o ft ho r a c o l u mba r v e r t e b r a l t u be r c u l o s i s a l l u s e d t h e me t ho d o fa t u be r c u l os i s c l e a r a n c e f r o m t he i l i a c b o n e g r a f t a n d po s t e r i o r f us i o n a nd p e d i c l e s c r e w fi xa t i o n for t h o r a c o l u mba r tub e r c ul o s i s a n d a na l y s e d t h e f u s i o n a n d p o s t o p e r a t i v e de f o r tui t y c o r r e c t i o n e f f e c t a c c o r d i n g t o t he p r e o p e r a t i o n a nd t h e p os t o p e r a t i o n s x r a y fil m re s ul t s af t e r 6 t o 1 8 mo n t h s f o l l ow u p ，t h e f u n c t i o n o f s p i n a l c o r d ne r ve r e c o v e r e d t o v a r yi n g d e gr e e s ， a n d t h e f us i o n we r e s a t i s f yi n g， wi t ho u t i nt e ma l fix a t i on f a i l u r e a n d r e c u r r e nc e o f s pi n a l t ub e r c ul o s i s con e l us i on th e me t ho d s of a t u b e r c ul o s i s c l e a r a nc e a n d f us i o n a n d p o s t e r i o r p e d i c l e s c r e w fix a t i o n f o r t h or a c o l umb a r t u be r c u l o s i s p a t i e n t s d oe s g o o d t o f u l l s pi n a l c a na l d e c o mpr e s s i o n a nd e a s y c o r r e c t i o n of k y ph o s i s d e f o r mi t y s c o l i o s i s ， a nd t h e fi xa t i o n i s f a r a wa y fro m the l e s i on th e r e f o r e ， i t i s a v e r y e ffic i e n t me t h od t o d e a l wit h t h o r a c ol u mb a r t u be r c u l o s i s ho we v e r ,t he s u r g i c a l t r e a t me n t s t i l l h a s t wo s h o r t c o mi n gs ： on e i s t h a t i t wi l l l e a d t o a r e l a t i ve l y l a r g e s u r g i c a l t r a u ma a nd t he o t h e r i s t h a t s u r g e r y o p e r a t i o n i s r e l a t i v e l y c u mb e r s o me 【 ke y wo r d s l t h o r a c o l u mb a r t u b e r c u l o s i s ； c o mb i n e d a p p r o a c h ； t u b e r c u l o s i s c l e a r a n c e ； bo n e f u s i o n ； i n t e r n a l fi x a t i o n 胸腰段是脊柱活动度最大 ， 承载负荷最重 的节段 ， 胸 腰段椎体结核常导致椎体严重破坏 ， 造成脊柱后 凸、 侧弯 畸形 ， 影响脊 柱稳定性 。同时造成 椎管受压 ， 引起脊髓神 经功能障碍 。经过 多年 的探 索，手术 已成 为治疗脊柱结 核 的重要手段 。早期的单纯病灶清除术 治疗脊柱 结核 虽 然 取 得 一 定 的 治疗 效 果 ，但 病 变 和 手 术 造 成 的椎 体缺 损和脊柱的不稳继发加重 了脊髓 的损伤和脊柱畸形 的发 生。彻底 的病灶清 除， 解除脊髓 的压迫 、 矫正畸形和植骨 融合， 使脊柱病灶 域早期达到骨性融合 ， 是 当前手术治 作者单位 ： 贵州省黔 东南州人 民医院骨科，贵州 黔东南 5 5 6 0 0 0 疗脊 柱结核 的最终 目的。我院 白2 0 0 7年 2月- 2 0 0 9年 l 0 月应用经前 路一期结核病灶清除植骨融合联合后路钉棒 系统 内固定治疗胸腰段椎体 结核 1 3例 ，疗效满意 ，现报 道如下 ： 1 资料与方法 1 1 一 般 资 料 奉绀 1 3例中， 男 8例， 女 5例； 年龄 1 9 6 7岁 ， 平均年 龄 3 8岁 。病变 波及 1 个椎体 8例 ， 波及 2个椎体 5例 ， 合 并肺结核 4例 ， 其中粟粒型肺结核 3例 ； 术前有 明显发热、 盗汗、消瘦等 结核 中毒症状 ， 血沉 6 0 - 9 0 mm h 2例 。术前 合 并不同程度脊 髓和神经受压症状 3例 ， 按 f r a n k e 1 分级 ： 2 0 1 0年1 2月 第 7卷第 6期 生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究 0i t h o p a e d i c b io me c h a n ic s m a t e r ia l s a n d cl i n i c a l s t u d y 51 c级 1 例 ， d级 2例 。术前 脊柱后 凸 c o b b角 1 0 2 7 5 。 ，平 均 1 7 3 。 ， 术前 血沉 1 0 - 7 0 mm h ， 平均血沉 3 0 mr r d h 。 1 2 术 前准备 术前绝对卧床休 息， 常规应用异 烟肼、 利福平 、 链霉 素( 或 乙胺丁 醇) 、 吡嗪酰胺抗结核治疗 2 - 4周； 摄胸片、 查 血 _ 沉和作p dd试验； 对术前 有结核 并伴有 明显发热 、 盗汗、 消瘦 、 血沉 5 0 mm h以上 等结核 中毒症状 者， 加 强抗 结核 治疗 ； 可加用喹 诺酮类药物 、 免疫调节 剂及营养药物 。术 前监测 血沉在 4 0 mm h 以下或血沉旱 进行性 f降说 明抗 结核治疗 有效者方可 施行手术 。根 据影像 学资料确定病 灶清除范围、 椎管减压 长度 及植骨 内固定方法做 相应 的器 械准备 。 1 3 手 术 方 法 患者先取俯卧位( 或“ 漂浮体位” ) ， 以病椎 为中心作 后 正中切 口， 取 后路椎 旁肌 间隙入路 ， 并存病椎 卜下正常椎 体两侧椎 小关节常规置入椎 弓根螺钉 ， 根据 患者脊柱 畸形 的程度进行 必要 的矫形 ， 一般 因为脊柱结核病变本 身造成 了脊 柱生物力学 的不稳定“ ， 冈而通过器件 的撑 开与拔 正， 畸形基本上均可 以得 到纠 。然后 安置接杆 ， 阎定牢靠 ， 并依次缝合切 口。然后将 患者摆成右侧 卧位或病 变较重 一 侧 在 上的侧 卧位 ， 取肋 下切 口， 经胸膜外或 腹膜外到达 病灶 部位 ， 处理椎旁节段血管 ， 纵行切开椎旁筋膜 ， 显露病 变椎体 。病灶清 除椎 管减压植骨融合 ： 显露病变椎 体后 ， 对椎 体破坏超过 2 3或仅残 留部分 终板 的椎体行椎 体切 除， 并切 除相邻 的椎 问盘， 显露相邻 的椎体骨质 ； 破坏小于 椎体 2 3的行部分切 除，残 留椎体 的硬化骨可适 当切 除 ， 有利 植骨融合 ； 通过椎体 间隙清 除对侧椎旁脓 肿； 有截瘫 或神经根症状者行椎管前方减压 ， 用刮匙刮除或用骨凿凿 掉椎 管前 方椎体骨质 ， 减 压范 围视术 前 ct片及术 中压迫 程度而定 ， 清除病灶处的 肉芽、 死骨或纤维环， 显露后纵韧 带或硬膜 囊， 彻底解 除椎管前方压迫 。 然后取 同病灶 清除 后形成 的骨窗相 当大 小的二 面皮质 髂骨植骨 块嵌入骨 窗 内， 再用含异烟肼的生理盐水反复冲洗 ， 吸净冲洗液后 ， 再 在病灶 内置异烟肼 2 3支或链霉素粉末 1 g ， 安装引流管作 引流后 ， 依次逐层缝合 ， 术毕 。( 病例 如 1 4 ) 一 图 患者 男性， l 9岁， 术前正侧位 x线片示 t t 椎 间隙狭 窄 ， 脊柱侧弯 ， c o b b角 2 o 。 ； 图 、 为 c t及三维 c t示 t 、 t 。 椎 体破坏严重 ， 合并椎旁脓肿 ， 病灶侵入椎管致椎 管狭 窄； 图经 前后联合入路手术 治疗后 x线片， 后 凸侧 弯基本纠正 。 1 4 术后处理 术 后 常 规 应 用 抗 生 素 ， 第 一 天 开 始 应 用 抗 结 核 药物 。 引流管于术后 2 3天 ， 引流量小于 5 0 ml 后拔 除。 术后 1 0 -1 4 天带胸 围或腰 围开始床上坐起 ；2 0天下床 行走 。每月定 期复查血常规 、 血 沉、 肝 肾功能、 x线 片； 抗 结核治疗持续 一 年至一年半 。 2结果 本组 1 3例 患者术后症状均得 到缓解 ； 2例术前伴有结 核 中毒症状完今 消失； 切 口全部一期 愈合 ， 平均 下床 时间 2 0天 。随访 6 - 1 8个月 ， 平均 1 2个 月 。1 3例均达病灶 愈合 标准 ， 且随访 半年后融合节段疼痛均消失， 临床症状消失， 局 部椎体稳定 ， 无 内固定松动及 断钉现象 。 术前三例合 并 神经症状 经随访 f r a n k e 1 分级均达到 e级正 常水平；术后 c o b b角较 术前平均矫 正度 数 1 7 。 。 3 讨论 3 1 适 应 症 目前胸腰段椎体 结核手术 治疗 方法有 前路 、 后路和前 后联合入路三种术式， 单一前路手术对于胸腰段椎 体结核 合并畸形特别是合并侧弯畸形者， 手术达不到 良好 的矫形 效果且手 术显露较为复杂 ， t 。 、 t ： 椎体结核甚至还需胸腹 联合入路 ， 手术难 度及创伤均较 人， 术后 并发症较多 。张 宏其等 学者 专门对单一 前路和前后联合入路作 出 比较 ： 胸腰段脊 柱结核 累及 单个椎体 时一 期前路病灶 清除植骨 融合钉 板 ( 棒 ) 矫 形 内固定术是较佳 的选择； 病变累及多 个椎体或脊柱后 凸角度偏大 时一期后 路钉一 棒矫形 内固定 前路病灶清 除植骨 融合术更为理想 。而后路一 期病灶清 除钉棒系 统 内固定只 限用于椎旁脓肿 局 限于病灶 区而未 形成流注性脓 肿或同时结核病灶侵及椎体 附件者 ； 一期前 后联合入路治疗胸腰 段椎体 结核 ， 合 并了前两种术式的优 点， 解 决 了前两种 术式对 于某些脊柱结核所不能解决的问 题 ， 适用于各种 类型 的胸腰椎体 结核。 5 2 生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究 or t h op a e dic biome c h a n i c s ma t e r la l s an d cl i nica l s t u d y 2 0 1 0年1 2月 第 7卷第 6期 3 2 后路 固定及前路彻底病灶清除的必要性和重要性： 脊柱 结核病变常开始于椎体，以破坏脊柱 的前 、 中柱 为主 ， 负重后造成椎体软化塌 陷， 出现后 凸、 侧弯畸形； 而 病灶造成对脊髓 的压迫 引起神 经功能障碍甚至截瘫 。 目 前 ， 手术干预治疗正成为缩短脊柱 结核 治疗疗程 ， 矫正畸 形 改善患者生活质量 的重要治疗方法 。传统 的病灶 清除 因顾虑病灶清除后椎体缺损太长 ， 影 响脊柱的稳定性而仅 行保守的病灶 清除， 这是术后不愈或复发的主要原因 。 我们采用远离病灶 的后路钉棒系统 ， 通过器件 的撑开与拔 正先矫正畸形并进行脊柱的固定稳定； 然后通过前路直视 下才能彻底的清除病灶， 同时根据病灶侵袭范 围行彻底 的 椎管减压 ； 切除残 留椎体的硬化骨或亚健康骨 ， 破坏严重 的行椎体切除 ； 并且通过扩大的病灶 间隙清除对侧椎旁脓 肿 ； 根据骨窗清除后骨窗的大小取相应大小的三面皮质髂 骨植骨块嵌入骨 窗内行植骨 融合 ，从前路 进一步稳定脊 柱； 这样通过后路钉棒系统固定及 前路三面皮质髂骨植骨 块 的紧密嵌入 和支撑 ， 脊柱 即可获得 即刻的稳定性 ， 有利 于防止脊柱进行性 的后凸与矫正丢失； 有利于缩短脊柱结 核治疗疗程和脊髓功 能的恢复 ， 减少卧床 时间， 减少并发 症 的发 生 。 3 - 3 后路 内固定并一期前路病灶清除、 椎体 问植骨融合 术 的优 点 脊柱后凸侧弯畸形易于矫 正， 因为脊柱结核病变本身 造成 了脊柱生力学的不稳 定， 通过器件 的撑开与拔正 ， 畸 形基本上均可 以得到纠正。 当然对 于严重的脊柱 畸形， 需 配合截骨来矫形； 后路 内固定矫形后先关闭皮下“ 无菌” 切 口，再行前路病灶清 除、椎体间植骨 ，使内固定远 离病灶 处， 整体排异小 ， 无 内固定和结核病灶直接接触造成病灶 辽延不愈的危险， 应用安全性好” ； 前路仅需显露至病变椎 体和相邻 的椎 间盘 ， 相对完全前路 内固定近似“ 微创 ” ， 有 利于病 灶的局限； 病灶 处植骨骨性融合后 ， 又可 以将后路 内固定取出， 患者容 易接 受； 后路椎旁肌 间隙入路具有出 血少 、 创伤小、 不剥离椎旁肌的附着 点、 保 留脊柱后方韧带 复合 体，术后并发腰背痛少 。其缺 点是手术创伤 相对较 大， 手术 时间因需两切 口及术 中变换体位而相对较长， 操 作相对繁锁 。但可通过特殊体位如 “ 漂浮体位” 一次性铺 敷完成手术 ， 减少术 中变换体位和再次消毒铺敷程序， 从 而减少手术时 间。 总之， 后路 内固定并一期前路病灶清除 、 椎体 问植骨 融合术， 符合脊柱结核初期 的治疗理念 ， 治疗效果满意 ， 最 终不留内固定物， 是一种理想的治疗胸腰段脊柱结核 的手 术方法。 参考文献 1 陈兴， 马远征， 刘秀珍， 等 椎弓根系统内固定前路植骨融合治疗 脊柱结核合并后凸畸形 j 中国矫形外科杂志， 2 0 0 3 4 ：4 4 5 4 4 7 2 金大地 化疗和外科干预并重进一步提高脊柱结核治疗水平 中 华骨科 杂志 2 0 0 5 2 5 ：6 5 6 7 3 李楠， 张贵林 ， 田伟， 等 经椎旁肌入路治疗胸腰椎体骨折 中华 骨科 杂 志 ， 2 0 0 8 ， 2 8 ( 5 ) ： 3 7 9 3 8 2 4 邱贵兴， 戴戎， 骨科手术学 ( 第 3版) 下册 1 9 6 2 5 张宏其， 陈凌强， 肖勋刚， 等 前后路内固定手术治疗胸腰脊柱结 核 的对 比研 究 脊柱外 外科 杂志 ， 2 0 0 6， 4 ( 4 ) ： 1 9 3 6 格立东， 崔泳， 等 脊柱结核术后复发危险因素的分析 中国脊柱 脊髓 杂志 ， 2 0 0 7， 1 7 ( 7 ) 5 1 6 - 5 1 9 7 瞿东滨， 金大地， 陈建庭， 等 脊柱结核的一期手术治疗 j 中华 医学杂 志 2 0 0 3 1 ： 1 1 0 1 1 3 【 作者简介】 顾鹏先( 1 9 7 2 0 6 一 ) 男 ， 主治医师 。研 究方向： 脊柱 、 创伤 。 ( 收稿 日期： 2 0 1 0 0 8 1 6 ) 上接 第 4 9页 2 0 0 3 ， 8 5