常用抗菌药的临床定位.ppt

常用抗菌药的临床定位 传染病科 华山医院 张永信 抗生素研究所 概念 抗生素 抗菌、抗肿瘤 抗菌素 抗菌 抗菌药物 包括抗生素、化学合成药、 中药等 常用抗菌药物 -内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 其他-内酰胺类 氨基苷类 四环素类 氯霉素类 大环内酯类 林可霉素类 多肽类 氟喹诺酮类 SMZ、TMP 呋喃类 抗结核药 抗真菌药 其他 磷霉素 夫西地酸等 树立正确的抗感染思路 尽早确定致病原 规范留取标本 培养病原 测定药敏 结合临床评价 依据临床特点判断病原 参考经验疗法 将抗菌药最突出的特点用于临床 选用对患者最安全的方案 “理想”品种 抗菌作用独特 在感染部位药物浓度足够高 对患者安全 抗菌药最突出的特点 独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、 奎奴普汀/达福普汀 产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类 感染部位药物浓度高 安全 组织浓度 骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松 ； 庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古 -内酰胺类 q青霉素类 q头孢菌素类 q其他-内酰胺类 青霉素类特点青霉素类特点 q繁殖期杀菌剂 q水溶性好，组织分布广 q毒低 q对敏感菌感染疗效肯定 q价廉 青霉素类的抗菌谱 不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、 绿脓、 沙、痢、奇 沙雷菌 青G + 耐酶青+ 氨青+ 哌拉+ 青青 G G 青 峰20m/100万，0.5h 2034m/500万，6h滴 普青峰1.6m/30万，2h 苄星青0.3m/240万，8h 青 V 峰35mg/0.5g，1h 抗菌作用较弱，耐酸 耐酶青霉素 产酶葡链球菌肠球菌肌注0.5口服0.5 苯唑+16.78 氯唑+18.29.1 双氯+23.8 氟氯+略高同上 青G+ 氨基青霉素氨基青霉素 氨苄阿莫 金葡、链球、大肠相似相似 流感杆菌、厌氧菌稍强 肠球、沙门强2倍 杀菌作用稍强、快 峰浓度(0.5)510 生物利用度高 皮疹等(%)10205 5种广谱青霉素的抗菌作用比较 羧苄 替卡 阿洛 美洛 哌拉 葡（酶一） 葡（酶） 链球菌 肠球菌 肠杆菌科 绿脓杆菌 头孢特点 q具有青霉素类优良属性 q广谱，覆盖常见致病菌 q耐酶、耐酸 q过敏少、轻 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格 昂贵 头孢菌素抗菌谱 G+ G- 一代 + + 二代 + + 三代 + + 四代 + + GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他 结合率 头孢、噻吩+中中中单低体内代谢 头孢、噻啶 +不耐高低明显入CSF 头孢、氨苄 +耐低低低 头孢、唑啉 +耐高高单低 头孢、拉定+耐高低低无钠、口服 + 注射 第一代头孢 第二代头孢第二代头孢 G+一代二代三代 G-一代二代三代 对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用 呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑 替安Cefotian难入脑 孟多Cefamandole出血倾向 第三代头孢第三代头孢 肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他 噻肟+耐肾肝内代谢 哌酮+不耐肝胆出血倾向 曲松+ +耐肝胆半衰期长， 肾入CSF多 他定+耐肾免疫缺陷 者感染 脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L) 药物CSFCSF/血清 呋辛3.0615.59 他定4.0817.23 噻肟2.2124.05 曲松5.363.73 第三代头孢其他品种的特点 品种 类似 品种 特点 唑肟 噻肟 在体内不代谢;半衰期稍长 Ceftizoxime （1.41.9h） 匹胺 哌酮 对绿脓 作用更优，对肠杆菌稍差 cefpirmide 地嗪 噻肟 刺激吞噬功能、炎症细胞趋化， Cefodizime; CD4增高; 绿脓、肠杆菌属、阴沟、 不动、表葡等耐药 甲肟 噻肟 出血倾向，戒酒硫样反应 Cefmenoxime q广谱，四代，对绿脓有效 q对广谱-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透 q对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用 qT1/2 2h，蛋白结合率36 泊肟酯 400 3.72-4.5 2.5-2.9 2.4-2.8 24-32 50 地妥仓酯 3mg/kg 0.5-2.45 2-4 1.1-1.17 13-34 40-52 克肟 200 2.6-2.9 3-4 3.0 16-21 40-52 其他-内酰胺类 q头霉素 q氧头孢烯类 q碳青霉烯类 q-内酰胺酶抑制剂 q单环类 酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独 特的抗菌作用 酶抑制剂 灭活-内酰胺酶 酶抑制剂头孢或青 头孢或青到达 青霉素结合蛋白 头孢或青 可能被-内酰胺酶降解 酶抑制剂复合剂要求 1.青或头孢对酶不稳定 2.酶抑制剂与配对青或头孢的药代参数相 近 3.配对比例最适 哌拉西林和他唑巴坦的药物浓 度曲线 S. S. Jhea, et al. Pharmacotherapy 1995; 15(4): 472-478 4.5g, IV 舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸 抑酶作用 入CSF 国产 内酰胺酶抑制剂 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 + + + + + 绿脓、沙雷 + + + + 不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 单胞菌 + + 中枢感染 + + 氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦 酶抑制剂复合剂适应证 1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产 ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为 严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。 2.混合感染：G+与G，需氧菌与厌氧菌混合感 染、包括腹腔、盆腔、口腔感染 3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等 药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染 ，严重感染 头霉素头霉素 二代头孢特点抗厌氧菌 头孢西丁Cefoxitin 头孢美唑Cefmetazole 头孢替坦Cefotetan 头孢西丁 头孢美唑 对需氧菌 + + 对厌氧菌 + + 对脆弱类杆菌 + +-+ 对酶 稳定 稳定 肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l 静推1g 124.8mg/l 354.5mg/l CSF + + 氧头孢烯类 拉氧头孢 Moxalactam 出血倾向 氟氧头孢 Flomoxef 血浓度高、 未见出血倾向 三代头孢抗厌氧菌 亚胺培南 Imipenem q特广谱G、G、需氧与厌氧菌 q多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、 混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染 q中枢毒性反应 剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者 易发 碳青霉烯类 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳 中枢毒性 + + + 厄他培南与亚胺培南的比较 亚胺培南 Imipenem 厄他培南 Ertapenem 抗G、肠杆菌科 抗非发酵G杆菌 抗脆弱类杆菌 T ，h 对去氢肽酶 中枢毒性 1 不稳定 1.5% 4.34.6 稳定 0.5% 单环类 氨曲南 Aztreonam q窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌 q对不动杆菌、产碱、厌氧菌差 q耐酶 q低毒 q与青、头孢无交叉过敏 适 应 症 qG菌危重感染 q多重耐药G菌感染 qG菌脑膜炎 q淋病 q免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染 q院内感染 q对青、头孢过敏者G菌感染 氨基糖苷类 抗菌谱广 对革兰阴性杆菌作用强 部分品种对绿脓杆菌、不动杆菌等非发酵菌 有效 对耐药葡萄球菌、肠球菌作用良好 部分品种对结核杆菌、非典型分枝杆菌有效 个别品种对肠阿米巴、隐孢子虫有效 布鲁菌病、鼠疫等特殊感染 氨基糖甙类抗生素 重要的常用抗生素 q静止期杀菌剂 q浓度依赖性抗生素 lPAE、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、4-8h q稳定 q不需作过敏试验 q耐钝化酶品种对耐药菌有效 q不同程度的耳、肾毒性 q价格便宜 氨基糖甙类 不耐酶耐酶 庆大奈替米星 Netilmicin 妥布(绿脓)阿米卡星 Amikacin 西索米星 Sisomicin异帕米星 Isepamicin 卡那(限用) 链(结核) 核糖、新 品种定位 品种临床主要适应征注意 庆大 妥、 西索 新、卡 那 核糖 大观 敏感G-菌包括绿脓杆菌感染 敏感绿脓杆菌感染 敏感G-菌感染 口服:肠道感染、手术肠道准备 外用:冲洗伤口、膀胱、脓疖 G-菌轻症感染 耐青淋球菌淋病 严格限制外用、口 服 毒性较明显 限于口服、外用 对绿脓 杆菌等无 效 单剂奏效 品种定位 品种临床主要适应证注意 异帕 奈替 依替 阿米 小诺 耐庆大G-菌感染 耐庆大G-菌包括绿脓杆菌感 染 耐庆大G-菌包括绿脓杆菌感 染 耐庆大G-菌包括绿脓杆菌感 染, G -菌感染 对绿脓 作用稍次，毒 性较低 耳肾毒性较低 耳肾毒性较低 耳蜗毒庆，肾毒、 前庭毒链卡、阿米庆、妥 大环内酯类 具大环内酯环 14元环 红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红 霉素 15元环 阿奇霉素 16元环 麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素 、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素 大环内酯类特点 抗菌谱窄。 对G+作用强，对G-球菌、厌 氧菌具一定作用 对非典型病原体（支原体、衣原体、军 团菌等）具良好作用 快效抑菌剂 口服吸收,组织分布广，胞内浓度高、难 入CSF 不良反应少，酯化物肝毒性较明显 红霉素 抗菌作用强 葡萄球菌等耐药明显 对胃酸不稳定，口服吸收少。 消化道反应多;血栓性静脉炎;酯化物具肝 毒性 红霉素适应证 青霉素过敏者G+、呼吸道感染、猩 红热、白喉、蜂窝组织炎替代药 非典型病原所致呼吸道感染、非淋 泌尿生殖系感染、结膜炎、鹦鹉热 、Q热、回归热、军团菌病 其他：口腔感染、百日咳、空肠弯 曲菌肠炎、淋病、皮肤软组织感染 16元环 麦迪、乙酰麦迪、螺旋、乙酰螺旋 、交沙、柱晶白霉素 抗菌作用0.4) 罗氟沙星 Rufloxacin q广谱，对绿脓差 qT1/2 35h 新氟喹诺酮 妥舒沙星 Tosufloxacin q对G+菌(包括MRSA)厌氧菌(包括脆弱类杆) q对G相当于环丙 q血药浓度低， T1/2 3h 司帕沙星 Sparfloxacin q类似妥舒 q对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好 qT1/2 18-20h q光敏反应多 新 品 种 对革兰氏阳性球菌或厌氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin 对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用 突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a 药物：加替沙星 莫西沙星 吉米沙星FDA特批 司巴沙星退市 左氧氟沙星 呼吸FQs（续 ） 氟喹诺酮的作用机理 拓扑异构酶拓扑异构酶 IVIV ( (parCparC, , parEparE) ) 拓扑异构酶拓扑异构酶 II (II (gyrAgyrA, , gyrBgyrB) ) 莫西沙星莫西沙星 左氧氟沙星左氧氟沙星 莫西沙星莫西沙星 莫西沙星莫西沙星 氟喹诺酮氟喹诺酮 突变选择窗口突变选择窗口 (MSW)(MSW) 服药后时间 MIC MPC MSW 血清或组织中药物浓度 敏感菌株被抑制敏感菌株被抑制 单一靶位突变菌株不被抑制单一靶位突变菌株不被抑制 耐药菌株选择性增殖耐药菌株选择性增殖 肺炎链球菌游离药物肺炎链球菌游离药物AUC/MICAUC/MIC比值比值 游离游离 AUC/MICAUC/MIC Adapted from Doern GV. Clin Infect Dis. 2001:33(suppl 3): S187-S192; Ball P. The quinolones: history and overview. In: Andriole VT, ed. The Quinolones. 3rd ed. San Diego, Calif: Academic Press; 2000:1-31. 左氧左氧 500 mg 500 mg qdqd 加替加替 400 mg 400 mg qdqd 莫西莫西 400 mg 400 mg qdqd 0 0 5050 100100 150150 200200 250250 300300 左氧左氧 750 mg 750 mg qdqd (25-42)(25-42) (55-88)(55-88) (80-133)(80-133) (148-240)(148-240) 临床有效 AUC/MIC = 35 预防耐药 AUC/MIC = 100 100 35 主要抗G+菌药物比较 万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸 抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-） 对其他稍差 葡稍差 耐药 少 少 已出现 单用，易产生 入CSF 少 少 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14 毒性 耳肾 相似、红 低、局部疼痛 低微 人综合症 TDM 必要时 必要时 不需 不需 给药途径 .IM. .PO.外用 磷霉素的客观评价 o对轻、中度多种需氧菌感染的疗效可靠否 o不良反应的发生率与严重性 o对常见致病菌的覆盖率 o能否解决一些难治性感染 o医药费用是否合情合理 特 点 o化学合成类药物 对耐药菌有效 与其他抗生素协同作用 组织分布好：蛋白结合率低，入CSF q谱广，对常见致病菌具良好作用 o毒性低 o肝肾功能不全者安全使用 o价廉 林可霉素克林霉素 口服吸收差较较好 在骨髓、关节节中的浓浓度高更高 抗革兰兰阳性菌+ 抗革兰兰阴性菌 抗厌厌氧菌+ 腹泻发发生率（）10154 呋呋喃妥因呋呋喃唑酮唑酮呋呋喃西林 抗菌特点 在酸性尿中抗菌作用 增强 除敏感的肠肠杆菌科细细 菌外，对对幽门门螺杆菌 、霍乱弧菌及毛滴虫、 贾贾芽鞭毛虫也有作用 创创面上的脓脓液不影 响抗菌效能 药动药动 学特点 口服后血药浓药浓 度低于 有效水平，但尿中浓浓 度高 口服吸收率仅仅5%，肠肠 内药药物浓浓度高 口服吸收率仅仅1% 不良反应应 葡萄糖-6-磷酸脱氢氢酶 缺乏者可引起溶血， 偶有头头痛、嗜睡、眼 球震颤颤等神经经系统统反 应应 偶见见溶血、黄疸全身用药药毒性明显显 ，只供局部应应用 主要适应证应证 下尿路感染、慢性尿 路感染临临睡前口服1 剂剂防复发发 霍乱、伤伤寒、幽门门螺 杆菌胃窦窦炎、滴虫病、 贾贾第鞭毛虫病 局部湿敷、滴药药或 膀胱冲洗伤伤口、创创 面、皮肤、粘膜敏 感菌感染 分 类类 药药物 半减期 （h） 蛋白结结合 率（） 尿乙酰酰化 率（） 血药浓药浓 度/脑脑 脊液浓浓度（ ） 血尿、 结结晶尿 短 效 磺胺异恶唑恶唑588590303050少见见 磺胺二甲嘧啶嘧啶1.548090603080少见见 中 效 磺胺嘧啶嘧啶17202515405080 较较多 见见 磺胺甲恶唑恶唑 (SMZ) 101265583050 较较多 见见 长长 效 磺胺甲氧嘧啶嘧啶3648859010 少见见 磺胺多辛1509560 3种咪唑类药物的比较 甲硝唑替硝唑奥硝唑 抗厌氧菌、原虫 抗需氧菌 口服吸收 口服峰浓度（ mg/L） 半衰期（h） 不良反应 好 40/2g 510 较多 好 4051/2g 911 较少、轻 好 30/1.5g 1214 较少、轻 甲硝唑唑替硝唑唑 抗厌厌氧菌、原虫作用+ 抗需氧菌 口服吸收好好 血药浓药浓 度较较高高 消除半减期（h）510911 不良反应应较较多较较少 真菌真菌累及部位累及部位首选首选 可选可选 念珠菌属 皮肤粘膜、消化道、呼吸 道、泌尿生殖道、心内膜 、脑膜、腹膜、关节、眼 等 两性B或加氟胞嘧啶常用制霉菌素，两性B脂 质体、吡咯类 伏立康唑、卡泊芬净 隐球菌属脑膜、肺、皮肤两性B或加氟胞嘧啶常用吡咯类 曲霉肺、脑膜、心内膜两性B两性B脂质体 伊曲康唑（肺） 伏立康唑 毛霉鼻、肺、肠、血两性B 组织胞浆菌肺、血两性B伊曲康唑等吡咯类 球孢子菌肺、脑膜、骨髓、 皮肤、口腔 两性B氟康唑、伊曲康唑 马尔尼菲青霉菌血两性B伊曲康唑 放线菌额面部、肺与胸膜 、消化道 青霉素红霉素、四环素、 林可类 奴卡菌肺、脑与脑膜SMZ+TMP米诺环素 芽生菌 肺、皮肤、骨髓、脑 膜、前列腺、副睾 伊曲康唑 两性B 氟康唑 表表3. 3. 深部真菌感染累及部位及选用药物深部真菌感染累及部位及选用药物 多烯类 两性B * *抗菌谱广抗菌谱广 念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎 芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉 * *用于严重感染用于严重感染, ,可加可加5FC5FC * *分布广、血药浓度不高，难入分布广、血药浓度不高，难入CSFCSF * *不良反应较突出不良反应较突出 。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性， 心毒性，神经系毒性心毒性，神经系毒性 * *剂量严格剂量严格 * *测验量测验量1-5mg1-5mg，每日或隔日加每日或隔日加5mg 5mg ，0.6-1mg/kg.d0.6-1mg/kg.d 1 1 2424月月 两性B脂质体 * *适用于两性适用于两性B B难以承受者，肾功能不全不宜选用难以承受者，肾功能不全不宜选用 两性霉素两性霉素B B者，两性者，两性B B疗效不佳者疗效不佳者 * *不良反应明显为少，剂量可增至不良反应明显为少，剂量可增至3-5mg/kg.d3-5mg/kg.d疗疗 效提高效提高 制剂制剂两性霉素两性霉素B B （AmBAmB） 胶质胶质分散体分散体 （ABCDABCD） 胶质复合体胶质复合体 （ABLCABLC） 脂质脂质体体 （L-L-AmBAmB） 用药时的反应显著较高相仿较低