术前抗胆碱药物与麻醉诱导插管.ppt

术前抗胆碱药物 与气道安全 抗胆碱药物-阿托品 l阿托品药理作用 为阻断M胆碱受体的抗胆碱药，能解除平滑 肌的痉挛(包括解除血管痉挛，改善微血管循 环)；抑制腺体分泌；解除迷走神经对心脏的 抑制，使心跳加快；散大瞳孔，使眼压升高 ；兴奋呼吸中枢。 抗胆碱药物-阿托品 l阿托品药代动力 本品易从胃肠道及其他粘膜吸收，也可从眼 或少量从皮肤吸收。口服1h后即达峰效应， t1/2为3.74.3h。血浆蛋白结合率为14 22，分布容积为1.7Lkg，可迅速分布于 全身组织，可透过血脑屏障，也能通过胎盘 。一次剂量的一半经肝代谢，其余半数以原 形经肾排出。在包括乳汁在内的各种分泌物 中都有微量出现。 抗胆碱药物-阿托品 在临床上的用途主要是： l感染中毒性休克： l治有机磷农药中毒： l缓解内脏绞痛： l麻醉前给药：可减少麻醉过程中呼吸道分泌 物，预防术后引起肺炎，并可消除吗啡对呼 吸的抑制。 抗胆碱药物-阿托品 注意事项 l常有口干、眩晕，严重时瞳孔散大、皮肤潮 红、心率加快、兴奋、烦躁、谵语、惊厥。 l青光眼及前列腺肥大病人禁用。 l一般情况下，口服极量，1次1mg，1日3mg ；皮下或静脉注射极量，1次2mg。用于有机 磷中毒及阿-斯综合征时，可根据病情决定用 量。 抗胆碱药物-东莨菪碱 药理作用 l本品为一种外周作用较强的抗胆碱药，阻断 M胆碱受体，本品的外周作用较阿托品强而 维持时间短，对呼吸中枢有兴奋作用，能抑 制腺体分泌，解除毛细血管痉挛，改善微循 环，扩张支气管，解除平滑肌痉挛；对大脑 皮质有镇静，安眠及呼吸中枢有兴奋作用。 抗胆碱药物-东莨菪碱 药物相互作用 l不能与抗抑郁、治疗精神病和帕金森氏病的药物合 用。 禁忌 l对本品有过敏史者忌用。 l青光眼者禁用。 l严重心脏病，器质性幽门狭窄或麻痹性肠梗阻者禁 用。 用法用量 l皮下或肌内注射，一次0.30.5mg，极量一次 0.5mg，一日1.5mg， 抗胆碱药物-盐酸戊乙奎醚 l药理作用： 系新型选择性胆碱药，能与M、N受体胆碱受体结合 ，抑制节后胆碱能神经支配的平滑肌与腺体生理功 能，对抗乙酰胆碱和其他拟胆碱药物的毒蕈碱样和 烟碱样作用，能通过血脑屏障，故同时具有较强、 较全面的中枢和外周抗胆碱作用。 对M受体具有明显选择性，即主要选择作用于M1、 M3受体，而对M 2 受体的作用较弱或不明显，不阻 断突触前膜对M 2 受体调控神经末梢释放Ach的功 能，稳定心率。 抗胆碱药物-盐酸戊乙奎醚 l药代动力学 健康成人肌肉注射1mg盐酸戊乙奎醚后，2分 钟可在血中检测出盐酸戊乙奎醚，约0.56小 时血药浓度达峰值，峰浓度约为13.20g/L， 消除半衰期约为10.35小时。动物实验表明本 品分布到全身各组织，以颌下腺、肺、脾、 肠较多。本品主要由尿和粪便排泄，24小时 总排泄为给药量的94.17%。 抗胆碱药物-盐酸戊乙奎醚 l适应症 本品为选择性抗胆碱药。 用于麻醉前给药以抑制唾液腺和气道腺体分 泌。 用于有机磷毒物（农药）中毒急救治疗和中 毒后期或胆碱酯酶（ChE）老化后维持阿托 品化。 抗胆碱药物-盐酸戊乙奎醚 l不良反应 治疗剂量时常常伴有口干、面红和皮肤干燥 等。如用量过大，可出现头晕、尿潴留、谵 妄和体温升高等。一般不须特殊处理，停药 后可自行缓解。 l禁忌症 青光眼患者禁用。 抗胆碱药物-盐酸戊乙奎醚 l注意事项 1、本品对心脏（M 2 受体）无明显作用，故对心率 无明显影响； 2、当用本品治疗有机磷毒物（农药）中毒时，不能 以心跳加快来判断是否“阿托品化“，而应以口干和 出汗消失或皮肤干燥等症状判断“阿托品化“； 3、因抑制呼吸道腺体分泌，故对于严重的呼吸道感 染伴痰少、粘稠者、慎用。 4、心跳不低于正常值时，一般不需伍用阿托品。 5、本品消除半衰期较长，每次用药间隔时间不宜过 短，剂量不宜过大。 抗胆碱药物-盐酸戊乙奎醚 l药物相互作用 与其他抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱和山莨 菪碱等）伍用时有协同作用，应酌情减量。 l药物过量 用药过量时，可出现眩晕、口干、视力模糊 、谵妄、尿潴留、体温升高、幻觉、定向障 碍和昏迷等；一般不须特殊处理，停药后可 自行缓解；必要时，对症治疗或给予镇静药 物。 术前用药的目的 l消除紧张，增强麻醉药效果，减少麻醉药 用量，对一些不良刺激有遗忘作用。 l提高痛阈。 l抑制呼吸道腺体分泌，防止误吸。 l消除迷走神经反射等不良反射，抑制因激 动或疼痛引起的交感神经兴奋，维持血液动 力学稳定。 l药物选择：镇静药、镇痛药和抗胆碱药。 l麻醉前30-60分钟。 术前抗胆碱药使用的争议 l麻醉前用药一直在麻醉教学与临床工作中作为一项 重要内容，但近年来在临床工作中应用却有逐步减 少的趋势，对阿托品是否作为麻醉前常规用药有争 议。 l阿托品用于麻醉前用药主要目的是使气道粘膜及唾 液腺分泌减少及加快心率，防止迷走神经的不良反 射。 l阿托品的作用原理是竞争性对抗乙酰胆碱对M受体 的兴奋。阿托品与M受体结合，不产生兴奋受体的 作用，还能阻断乙酰胆碱与M受体的结合。阿托品 对全身所有的M受体均有作用，从而产生一系列抗 胆碱作用。 术前抗胆碱药使用的争议 l阿托品作为椎管内神经阻滞麻醉前用药，是为了对 抗迷走神经对心脏的作用使心率加快，但小剂量阿 托品作用于窦房结或中枢M受体，增加迷走神经活 动使心率减慢。若增加剂量，由于阻断了外周M受 体和掩盖对中枢的作用而使心率增快。 l郑丽宏等报道，麻醉前用与不用阿托品在手术中口 腔及呼吸道分泌物的量未见差异。其认为：唾液分 泌完全是通过神经反射来调节，包括条件反射和非 条件反射，手术的病人分泌唾液为非条件反射，主 要是通过气管插管对口腔机械刺激引起的。过去使 用乙醚刺激呼吸道引起的分泌物过多，现代麻醉中 所使用的麻醉药，对呼吸道刺激极小。如果术中麻 醉维持足够的深度，术中呼吸道分泌物即不会增加 。 术前抗胆碱药使用的争议 l应用阿托品患者，最多症状是口渴，肌注后 至少45分钟以上才口干，持续约4小时。由 于阿托品只减少水分的分泌，而不减少粘液 分泌，只增加呼吸道分泌物的粘稠性，有使 咳痰排出及吸出困难的危险。 l阿托品作为麻醉前用药，其不良反应主要有 引起口干, 口渴及心动过速外，还能引起心律 不齐（61.7%-84.0%）、房室分离，在冠状 动脉疾病，心动过速可引起心肌缺血，对预 激综合征病人，可引起室上性心动过速发作 的危险。 术前抗胆碱药使用的争议 l阿托品可自由通过血脑屏障，一般剂量对中枢无显 著作用，大剂量可引起兴奋、烦躁不安、幻觉、定 向障碍、运动失调。有报道阿托品可引起记忆障碍 ，中枢神经海马是记忆功能得以实现的重要结构， M受体与记忆有关，阿托品阻滞了海马M受体，抑 制了海马神经元放电，海马功能发生障碍，引起记 忆障碍。 l阿托品作为麻醉前用药，其弊大于利。可不作为常 规应用。 l除非特殊手术或个别患者，如气管镜、食管镜和口 咽部手术、困难气管插管及清醒气管插管。麻醉前 应用阿托品以预防术前口咽部分泌物过多还是很有 效的。 气道高敏感反应 l气道有一些保护性反射，对外来异物刺激产 生收缩性反应，以抵抗异物入侵呼吸道内。 l高敏感反应气道是呼吸道对物理、化学和病 理刺激异常敏感，对正常不应该出现收缩反 应的刺激发生异常的反应。 气道高敏感反应 麻醉期间发生气道高敏感反应危险状态的原因： l内在原因为患者合并有哮喘、过敏性鼻炎、急性呼 吸道感染、慢性支气管炎、肺气肿和长期吸烟史等 。 l外部原因（诱发因素）主要有：药物因素如硫喷妥 钠可抑制交感神经，使支配喉头的迷走神经张力相 对亢进；琥珀胆碱、阿曲库铵、筒箭毒、吗啡等有 促进组胺释放的作用。 l机械因素如浅麻醉下在伴有缺氧和二氧化碳蓄积时 进行窥喉、气管插管、吸痰等；手术刺激副交感神 经分布比较丰富的部位如胆囊、膀胱和肛门等； l胃内容物返流误吸等。 气道高敏感反应 预防： l术前呼吸道有感染者应积极抗感染；有哮喘史者可 选用2受体兴奋药如间羟舒喘宁、氨茶碱等扩张支 气管；呼吸道分泌物多者应采用各种手段祛痰；长 期吸烟者术前至少戒烟34周； l麻醉前应用足量的抗胆碱药物。术中用药和麻醉用 药应尽量避免选用增加气道张力和引起组胺释放的 药物。 l避免浅全麻状态下进行窥喉、气管插管、口腔和气 道内吸引以及进行各种手术操作如牵扯胆囊、牵拉 膀胱和扩肛等。 盐酸戊乙奎醚注射液 对病人呼吸力学的影响 l组：既往无呼吸疾病病史。组：呼吸功能不 全患者,ASA:III-IV 级 l长托宁：解除气管(支气管)平滑肌痉挛，减少呼 吸道分泌物，改善通气，降低Ppeak, Pmean, 增加一秒率(VI.0)和肺胸顺应性。 l长托宁能够改善已有肺疾患（肺水肿、ARDS、 COPD、SAS、哮喘）病人的呼吸力学指标 中华结核和呼吸杂志2005年7月第28卷第7期 中国医科大学附一院麻醉科 陈为民 李跃文 术前应用长托宁 对老年患者呼吸功能的影响 l长托宁组(P组,n=40) l阿托品组(A组,n=40) l生理盐水组（N组，n40） l插管后给药，安静平卧观测30分钟 l主要指标：气道峰压(Ppleat)，平台压(Pplat)，胸肺 顺应性(Compl)，气道阻力(Raw)，压力-容积环(P-V 环)，流速-容积环（F-V环）；肺动脉压（PAP）， 肺毛细血管楔压（PCWP） 四川大学华西医院麻醉科 刘进 魏兴 川 术前应用长托宁 对老年患者呼吸功能的影响 结果 1、肺通气各项指标长托宁组和阿托品组较生理盐水组有 明显改善(p90%，有无颈粗短，下颌 短小，门齿前突，其他病理改变：颈部肿物，疤痕挛缩 ，气管移位等。 2、张口度 ：上下门齿间的距离，正常值3.55.6cm， 小于3cm气管插管有困难，小于1.5cm无法用常规喉镜 进行插管。 张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩 等。 3、甲颏距离 ：头部后伸时，甲状软骨切迹至下颌缘的 距离。 成人通常大于6.5cm插管无困难，66.5cm插管 可能有困难，小于6cm插管多不成功。 4、马兰帕蒂分级（Mallampati）： 约能预测50%插管 困难。级和级不存在插管困难。、级可能存在 插管困难。 5、寰枕关节伸展度 马兰帕蒂分级（Mallampati） l根据舌根部对 咽部结构的遮 盖程度，可将 口咽部结构分 为四级：级 ：可见腭垂、 腭弓和软腭； 级：可见腭 弓和软腭； 级：仅可见软 腭；级：软 腭亦被舌体完 全遮住，仅可 见硬腭。 l约能预测50% 插管困难。 级和级不存 在插管困难。 、级可能 存在插管困难 。 舌咽部结构的检查和评估 l舌是口咽腔的最大内容物，舌根部（后部） 与喉口临近，其与喉在靠近程度和相对大小 上的解剖学关系对直接喉镜显露和气管插管 操作均有重要的实际意义。当舌根部在口咽 腔容积中所占的比例不适当地增大时，可导 致直接喉镜显露和气管插管操作困难。 困难气道(airway difficult) l对预知的困难气道需保持呼吸道通畅。 l使用抗胆碱药，减少呼吸道分泌物，降低迷走神 经张力。 l使用特殊插管设备和其他通气方式。 Seeing Optical Stylet(SOS) 困难插管可视喉镜 预装了单腔气管导管的SOS 预装了双腔气管导管的SOS SOS喉镜是具有可塑 形的纤维光导镜。适 用于解决困难气道插 管: 开口度小开口受限 、声门高普通喉镜观 察不到、头颈受损、 颈部活动受限、额骨 破裂、暴牙或牙齿松 动、肥胖等患者，并 可广泛适用于常规患 者插管。 喉罩(LMA) l是由英国医生Brain于1981年根据解剖成人咽喉结构所研制的一种人工气道。1988年正式 投入生产，并应用于临床。1991年获FDA批准用于临床 。 l根据喉罩的发明先后时间和用途分为三类：第一代为普通喉罩（LMA）；第二代为插管喉 罩（LMA-Fastrach, Int