临床实践与医学论文写作.ppt

Company LOGO 临床实践与医学论文写作 武汉协和医院心内科 写作写作 科研科研 临床临床 研究生阶段学习三大技能 Contents 进科轮转前的准备 1 临床轮转中的注意事项 2 3 医学论文的写作技巧 进科轮转前的准备（一） 基本理论/基本知识/基本技能“三基” v 基础医学课程与临床结合 （生理学、药理学、病理学、解剖学等多学科应用于临床） v 问诊与病人沟通的能力与技巧(反复心悸的“年青人” 的吸毒史例子，“恶性心包积液”的放射史等病史采集) v 物诊视、触、叩、听 v 基本临床技能训练（心包穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺等操作） v 实验室检查和特殊检查结果判读 (心电图、心脏超声、X线胸片等 ） 进科轮转前的准备（二） 病例书写规范 临床用药规范 熟悉医院科室规章制度 1 2 3 熟悉相关卫生法规 4 临床轮转的注意事项 v临床基础 缺一不可 v勤学好问 加强交流 v抓住机遇 敢于尝试 v医患交往 医疗安全 v善于总结 勤于笔耕 v撰写论文 厚积薄发 (一)临床基础 缺一不可 以冠心病的诊治为例(多学科知识的应用) l 诊断学知识：实验室检查（心肌酶谱、MDM）， 特殊检查（ECG/UCG）等 l 生理学知识：心肌氧耗，冠脉循环，心电生理 等 l 药理学知识：钙拮抗剂，硝酸酯类，受体阻 滞剂、抗血小板、抗凝药物等作用特点及不良 反应 l 解剖学知识：冠脉造影及PCI治疗 LCX /LAD/RCA/中间支/对角支 （二）勤学好问 加强交流 交流是进步的阶梯！ 善于发现问题，解决问题！ 别人给予的总是有限的！ 自己是最好的老师！ v教授，主治医师 v进修医生 v研究生 v护士 v实习同学 （低钾血症补钾，抗生素应用的例子） （三）抓住机遇 敢于尝试 机会总是垂青有准备的人！ 胆愈大而心愈细,智愈圆而行愈方 ! 做好相应的理论知识准备，积极争取机会 进行有创临床技能操作如胸腔穿刺、心包穿刺 、电复律等要有上级医师在场 敢于尝试（有时候压力也是动力！） 独立值班、会诊、门诊（留有余地） （四）医患交往 医疗安全 v 病历要及时、规范书写，尤其是抢 救时要有专人记录 v 进行必要的签字，不要怕麻烦（主 动脉夹层、心包填塞的例子） v 及时请示上级或二线医生，不要自 作主张（异丙肾错误肌注的例子） v 不要盲从经验（高/低钾血症的例子 ） v 与患者保持距离，坚持原则（白血 病，安置起搏器PT+APTT患者的例子 ） v 保护同行（不要在患者面前评论同 行） 医疗纠纷/事故 “举证倒置 ” “有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。”特鲁多医生 （五）善于总结 勤于笔耕 临床思维的训练临床思维的训练医学的哲学思考医学的哲学思考 v开始是怎么想的入院诊断 v后来是怎么想的出院诊断 v中间发生了哪些变化 v变化的根据是什么 v从中找出规律性的东西来 诊病如破案 经验的积累与沉淀 注意追踪患者疾病发生先后与转归的全过程注意追踪患者疾病发生先后与转归的全过程 善于总结 勤于笔耕 临床资料的积累 u记录病案摘要：罕见病例、典型病例(如脑瘤类嗜 铬细胞瘤发作,膀胱壁嗜铬细胞瘤引发的排尿性晕厥等) u多参加专业讲座、学术会议、新进展介绍、读 书报告会、专业学会活动 u建立有价值的危重病例的索引，勤写“住院医 生日记” u记录专家大查房，全科大讨论，全院会诊，死 亡疑难病例讨论等有价值资料 u收集拍照典型病例的影像资料(心尖球囊样变综合 征左室造影的例子) 实例一 一例老年心血管患者突发意识障碍引发的思考 v 经过：女，67岁，因“发现血压升高16年，胸闷、气促 半月余，加重5天”收住我科。入院查体：T 36.5，P 80 bpm，BP 145/80mmHg，神志清，颈静脉无怒张，HR 80bpm，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音 ，双肺底可闻及细湿罗音，双下肢轻度凹陷性水肿。入 院诊断为：高血压病3级 极高危组；冠心病 缺血 性心肌病？心功能级；2型糖尿病 糖尿病肾病 肾 功能不全 氮质血症期；肺部感染。患者一直自服格 列本脲5mg tid，二甲双胍 2.5mg bid降糖，血糖控制 可。入院后给予抗感染，利尿，强心，降糖，改善心肌 缺血等治疗后，患者病情逐渐好转。入院第4天下午3点 左右，患者却突发心慌、胸闷、大汗，肢体震颤、冰凉 ，后逐渐出现躁狂、神志不清、胡言乱语。 实例一 v 当时我正好值白班，看过病人，我首先考虑到本专科疾 病的几种可能：高血压急症 脑血管意外？当时测血 压为160/100mmHg，病理征（），不是很支持。利 尿剂引起的血电介质紊乱？冠心病 急性冠脉综合征 ？于是，我下医嘱给予患者吸氧、心电监护，给予硝酸 甘油静滴，急查TnI、肾功能血电介质，并请神经内科 会诊。神经内科会诊后并未发现明显阳性体征，进一步 排除了脑血管意外的可能，建议继续观察病情变化。正 当为诊治一筹莫展的时候，我看到了长期医嘱单上的降 糖药。突然一个想法一闪而过：会不会是降糖药引起的 低血糖反应呢？我赶紧让护士急查了个血糖，果然，结 果为2.5mmol/L。于是，我迅速给予患者高糖静脉推注 加口服，并监测血糖，约15分钟后患者神志逐渐清醒， 情绪平静下来，症状也缓解了。其他结果回报：肾功能 BUN 12mmol/L，SCr 115mmol/L，Na+、K+等离子浓度也 在正常范围，TnI（）。追问患者家属，患者因不满 意血糖控制情况，当天午后加服了一次格列本脲。到此 ，终于确定了本次发病的“元凶”降糖药引起的低 血糖反应。 实例一 v心得体会：通过对这个病例的诊治过程的反思 ，我得到以下一些启发：老年心血管患者往 往合并有糖尿病、慢性肾功能不全、慢性肺部 疾病等多系统疾病，临床医生必须重视其合并 疾病的治疗、考虑要周全；当老年心血管患 者突发意识障碍或神志不清时，我们除了考虑 如高血压急症、脑出血，血电介质紊乱等本专 科常见原因以外，还应该考虑是否存在低血糖 反应、尿毒症脑病、肝性脑病等其他系统疾病 引起的可能；老年人患者在使用降糖药物时 ，尤其是磺脲类口服药时，一定要重视密切监 测血糖水平并加强患者的健康教育，避免低血 糖等不良反应的发生。 实例二 一例以晕厥后腹痛为首发症状伴TnI升高的肺栓塞 诊治体会 v 经过：患者女，63岁，因“晕厥后腹痛16小时”于今天 下午3点转至我院急诊室。患者于发病前一天晚11点无 明显诱因突发晕厥，约2分钟清醒后感上腹痛，呈持续 性，呕吐胃内容物2次，伴轻度呼吸困难。在当地医院 行腹部CT检查：提示胆囊炎可能，腹腔少量积液。一月 前曾在外院行左下肢静脉曲张外科治疗。急诊化验室资 料：血常规：WBC 11.68G/L，N 86.21%。血、尿淀 粉酶，肾功能电解质基本正常。急诊室初步诊断：腹痛 待查：胆囊炎？给与加替沙星积极抗感染治疗，疗效不 佳。于晚7点急查心肌酶谱：CK-MB：12.3ng/ml； cTnI 1.93 ng/ml；AST 69U/L；LDH 320U/L，考 虑可能存在心肌梗死而转入我科。查体：T 36.5，P 80bpm，BP 118/82mmHg，R 22bpm，神清，HR 80bpm， 律齐，无杂音。腹平，上腹部腹肌稍紧张，剑突下压痛 （+），无反跳痛，移动性浊音（-），双肺呼吸音清晰 、对称，未闻及干湿啰音。 实例二 v 查ECG提示：窦性心律；电轴左偏；TV1-V4 ， 、aVF倒置；TV3R-V5R双肢对称性倒置。初步诊断 考虑急性非ST段抬高型心肌梗死可能性大，肺栓塞不能 排除。结果次日查D-Dimer阳性。心脏彩超提示：主 、肺动脉增宽，右心增大；三尖瓣中重度关闭不全。 各心室壁未见局限性运动异常。多次复查心电图各导联 并无心肌梗死的动态变化。这时诊断就更倾向于肺栓塞 了。入院后第4天行肺灌注+双下肢深静脉ECT提示： “左下肢深静脉血栓形成”可能；双肺多个肺段血流 灌注明显减低。冠脉造影除外冠脉病变。最后明确诊断 ：1.左下肢深静脉血栓形成；2.急性肺栓塞。给与加替 沙星抗感染，低分子肝素钠4000IU皮下注射一天两次； 华法令 3mg/d 抗凝治疗五天后上述症状即完全消失。 实例二 v 心得体会：通过这例病人的诊治，我得到了以下一些启发：我 们必须培养独立思考、综合分析的良好临床思维；尽量避免首诊医 师的诊断对我们思维的干扰，更不能理所当然地存在先入为主的思 想。本例患者由于同时具有心、肺、腹部三个系统的表现而先后被 误诊为“急性胆囊炎”、“急性心肌梗死”，但最终明确为“急性 肺栓塞”。故当以上三者均有“元凶嫌疑”时，我们必须综合分析 并注意动态观察心电图和心肌酶学等病情演变，及时行相关检查排 查。临床工作必须注意将“一元论”和“多元论”完美结合，进 行辨证分析和思考。当临床上一种诊断（如“急性肺栓塞“）就可 以合理解释病例的所有症状表现（如“晕厥”、“腹痛”、“TnI 升高”）的时候，我们须倾向于只下一种诊断，这就是“一元论” 。如果“一元论”无法完美解释所有问题时，我们则需要在主要诊 断之外考虑是否合并其他疾病的可能，此即“多元论”。急性肺 栓塞是一种极其凶险的心血管急症，可发生于临床多学科，栓子的 大小引起血流动力学变化的不同，决定其临床表现复杂多变。因此 ，临床医生在注意其常见多发表现（如外科手术史后的呼吸困难等 ）的同时，也应该对其罕见发病形式（如晕厥、腹痛等）保持警惕 。尤其不能排除其诊断时，我们必须早期及时进行筛查，以改善预 后。 实例三 实例四 撰写论文 厚积薄发 要多尝试各种文体的写作！ 临床论文写作 （一）病例分析（回顾性、前瞻性） v 是对一组相同疾病的有关资料进行分析、讨论的论文, 它是临床论文中比重最大、较普遍的论文形式。如 PCI术后冠心病患者双联抗血小板药物治疗安全性随访 临床观察，15例淀粉样变心肌病的临床特点及诊断 思路等 （二）病例报告 v 是指对个别罕见、少见的病例，或常见病出现特殊表现 的病例，诊断治疗上有创新的病例，对发病机理、病因 等有独特见解的病例，虽难治而治愈的病例的个案报道 。慎用“首例报道”、“未见报道”。如以晕厥后腹 痛为首发症状伴肌钙蛋白I升高的肺栓塞一例 等 撰写论文 厚积薄发 （三）病例（病理）讨论 v是对疑难病例或病情复杂的病例的诊断、治疗 、发病机理进行讨论并将讨论纪录整理成文的 医学论文。 （四）临床经验体会 v着重谈经验体会，在严格意义上不能称为论文 。也是初学者或医家不可忽视的、较难写好的 一种临床医学文章。 （五）专题研究总结（大规模、多中心、双盲临 床试验或者药物观察研究） 撰写论文 厚积薄发 医学论文的写作： v文献综述（Review ） v研究论著（Original Articles） v社论（Editorials） v专家述评 v短篇摘译 v科普作品 v学术会议征文 撰写论文 厚积薄发 文献综述的四大作用： v全面了解本领域研究现状和发展趋势 v提高专业英语水平，能提高归纳、分析、 综合能力 v提高文献检索能力 v便于课题结题后写论文 注意：不要急于发表有新颖、创新好思路的综述 ！建议课题开始前写一篇相关综述！ 撰写论文 厚积薄发 期刊临床病例报道： v苏冠华，陈健，王朝晖. 以晕厥后腹痛为首发 症状伴肌钙蛋白I升高的肺栓塞一例. 中国医师 进修杂志. 2007，30（3）：77-78. 报纸发表：健康报、医师报、医学论坛报 v苏冠华.当不同检查不同结论时.健康报，第 7670期，2006-07-31（5）. v苏冠华.抢救病人不能犹豫.健康报，第7907期 ，2007-07-16（5）. 撰写论文 厚积薄发 书籍收录病例报道：勤记住院医生日记 v 苏冠华.亚临床甲状腺功能减退. 住院医师日记. 第1版 . 北京：人民卫生出版社，2007：87. v 苏冠华. 反复“心悸”的年青人. 住院医生日记2. 北 京：人民卫生出版社. 2008. v 苏冠华. 一例老年心血管患者突发意识障碍引发的思考 . 住院医生日记2. 北京：人民卫生出版社. 2008. v 苏冠华. 急性主动脉夹层不能忽视的“不定时炸弹 ”. 住院医生日记2. 北京：人民卫生出版社. 2008. v 苏冠华. 心、肺、腹“三国大战”：究竟是谁之过？ 住院医生日记2. 北京：人民卫生出版社. 2008. 撰写论文 勤于笔耕 科普作品：家庭医药、大众医学、求医问药 v 王朝晖，苏冠华. 血脂异常的用药选择. 家庭医药. 2007， (1):16-17. 医学人文: 苏冠华.浅析医患关系的物化及其对策.医学与社会.(待发表) 文献综述：有所保留！ v 苏冠华，王朝晖. fgl2凝血酶原酶的功能及临床意义的新认 识. 国际输血及血液学杂志. 2006，29（3）：233-235. v 苏冠华，王朝晖. 血小板膜GPb/a受体基因多态性与冠心 病. 心血管病学进展. 2006，27(suppl)：14-16. v 苏冠华，王朝晖. 阿司匹林抵抗与基因多态性.中国动脉硬化 杂志.（已录用） v 苏冠华，卢永昕. 组织工程-生物人工肌肉的应用研究进展. 国际生物医学工程杂志.（待发表） 撰写论文 勤于笔耕 研究论著 （尽量发表英文论文，使研究成果尽快得到国际同行认可 ） v 苏冠华，王朝晖，丁艳萍. 阿司匹林抵抗与血清血栓素B2的相关性研究. 中 国心血管杂志. 2006，11（6）：443-445. v 苏冠华，王朝晖，丁艳萍，刘晓倩. 血小板膜糖蛋白a 807C/T多态性与阿 司匹林抵抗的关系. 中国血液流变学杂志. 2007，17（1）：43-45. v SU Guan-hua，WANG Zhao-hui，DING Yang-ping，Liu Xiao-qian. Association of the Platelet Membrane Glycoprotein a C807T Gene Polymorphism With Aspirin Resistance. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. （已录用） v 苏冠华，王增珍. 小学高年级学生对吸烟的态度及相关因素研究. 中国健康 教育. 2004，20（1）：8-10. v 丁艳萍，王朝晖，苏冠华. 社区动脉粥样硬化高危人群中阿司匹林抵抗调查 . 中国误诊学杂志. 2006，6（15）：2880-2882. v 刘晓倩，王朝晖，苏冠华等.小鼠肺脏微血栓形成模型的建立及评估. 微循 环杂志. 2007，17（2）：5-7. v 熊信林，谢建，苏冠华，等. fgl2凝血酶原酶在大鼠冠脉微血栓模型中的表 达及意义.中国病理生理杂志.（修回） 撰写论文 勤于笔耕 短篇摘译（可尝试当兼职编辑，锻炼能力） v 苏冠华摘译. 药物洗脱支架再狭窄后重复支架植入：如 何选择支架类型？长城心脏快讯 . 2007，4（3）：12. v 苏冠华摘译. 代谢综合征与左心室舒张功能异常相关. 长城心脏快讯. 2007，4（3）：20. v 苏冠华摘译. 心衰患者静息和运动时肺动脉高压的决定 因素. 长城心脏快讯. 2007，4（3）：18. v 苏冠华摘译. 直接PCI治疗的急性前壁心梗患者微血管 损伤程度与血液学指标的关系. 长城心脏快讯 . 2007 ，4（3）：14. v 苏冠华摘译. ACUITY研究：ACS患者主要出血事件对30 天死亡率和临床预后的影响. 长城心脏快讯. 2007，4 （3）：22. v 苏冠华. SURVIVE试验：急性失代偿性心力衰竭患者使 用左西孟旦和多巴酚丁胺的疗效对比. 长城心脏快讯 . 2007，5. 撰写论文 勤于笔耕 会议征文（学术年会、国内外学术会议等，更快 的让同行了解你的研究成果；一般仅需摘要； 争取壁报展览！） v 苏冠华，王朝晖，丁艳萍，刘晓倩. 血小板膜糖蛋白 a 807C/T多态性与阿司匹林抵抗的关系. 第18届长城 国际心脏病学会议论文集. v SU Guan-hua，WANG Zhao-hui，DING Yang-ping，Liu Xiao-qian. Association of the Platelet Membrane Glycoprotein a C807T Gene Polymorphism With Aspirin Resistance. Clinic