风湿免疫系统的临床常用实验室诊断技术.pptVIP

风湿免疫系统的临床常用实验 室诊断技术 1 一般实验室检查 l血常规 n尿常规 n血沉 nC反应蛋白 n免疫球蛋白+补体 n抗O+类风湿因子 n尿酸 1.1.1 RA常见血常规变化 贫血：主要为慢性病贫血（约3/4） 白细胞减少：多见于服用环磷酰胺（CTX）、 硫唑嘌呤（AZP）、金制剂等药物后。 血小板的变化：RA患者血小板常增高，其程度 与患者关节炎症及血浆中存在某些急性相蛋 白有关。 Felty综合征：多发生于长期类风湿因子阳性、 有关节畸形的患者，其特点为脾肿大和中性 粒细胞减少。 1.1.2 SLE常见血常规变化 n贫血：包括慢性病贫血、缺铁性贫血、自身免疫性 溶血性贫血、骨髓增生低下性贫血、失血性贫血、 脾亢引起的贫血和肾性贫血等。 n白细胞变化：可有中性粒细胞减少或淋巴细胞减少 或二者均减少。原因：骨髓抑制、脾亢、药物作用 。 n血小板减少：尤其易见于抗心磷脂抗体阳性患者。 n血栓形成：约半数出现于抗狼疮凝集物阳性患者。 1.1.3 其它风湿病血常规变化 n抗磷脂抗体综合征：血小板减少； n干燥综合征：约21%可有轻度正常细胞性贫 血，少数可有白细胞减低及血小板减少。 n血管炎：反应急性期炎症时可出现贫血、白 细胞增多或血小板增多；97%变应性肉芽肿 性血管炎患者嗜酸性粒细胞增多，激素治疗 后可恢复。 1.2常见风湿病患者尿常规变化 nSLE患者可出现血尿、蛋白尿和管型尿 等 n干燥综合征患者可出现肾性糖尿、氨基 酸尿或蛋白尿，亦可因肾小管酸中毒出 现反常性碱性尿 n类风湿关节炎、硬皮病及小血管炎亦常 出现肾脏损害 1.3 血尿酸 有助于诊断痛风性关节炎 对已确诊的患者，追踪检查血 和尿尿酸水平则有助于判断 药物治疗效果。 2 风湿病专科检查 n临床免疫学检查 n骨与关节的影像学检查包括关节MRI、血管 MRI、关节CT检查、血管造影、骨扫描等； n遗传学检查：HLAB27 n病理检查：肾活检（免疫组织化学）、皮肤 狼疮带、唇腺活检、血管活检、淋巴结活检 等； n关节镜检查； n其他：骨密度、角膜荧光染色、泪膜破裂试 验、Schirmers试验、唾液流量、关节液检查 等。 2.1 临床免疫学检查 n包括抗核抗体谱、抗ds-DNA抗体、抗 ENA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗 血小板抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因 子、抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗线 粒体抗体、抗平滑肌抗体、补体、T淋 巴细胞亚群等； 2.1.1常见风湿病患者免疫球蛋 白及补体变化 nSS患者免疫球蛋白均可增高，主要为 IgG，其水平与病情活动相关； nSLE患者常出现补体降低，以C4为主， 其水平与病情活动性相关 2.1.2 RF的意义 n作为类风湿关节炎（RA）的筛选试验有一定的价 值，至少75的患者RF（）。 n美国风湿病学会（ACR）RA诊断标准：RF （） 是7条之一。 n对于RA而言并不具特异性。 n（）并不能除外RA，而（）也不能因此确诊 。 n其滴度可随病情变化而改变与疾病预后相关 其它类风湿因子阳性情况 n 正常人及部分60岁以上老年人，但滴度不高 n其它风湿病：SLE、干燥综合征及硬皮病等 n急性病毒感染、流感、肝炎、单核细胞增多症以及 免疫（疫苗）注射 n寄生虫感染、如疟疾及丝虫病等 n慢性炎性疾病：如结核病、麻风、雅司、梅毒及亚 急性细菌性心内膜炎等 n肿瘤，尤其在放疗与化疗后更明显 n其它高免疫球蛋白血症状态：如冷球蛋白血症、慢 性肺部或肝脏疾病、高丙种球蛋白血症性紫癜等。 n抗核抗体 n抗DNA抗体 n抗核糖体P抗体 n抗组蛋白抗体 n抗ENA抗体 n抗Sm抗体 n抗U1RNP抗体 n抗Ro/抗SSA抗体 n抗La/抗SSB抗体 n肌炎特异性抗体（MSA） n抗合成酶抗体 n抗SRP抗体 n抗Mi2抗体 n与系统性硬化相关的抗体 n抗拓扑异构酶1抗体 n抗着丝点抗体（动粒） n抗核仁抗原的抗体 n抗中性粒细胞胞质抗体 nC-ANCA nP-ANCA n抗磷脂抗体 n狼疮抗凝物 n抗心磷脂抗体 n2糖蛋白 n抗Ku抗体 n抗内皮细胞抗体 n抗角化上皮抗体 n抗核周因子抗体 n抗CCP抗体 2.1.3 RF分型 n分IgG、IgM和IgA三型 nIgG-RF常见于有类风湿结节、类风湿血管炎及高滴度IgM RF的 RA患者，在正常人以及非RA疾病患者难以检测出。 nIgM-RF明显升高者与RA病情活动及类风湿血管炎相关。 nIgA-RF可见于10%的RA患者，常见于高低度的IgM-RF患者， 其水平和RA关节炎严重程度、骨质破坏、粘膜外分泌腺症状强 相关。 抗 RA33 1989 年 Hassfeld 发现，诊断RA敏感性25%-40%，特异性 90%左右，有助于R早期诊断，与患者年龄、性别、病程、病 情活动及药物治疗均无关。 敏感性%特异性% RA23724.889.8 非RA256 早期RA128 28.989.8 抗环瓜酸肽抗体（抗CCP抗体） 2000年Schellekens人工合成环瓜氨酸肽用于检测RA （Arthritis Rheum, 2000; 43: 155） 诊断RA敏感性68%，特异性98%，可出现于RA早期，是诊断早期RA的 良好指标之一，阳性者出现侵袭性关节炎的概率远大于阴性者。 在青少年特发性关节炎（JIA）中的检出率（2%）明显低于成人RA ，且与病情活动、关节破坏无相关，对JIA诊断及病情评估无意 义。 敏感性% 特异性% RA29446.696.6 非RA267 ANCA: MP0&PR3 ANCA:抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody）,以中性粒细胞和单核 细胞胞浆成分为靶抗原，阳性荧光染色模型 可分为胞质型（cANCA）和核周型（pANCA ）。 pANCA的靶抗原主要为MPO（髓过氧化物酶， myeloperoxidase）；cANCA的靶抗原主要为 PR3（蛋白酶3，proteinase 3）。 MP0 n主要与MPA、NCGN、过敏性肉芽肿性血管炎 （Charg-Staus syndome, CSS）相关。 n尚可见于PAN、抗肾小球基底膜疾病、WG、 SLE、RA、DIL和Felty综合征等疾病。 n阳性与病情活动相关，可用于判断疗效、估 计复发和指导治疗。 n与RA的关节外损害及血管损害有相关性。 PR3 n与WG密切相关，诊断WG的特异性大于90%，加上 MPO则其特异性大于95%。 n抗体效价与病情活动一致，可用于判断疗效、指导 治疗。 n偶见于显微镜下多血管炎（microscopic polyangitis, MPA）、坏死性新月体肾小球肾炎（necrotizing and crescentic glomeralonephritis, NCGN）、结节性多 动脉炎（polyateritis nodosa, PAN）等其它原发性血 管炎中。 GBM nGBM抗体是抗基底膜抗体型肾小球肾炎特异性抗体。 n出现于Goodpasture综合征、急进型肾小球肾炎及免疫复合物 型肾小球肾炎患者，患者可伴有或不伴有肺出血。 n抗肾小管基底膜自身抗体也可见于药物诱导的间质性肾炎，但 它在发病中的作用不明。GBM抗体阳性的患者约50病变局限 于肾脏，另50有肾脏和肺部病变。仅有肺部病变的抗GBM抗 体阳性者非常少见。 n检测Goodpasture综合征患者血清中自身抗体对诊断和治疗均 非常重要。约15左右患者有GBM抗体，但绝大多数有ANCA 。 n抗体检测有助于判断预后，GBM抗体阳性者预后最差，其次是 PR3相关性韦格纳肉芽肿和MPO相关性显微镜下多血管炎。 抗核抗体 （Antinuclear Antibody, ANA） ANA n采用间接免疫荧光法（IIF）进行测定。 n已成为系统性红斑狼疮（SLE）的标准筛 选试验。 nACR提出了11条SLE的诊断标准，ANA（ ）为其中之一。 n95的SLE患者ANA（）。 ANA n试验中（）结果的出现率取决于以下因素： n分析系统 n区分血清（）与（）的选定的滴度值 n技术人员的水平 n与疾病的活动度并不相关。 n滴度本身并没有评价预后的意义。 nANA（）可出现在多种情况下。 ANA（）的原因 n风湿性疾病 nSLE n多发性肌炎 n干燥综合征 n硬皮病 n血管炎 nRA n正常的健康人 n女性男性，出现率 随年龄而增加 n风湿性疾病患者亲属 n孕妇 n药物诱导 n肝脏疾病 n肺部疾病 n慢性感染 n血液系统异常 n恶性肿瘤 SLE患者使用IIF法测定ANA 呈（）的一些解释 n技术方面 n临床方面 n未生成ANA。 n经皮质激素或免疫抑制剂治疗。 n终末期肾病。 n隐蔽的ANA：与循环中免疫复合物结合， 沉积于组织。 n由于大量蛋白尿而从肾脏丢失。 ANA的 荧光类型 ANA试验的结果中一般会报告其分型，这些分 型可能与某一特定的抗原反应活性相关。 分型 相关疾病 核仁型硬皮病 着丝点型CREST综合征 周边型SLE 斑点型/弥散 型 混合性结缔组织 病（ MCTD） 核仁型（nucleolar） 均质性 （ homogeneous ） 周边型（rim ，核膜型membranous） 斑点型（speckled） 抗dsDNA抗体 主要见于SLE，是目前公认的SLE高度特异性抗体，被 列为诊断标准之一；未治疗的SLE患者中，抗dsDNA 抗体的诊断特异性为90%，敏感性为70%； 70%的系统性红斑狼疮患者在其疾病的某些阶段都会 出现抗dsDNA抗体； 在具有抗dsDNA抗体的人中，有85会在约5年内发展 成SLE； 抗体效价与疾病活动度相关； 干燥综合征、药物性狼疮、混合性结缔组织病等其他 CTD患者也可出现抗dsDNA抗体阳性，但阳性率一 般低于10%，抗体效价也低；在自身免疫性肝炎（ AIH）中也可出现抗dsDNA抗体，常出现于ANA阳性 的I型AIH患者中，对疾病可能具有预后价值。 抗核小体抗体 Nucleosome：核小体，真核细胞染色质基本重复结构 的亚单位。 抗核小体抗体在SLE诊断中的敏感性为58%-71%，特 异性可达97%-99%；与SLE疾病活动性及狼疮肾炎 的发生明显相关。 抗核小体抗体多见于活动性狼疮特别是狼疮肾炎患者， 与抗dsDNA抗体、抗Sm抗体等SLE的其他特异性抗 体同时检测，可明显提高SLE临床诊断的敏感性和特 异性。 抗Sm抗体 以首例发现的病人名（Smith）命名。 对SLE的诊断具有较高特异性，是目前公 认的SLE的血清标志抗体，被列入SLE 诊断标准，在SLE中的阳性率为20%- 40%，对早期、不典型SLE或经治疗缓 解后的SLE回顾性诊断有重要意义，其 阴性不能排除SLE诊断。 P0 抗核糖体P0抗体主要见于SLE； 常在SLE活动期中存在； 阳性率在10%-40%左右，是诊断SLE的 特异性抗体。 抗核糖体抗体阳性的患者中枢神经系统病 变发生率较高 抗组蛋白抗体 （Anti-Histone Antibody，AHA） 又称组蛋白反应性抗核抗体（histone reaction antinuclear antibodies, HRANA），可出现于多种结缔组织病中，不具有 诊断特异性。 在药物性狼疮(Drug Induced Lupus, DIL)的患者中出现率 90%。 常见可诱发DIL的药物为：普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、异烟肼 、肼苯哒嗪、奎尼丁、替尼酸、青霉胺、氯丙嗪及雌激素等 。 其它阳性见于：SLE （30%-80%）、RA （15%-75%）、JRA （30%-75%）、PBC （40%-60%）、SSc （30）、Felty综 合征（80%）、pSS （10%）、MCTD （10%）等。 尚可出现于HIV感染、原发性肾小球肾炎、膜性肾病、自发性 肾病综合征及早老性痴呆等。 抗U1snRNP抗体 n混合性结缔组织病（MCTD）高低度阳性 。 n25%30的SLE患者存在该抗体，一般 与抗Sm抗体一同出现。 n也出现于干燥综合征、RA、硬皮病和多 发性肌炎的患者中。 抗SSA/Ro60抗体&抗SSA/Ro52抗体 抗SSA抗体，又称抗Ro抗体、抗干燥综合征抗原A抗体，其 靶抗原中最重要的是52kD和60kD两种蛋白。 主要见于原发性SS（40%-95%），也可见于SLE （20%- 60%）、RA （3%-10%）、SSc （24%）、PBC （20% ）及PM等，偶见于慢性活动性肝炎（CAH）。 抗SSA/Ro60抗体&抗SSA/Ro52抗体均可见于SS及SLE。 单独出现抗SSA/Ro52抗体更多见于SS中，而单独的抗 SSA/Ro60抗体更多见于SLE，尤其是SCLE（subacute cutaneous lupus erythematosus亚急性皮肤型红斑狼疮 ）. 抗SSB/La抗体 抗SSB抗体又称抗La抗体、抗干燥综合征抗原B抗体和抗Ha抗体。 对诊断SS具有高度特异性，是SS的血清特异性抗体，在pSS中的 阳性率为（65%-85%）。 常与抗SSA抗体同时出现，较抗SSA抗体更为特异。 仅出现于少数SLE患者（10%-15%）。 在其它自身免疫病中出现，常提示该患者同时存在即发现干燥综 合征。 抗SSA抗体和抗SSB抗体尚可作为SS的预后参考，常与血管炎、淋 巴结肿大、紫癜、高丙种球蛋白血症、严重的唾液腺功能障碍 、腮腺肿胀、高效价的类风湿因子、白细胞减少症、光过敏和 皮损等临床症状相关。 抗SCL-70抗体 又称抗拓扑异构酶1抗体，被视为硬皮病血清特异 性抗体。 n存在于25的系统性硬化症患者中，其中重型弥漫型 阳性率为75%、CREST综合征者为13%、PM/SSc重叠 综合征者为12%，局限型硬皮病患者此抗体一般为阴 性。 n主要见于患有弥漫型硬皮病以及存在系统性损害（特 别是心脏与肺）的患者。 n与现在患有癌症或将来发生癌症显著相关。 n是孤立性原发性高血压的“保护”因素。 抗着丝点抗体 （anticentromere antibodies，ACA） n存在于22-36%的系统性硬化症患者血清中，与雷诺征密切相关 。 n是CREST综合征的特异性抗体。 n也见于患有原发性雷诺征患者（25%）。 n弥漫型硬皮病中较为少见（仅8%），很少与抗Scl-70抗体同时存 在。 n偶见于SLE、RA、SS等其它CTD（5%）、关节痛和原发性甲状 腺炎伴雷诺征等患者中；尚见于原发性胆汁性肝硬化（PBC）患者 （10%-20%）。 CREST （Calcinosis，Raynauds phenomenon, Esophageal dysmotility, Sclerodactyly, Telangiectasia）综合征：钙质沉着、 雷诺现象、食道功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张。 Jo-1抗体 为最常见的抗合成酶抗体，是PM/DM特异性自身抗体 （特异性为95%），在PM/DM中阳性率为20%-30% ，且多数患者伴有间质性肺疾病（ILD）和多关节炎 或关节痛。 合并ILD的PM/DM患者中，抗Jo-1抗体的阳性率高达 60%。 抗体效价与疾病的活动性相关，与患者肌酸激酶水平及 肌炎活动的临床指标相关。 临床上常将临床表现为急性发热、对称性关节炎、“技 工手”（机械手）、雷诺征、肌炎并有肺间质病变且 抗Jo-1抗体阳性的患者，称为“抗Jo-1抗体综合征”， 亦称为“抗合成酶抗体综合征” 。 “抗磷脂综合征” n主要表现 n反复发作的动静脉血栓 n习惯性流产 nIgG抗心磷脂抗体和/或狼疮抗凝物阳性 n血小板减少 n其它表现 n网状青斑 n多发性脑梗死性痴呆 n舞蹈症 n溶血性贫血 n心内膜疾病 抗心磷脂抗体 （Anti-cardiophospholipid Antibody,aCL） n免疫学分型包括IgG、IgM和IgA三类。 n在众多的临床情况下发现该抗体，例如，患有 着“抗磷脂综合征”但无其它结缔组织疾病的患者 中。 n存在抗体的患者仅有一部分人会出现相关的临 床症状。 n具有高滴度的IgG-aCL且/或存在狼疮抗凝物的 人患病的危险性最大。 2糖蛋白1 （ 2GP1 ） n也被称为载脂蛋白H。 n是12因子活化、血小板活化、凝血酶原酶（ prothrombinase）活性的天然抑制物。 n最近已经确认，它是抗磷脂抗体（APA）与靶抗 原结合时所必需的一种血浆蛋白辅因子。 n它与APA相结合，并很可能影响了APA与磷脂的 相互作用，从而抑制了APA的抗凝作用，并导致 高凝状态。 n与脑卒中、血小板减少、APTT延长、深静脉血 栓和流产强相关。 自身免疫性肝病相关抗体5项 自身免疫性肝病主要包括3种与自身免疫密切相关的， 以肝、胆损伤为主的疾病：自身免疫性肝炎（AIH） 、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管 炎（PSC）。 抗线粒体抗体（AMA）中抗M-2、4、8、9，特别是抗 M-2对诊断PBC特异性较高； 抗平滑肌抗体（ASMA）、抗肝肾 微粒体抗体（LKM） 、抗肝细胞胞浆抗原1型抗体（抗LC1抗体）、抗肝 胰抗体