安全生产事故案例分析—注安.ppt

注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 安全生产事故案例分析 单位：国家安全生产监督管理总局研究中心 部门：安全规划与评价研究室 姓名：汪卫国 电话13911179890 邮箱： 1 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 一、基础知识 【主要内容 】 2 二、法律法规对瞒报事故的有关规定 三、以往考题分析 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 一、基础知识 3 1、案例分析与其他科目之间的关系 2、案例分析主要知识点 3、安全生产事故调查与分析 4、制定安全生产事故整改措施的基本原则 与程序 5、具体安全生产事故整改措施示例 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 4 1、案例分析与其他科目之间的关系 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 5 1.1 安全生产技术 与案例的关系 1）知识点一 提出安全对策措施？安全对策措施包括安全技术对策 措施和安全管理对策措施。其中，安全技术对策措施包括 防火防爆技术措施、电气安全技术措施、机械伤害安全技 术措施、起重作业安全技术措施、厂内运输安全技术措施 和煤矿安全技术措施等。 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 6 2）知识点二 写出作业单元/工序中主要危害？一方面涉及到 GB6441-86或GB/T13861-92，主要了解其主要类别；另 一方面，需要借助安全生产技术了解各行业，如危 险化学品生产、储存和运输，冶金行业、矿山企业等的 主要危害。 1.1 安全生产技术 与案例的关系 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 7 1.1 安全生产技术 与案例的关系 3）知识点三 了解提出安全技术措施的顺序？在案例分析考题中，经常 遇到写安全技术措施的问题。在答此类题目时，一方面，需要分析 事故发生的直接原因、间接原因（如果可能的话），根据事故发生 的原因提出安全技术措施；另一方面，在提出安全技术措施时应是 遵循一定的次序：先直接控制措施、再间接控制措施、又指示性安 全技术措施、最后考虑个体防护、安全检查、安全防护等措施。 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 8 1.2 安全管理知识 与案例的关系 1）知识点一 （1）应急预案的编制要点： 组建编制队伍 开展危险与应急能力分析 预案编制 预案评审与发布 预案的实施 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 9 （2）应急预案培训演练要点： 建议公司制定三年培训演练规划，制定每年培训演练 计划，分别载明每年培训演练目标和三年培训演练规划目标（ 其一，建立应急队伍体系；其二，建立合理有效应急保障体系；其三，不断完 善应急预案体系；其四，能够实现公司应急目标或指标）； 在每年培训演练计划里，需说明培训类别（应急桌面演练、应 急功能演练和应急综合演练）培训对象、培训机构/老师、培训手段 、培训流程、考核方式、培训指标、培训经费等； 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 10 在三年培训规划里，须具体载明每一类培训应达到的目标和次 数，如应急桌面演练侧重解决应急人员“知不知道”的问题，每年 须开展多少次应急桌面演练，三年总共须开展多少次应急桌面演练 ，最好对其效果做出评估，如每年的应急桌面演练能否支撑应急功 能演练等？此外，还须注意人员变动对培训规划的影响。 简单地说，桌面演练侧重解决“知不知道”问题；功能演练侧 重解决“会不会”问题；综合演习侧重解决“协调性和有效性”问 题； 应考虑到国家法律法规的变化，公司的组织机构及人员变化等 ，公司应急培训演练将是一项长期工作； 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 11 认真做好应急预案培训演练准备工作 第一，编制应急预案培训演练方案，关键是要做好培 训演练的需求工作，搞清楚我们所开展的这次演练究 竟要解决那些问题？（演练方案的结构及内容不是个大问题 ） 第二，根据培训演练方案，编制好培训演练脚本文件 。对公司高层管理人员，尽量将其“应急活动”直接纳 入脚本文件中； 对公司其他管理人员，要求其“应急活动”尽量按照 脚本文件要求执行。 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 12 明确应急各类人员职责 演练人员 控制人员 模拟人员 评价人员 观摩人员 根据模拟场景和紧急情况作出反应 执行具体应急任务 如抢救伤员或被困人员 保护财产或公众健康 获取或管理资源 与其他应急人员共同控制事态 尽可能按真实事件一样决策或响应 应熟悉应急响应体系和所承担的任务及行动 程序 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 13 控制人员是指根据演习情景，控制应急演习进 展的人员。 确保演习任务得到充分演习； 确保演习活动既具有一定的工作量，又富有一 定的挑战性； 确保演习的进度； 解答演习人员的疑问，解决演习过程中出现的 问题； 保障演习过程的安全。 演练人员 控制人员 模拟人员 评价人员 观摩人员 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 14 模拟事故的发生过程，如释放烟雾、模拟气 象条件、模拟泄漏等。 扮演、替代某些未能参加演习的部门。由于 各方面的原因，这些机构或部门并不参与此 次演习； 演练人员 控制人员 模拟人员 评价人员 观摩人员 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 15 演练人员 控制人员 模拟人员 评价人员 观摩人员 观察重点演习要素并收集资料 记录事件、时间、地点详细演习经过 观察行动人员的表现并记录 在不干扰参演人员工作的情况下，协助控制 人员确保演练按计划进行 根据观察，总结演习结果并出具演习报告 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 16 演练人员 控制人员 模拟人员 评价人员 观摩人员 有关部门 外部机构 旁观演练过程的观众 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 17 2） 知识点二： 关于建设项目、安全三同时与安全评价之间的关系 ？ 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 18 1.2 安全管理知识 与案例的关系 3） 知识点三： 关于事故致因理论？ 4） 知识点四： 有关职业健康安全管理体系的几个问题？如 建立方法与步骤、职业健康安全管理体系审核与 认证等。 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 19 1.3 安全法律法规知识 与案例的关系 1）知识点一： 安全生产法律、法规体系？如以应急救援为例来 说明。 2）知识点二： 关于责任划分？责任主体、三种责任（行政责任 、刑事责任和民事责任），相关的法律、法规有安 全生产法、行政处罚法、2003年1号令、302号 令、493号令刑法等。 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 20 3）知识点三： 安全生产法中的五项权利、劳动法中 劳动者七项权利等。 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 21 2、案例分析主要知识点 2.1 危险、有害因素辨识的基本知识 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 22 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 23 2.2 危险、有害因素控制的基本知识 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 24 2.3 应急预案 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 25 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 26 一、基本内容 二、应急救援方针与原则 三、应急救援工作策划 1.危险辨识与评价 2.应急资源评价 3.应急机构与职责 4.应急机制 5.法律法规要求 四、应急救援准备(程序) 1.应急救援设备(施) 、物资 2.应急救援人员培训 3.预案演习 4.公众教育 5.应急救援互助协议 五、应急救援响应（程序 ） 1.报警程序 2.警报和紧急公告 3.指挥与控制 4.通讯 5.人群疏散与安置 6.警戒与治安 7.医疗与卫生服务 8.现场监测(事态监测 ) 9.现场抢险与控制 * 10.应急人员安全 11.环境保护 12.信息发布管理 13.应急救援资源管理 六、现场恢复与事故调查( 程序) 七、应急救援预案维护和改 进（程序） 八、应急救援预案支持附件 应急救援预案应该具备的八大部分28个要素： 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 27 3、安全生产事故调查与分析 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 28 3.1 事故调查处理的原则 1）政府负责、分级实施的原则； 2）相互配合、提高效率的原则； 3）实事求是、尊重科学的原则； 4）“四不放过”原则。 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 29 3.2 事故调查权的规定 1）特大事故国务院或者国务院授权部门； 2）重大事故省级政府或其授权、委托部门； 3）较大事故市级政府或其授权、委托部门； 4）一般事故县级政府或其授权、委托部门； 未造成伤亡的可以委托事故单位调查。 另：提级调查上级认为必要时； 跨区调查属地调查，派人参加； 变更调查伤亡人数变化时 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 30 3.3 事故调查组的组成 1）调查组组长有关政府指定； 2）调查组常委政府、安全监管部门 、主管部门、监察机关、公安机关、工会 。 3）邀请单位人民检察院参加； 4）聘请人员专家 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 31 3.4 事故调查组成员的组成与要求 1）具备调查所需要的知识和专长； 2）与所调查的事故没有直接利害关系。指： 与事故单位没有直接利害关系 与事故单位有关人员没有直接利害关系 与事故单位设备等没有直接利害关系 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 32 3.5 事故调查组的权利和义务 1）事故调查权全面了解事故情况； 2）资料获得权要求提供有关文件、资料； 3）随时询问权询问负责人和有关人员； 4）移交义务； 5）诚信公正、恪尽职守； 6）遵守纪律、保守秘密 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 33 3.6 事故调查组组长的职责 1）主持事故调查组工作； 2）确定事故调查组的分工； 3）协调事故调查中的重大问题； 4）对事故调查中的分歧意见作出决策 ； 5）决定发布事故消息； 6）完成事故调查工作； 7）按期提交事故调查报告。 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 34 3.7 事故调查组的职责 1）查明事故经过、原因； 2）查明伤亡人数、直接经济损失； 3）认定事故性质和事故责任； 4）提出对责任者的处理建议； 5）总结事故教训，提出防范和整改措施； 6）提交事故调查报告。 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 35 3.8 事故调查的时限 1）事故发生之日起60日； 2）特殊情况经政府批准可以延长，期限60日 ； 3）报送事故报告日为调查结束日。 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 36 3.9 事故调查报告的内容 1）事故单位概况； 2）事故经过和救援情况； 3）事故的伤亡人数和直接经济损失； 4）事故原因和性质； 5）事故责任认定和责任者处理建议； 6）防范和整改措施。 另：一是要附具有关证据； 二是事故调查组成员要签名 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 37 3.10 事故调查取证 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 38 3.11 事故调查分析 1）事故分析时应注意的三个问题 直接责任者 领导责任者 自然事故 技术事故 责任事故 区分事故的性质 确定事故的责任者事故责任分析的步骤 注意 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 39 2）事故调查的程序 1）查明 事故发生的经过、原因、人员伤亡情况 及直接经济损失 2）认定 事故的性质和事故责任 3）提出 对事故责任者的处理建议 4）总结 事故教训，提出防范和整改措施 5）提交 事故调查报告（60天内提交，延长不得 超过60天） 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 40 3）事故责任分析的步骤 一是追究最初造成不安全状态的责任。 二是追究属于明显违反技术规定的责任，不追究 属于未知领域的责任。 三是根据事故后果和责任者应负的责任以及认识 态度 （抢救和防治事故扩大的态度、对调查事 故的态度和表现）提出处理意见。 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 41 4）事故责任分析 对事故原因分析 企业职工伤亡事故调查分析规则GB6442-86 直接原因 机械、物质或 环境的不安全 状态、人的不 安全行为 间接原因 设备状况、人 员培训、管理 制度等不合理 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 42 谁来承担责任 A、直接责任者： 指其行为与事故的发生有直接关系的人员。 B、主要责任者： 指对事故的发生起主要作用的人员。主要在违章指挥 或违章作业、冒险作业造成事故的；违反安全生产责任 制和操作规程，造成伤亡事故的；违反劳动纪律、擅自 开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置 和设备，造成事故的情况下。 C、领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员。 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 43 构成领导责任的情形 p由于安全生产规章、责任制度和操作规程不健全， 职工无章可循，造成伤亡事故的。 p未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工 未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的。 p机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有 缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的。 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 44 p作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的。 p基本建设工程和技术改造项目中，尘毒治理和安全设 施不与主体工程同时设计、审批、同时施工、同时验收 、投产使用，造成伤亡事故的。 注意：对领导责任，根据领导与事故的关系紧密程度， 分主要领导责任和重要领导责任。 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 45 3.12 事故调查之后的处理 1）批复 重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民 政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复； 特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时 间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。 2）处罚责任人 有关机关单位负有事故责任人员所在单位对该人员进行 处理。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事 责任。 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 46 3）单位整改并受监督 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职 责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改 措施的情况进行监督检查。 4）公布 由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门 、机构向社会公布处理情况，依法应当保密的除外 。 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 47 3.13 事故发生之后的责任问题 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 48 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 49 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 50 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 51 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 52 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 53 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 54 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 55 3.14 安全生产事故经济损失 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 56 3.15 安全生产事故防范措施分析 1）工程技术对策 对工厂规划、设备设计、工艺操 作、机器维修 等方面，采用安全技术和卫生技术的手，实现生产 的本质安全化。 工程技术对策比如： 通过通风净化措施消除粉尘、废气等有害气体 对人体的危害； 采用自动闭锁、遥控、绝缘、紧急报警等方法 防止机电伤害事故 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 57 2）教育对策 教育对策就是通过社会教育、学校教育、工厂教育 等不同途径，对社会每一个公民、每一个劳动者传授和 训练安全方面应有的态度、知识和操作技能。其中最重 要的是企业的安全教育。 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 58 比如：三级安全教育 变换工种（场所）安全教育 复工安全教育 特种作业人员安全教育 复训教育 四新教育 班组长安全教育 中层以上干部安全教育 全员安全教育 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 59 3）管理对策 包括国家或政府部门进行的宏观安全监察管理和企业内 进行各种（微观）安全管理。 宏观安全监察管理，是国家职能部门综合管理职业安全 健康工作的体现，是保证国家安全生产法规得以正确执行的 基本手段。 宏观安全监察管理，工作的主要内容： 指定国家安全生产法规及政策； 从工程技术和组织管理角度对经济部门的生产安全进行 监督。 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 60 4、制定安全生产事故整改措施的基本原则与程序 4.1 安全技术措施等级顺序 本质安全 加强防护 安全警示标志 完善安全操作规程、安全教育、培训和防护用品 4.2 安全技术措施具体做法 消除预防减弱隔离连锁警告 4.3 针对性、可操作性和最优经济 4.4 符合法规、标准等要求 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 61 5、具体安全生产事故整改措施示例 5.1 防火防爆安全技术措施 5.2 电气安全技术措施 5.3 机械伤害防护措施 5.4 起重作业安全技术措施 5.5 厂内运输等安全技术措施。 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 62 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 63 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 64 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 65 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 66 二、法律法规对瞒报事故的有关规定 1、中华人民共和国刑法修正案（六） 2、关于办理危害矿山安全生产安全刑事案件具体应用法律若 干问题的解释 3、安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 4、中华人民共和国安全生产法 5、国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定 6、煤矿安全监察条例 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 67 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 68 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 69 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 70 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 71 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 72 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 73 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 74 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 75 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 76 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 77 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 78 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 79 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 80 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 81 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 82 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 83 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 84 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 85 三、以往考题分析 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 86 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 87 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 88 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 89 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 90 参考答案 注册安全工程师培训讲义安全生产事故案例分析 国家安全生产监督管理总局研究中心 91 注册安全工程师培训讲