经典医学讲座：腹部检查要点.ppt

L/O/G/O 第六节 腹部检查 南阳医专诊断教研室 第一节腹部的体表标志及分区 体表标志 肋弓下缘 剑突 腹上角 脐 髂前上棘 腹直肌外缘 腹中线 腹股沟韧带 耻骨联合 肋脊角 腹部分区 四区分法 九区分法 四区分法 通过脐部 与一垂直线 划一水平线 两线相交 右上腹部 肝 胆囊 幽门 十二指肠 胰头右肾 右肾上腺 结肠肝曲 右下腹部 盲肠 阑尾 升结肠 右输尿管 女性右侧 输卵管 男性右输精管 左上腹部左上腹部 肝左叶肝左叶 脾脾 胃胃 胰体胰体 胰尾胰尾 结肠脾曲结肠脾曲 左肾左肾 左肾上腺左肾上腺 左下腹部左下腹部 乙状结肠乙状结肠 部分降结肠部分降结肠 女左输尿管女左输尿管 九区分法 由两条水平线 和两条垂直线 将腹部分为井 字形的九区 方法 l腹部视诊时，被检查者应采取仰卧位，暴 露全腹。光线易充足柔和，医生站立于患 者右侧，按一定顺序自上而下全面观察。 有时为了查出细小隆起或蠕动波，诊视者 的眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方 向观察 第二节 视诊 视诊内容 l腹部外形 l呼吸运动 l腹壁皮肤 l腹壁静脉 l胃肠型和蠕动波 l疝 腹部外形 正常人腹型: l 腹部平坦 健康正力型 l 腹部饱满肥胖、小儿、餐后 l 腹部低平消瘦者 异常腹型: 腹部膨隆腹部膨隆 生理情况生理情况肥胖、妊娠肥胖、妊娠 病理情况病理情况腹水、腹内积气、巨大肿瘤腹水、腹内积气、巨大肿瘤 腹部凹陷腹部凹陷 全腹凹陷：见于消瘦和脱水者，全腹凹陷：见于消瘦和脱水者，舟状腹舟状腹见于见于 恶病质恶病质 脏器肿大、腹内肿瘤、 炎性包块、胃肠 胀气、腹壁肿物、疝 局部膨隆局部膨隆 呼吸运动 l腹式呼吸男性及儿童 l胸式呼吸成年女性 l腹式呼吸减弱：腹膜炎症、腹水、急 性腹痛、腹腔内巨大肿物、妊娠等 l腹式呼吸消失：见于胃肠穿孔所致急 性腹膜炎、膈肌麻痹 l腹式呼吸增强：癔症性呼吸或胸腔积液 腹壁静脉 l腹壁静脉显露：较瘦或皮肤白皙的人、 老年人、腹压增加 l腹壁静脉曲张：见于肝硬化门静 脉高压、上下腔静脉回流受阻 血流方向和判定方法 l门静脉高压：以脐为中心向四周伸展 水母头上腔静脉回流受阻：向下 l下腔静脉回流受阻：向上 l腹壁静脉血流方向检查方法指压法 胃肠型蠕动波 l胃肠道梗阻胃型肠型该处蠕动蠕 动波（正蠕动波、逆蠕动波） l小肠梗阻蠕动波在脐部 l远端结肠梗阻蠕动波在周边 l肠麻痹蠕动波消失 腹壁其他情况 皮疹： 充血性或出血性：发疹性高热疾病、传染病 、药物过敏 紫癜、荨麻疹：过敏 一侧腹部或腰部疱疹：带状疱疹 色素：色素： l l 散在点状深褐色色素沉着：血色病散在点状深褐色色素沉着：血色病 l l 皮肤皱褶处褐色色素沉着：肾上腺皮质皮肤皱褶处褐色色素沉着：肾上腺皮质 功能减退功能减退 l l Grey-TurnerGrey-Turner征征：急性坏死性胰腺炎：急性坏死性胰腺炎 l l CullenCullen征征：急性坏死性胰腺炎：急性坏死性胰腺炎和宫外孕 破裂 l腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着： 多发性神经纤维瘤 l妊娠妇女 l腹纹：白纹肥胖； 紫纹皮质醇 增多症；妊娠纹 l瘢痕：外伤、手术 l疝：腹内疝 腹外疝 脐疝 白线疝 切口疝 股疝 腹股沟疝 l脐部：分泌物 腹部触诊的基本要求 l患者体位 l医生站在患者右侧 l顺序：一般自左下腹开始逆时针方向检 查，健康部位患处 l注意事项:手要温暖 指甲剪短 分散患者注意力 第三节 触诊 浅部触诊 自左下腹 开始按逆 时针方向 检查 浅 部 触 诊 法 深 部 触 诊 法 深 部 触 诊 法 腹壁紧张度 l腹壁柔软 l肌卫增强 l腹壁紧张度增强 l腹壁紧张度减低 要根据患者年龄、职业、性别、生育史 生活史等情况综合判断腹壁紧张度 腹壁紧张度增强 全腹壁紧张： l腹腔内容物增加：肠胀气、气腹、大量腹 水 l板状腹：急性弥漫性腹膜炎 l揉面感：结核性炎症、癌性腹膜炎 局部腹壁紧张： l局部脏器炎症所致脏器部位 腹壁紧张度减低 全腹紧张度减低： l 慢性消耗性疾病 l 大量放腹水 l 经产妇 老年体弱 脱水 l 脊髓损伤 重症肌无力 局部紧张度减低: l 局部腹肌瘫痪 l 腹壁疝 压痛 反跳痛 l胆囊压痛点 lMebumey点 l反跳痛：腹膜壁层受炎症累及 l腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛 肝脏触诊 了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表 面、边缘及波动等。触诊时被检查者仰 卧位，两膝关节屈曲，腹壁放松，做深 呼吸运动，以使肝脏上下移动，检查者 站立于患者右侧用单手或双手触诊 脏 器 触 诊 肝脏触诊方法 l单手触诊 l双手触诊法 l钩指触诊法 单手触诊法 单手触诊法 双手触诊法 双手触诊法 钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时，检 查者面向被检查者足部，将右手掌搭在 其右前胸下部，右手第25指弯成钩状 ，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随 吸气而进一步屈曲指关节 触诊肝脏时注意描述下列内容 大小： 肋弓下1cm，剑突下3cm， 质地：分三级 质软如触口唇（急性肝炎） 质韧如触鼻尖（慢性肝炎） 质硬如触前额（肝硬化、肝癌） 表面和边缘： 正常表面和边缘 异常表面和边缘 压痛： 正常肝脏无压痛 弥漫性压痛：肝炎、肝淤血 局限性压痛：肝脓肿 搏动： 传导性搏动：肝脏传导下方腹主动脉搏动 扩张性搏动：三尖瓣关闭不全 肝区摩擦音：肝周围炎 肝震颤：肝包虫病 肝颈静脉回流征 脾脏触诊 l仰卧位双手触诊法 l右侧卧位双手触诊法 仰卧位双 手触诊法 右侧卧位双 手触诊法 脾肿大测量方法： 第线 （甲乙线） 第线 （甲丙线） 第线 （丁戊线） 脾肿大分度 l深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿 大 l超过2cm至脐水平线以上为中度肿大 l超过脐水平线或正中线为高度肿大，即巨 脾 在左肋缘下还可能触到其他包块，需 与脾脏鉴别： l增大的左肾 l肿大的肝左叶 l胰腺尾部囊肿 l结肠脾曲肿物 胆囊触诊 l正常不能触及 l肿大时可在右肋下、腹直肌外缘处触及 l急性胆囊炎:囊性、压痛 l壶腹周围癌:囊性、无压痛 l胆囊结石和胆囊癌:实性感 Murphy急性胆囊炎 Courvoisier胰头癌压迫胆总管 肾脏触诊 双手触诊法触诊右肾 肾脏触诊 双手触诊法触诊左肾 肋脊点压痛点 背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点 肋腰点压痛点 第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点 膀胱触诊 胰腺触诊 除肝、脾、胆囊、肾、膀胱、胰腺脏器 外，腹部还可能触及一些包块，包括肿 大或异位的脏器，炎症性包块，囊肿， 肿大淋巴结，恶性肿瘤，胃内结石，肠 内粪块等，应注意鉴别 腹部包块触诊 （一）正常腹部可触到的包块 1.腹直肌及腱划 2.腰椎锥体及骶骨岬 3.乙状结肠粪块 4.横结肠 5.盲肠 （二）异常包块 1.位置 2.大小 3.形态 4.质地 5.压痛 6.波动 7.移动度 五、液波震颤 液波震颤（或称波动感）检查时患者 平卧，医师一手掌面贴于患者一侧腹 壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩 击对侧腹壁，如有大量液体存在，则 贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的 感觉，即波动感 腹部叩诊在于叩知某些脏器的大小和叩 痛，腹腔内有无积气、积液和包块等 直接叩诊法和间接叩诊法均可用于腹部 ，但一般多采用间接叩诊法 第四节 腹部叩诊 一、腹部叩诊音 正常情况下，腹部叩诊大部分区域均 为鼓音，只有肝、脾所在部位， 增大 的膀胱和子宫占据的部位及两侧腹部 近腰肌处叩诊为浊音 二、肝及胆囊叩诊 用叩诊法定肝上界时，沿右锁骨中线 、右腋中线和右肩胛线，由肺部向下 叩向腹部。当由清音转为浊音时，即 为肝上界。又称肝相对浊音界，再向 下叩12肋间，则浊音变为实音，称 肝绝对浊音界。（肺下界） 肝下界叩诊 正常肝脏叩诊大小 右锁骨中线上上界在第5肋间，下界位 于右季肋下缘。二者之间的距离为肝 上下径，约911cm；在右腋中线上肝 上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨 水平；在右肩胛线上其上界为第10肋 间 肝浊音界扩大 肝癌、肝脓肿、 肝炎、肝淤血、多囊肝等 肝浊音界缩小 急性肝坏死、 肝硬化和胃肠胀气等 肝浊音界消失 代之鼓音胃 肠穿孔等 肝区叩击痛 肝炎、肝脓肿 胆囊叩击痛 胆囊炎 三、腹水的叩诊 腹腔内有较多的液体存留时，因重力 关系，液体多潴积于腹腔内的低处， 在此扣诊呈浊音 移动性浊音是发现腹腔有无积液的重 要检查方法。当腹腔内游离腹水在 1000ml以上时，即可查出移动性浊音 。 易误诊为腹水原因鉴别： 1.肠梗阻及特点 2.巨大卵巢囊肿 鉴别要点（1）卵巢囊肿所致浊音区 仰卧时在腹中部，鼓音区在腹部两侧 。（2）卵巢囊肿浊音区不呈移动性； （3）尺压试验（ruler pressing test）可予鉴别 腹部听诊时，应将听诊器体件置于腹 壁上，全面地听诊各区，如上腹部、 脐部、右下腹部及肝、脾各区。听诊 内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩 擦音和搔弹音等 第五节 听 诊 一、肠鸣音 正 常肠鸣音每分钟45次。 肠鸣音活跃 肠鸣音达每分钟 10次以上如急性胃肠炎等 肠鸣音亢进 肠鸣音响亮、亢 进，见于机械性肠梗阻 肠鸣音减弱 肠