《内经》论消渴》PPT课件.ppt

内经内经论消渴论消渴 王 庆 其 上海中医药大学 导 言 现代糖尿病已经成为重大公共卫生问题， 根据2008年统计，中国人群糖尿病患病率已 达9.7，糖尿病前期患病率为15.5 ，而 1994年中国人的患病率仅是2.5 ，短短十 几年发病率大大增加，成为危害国人的主 要疾病之一。 一、消渴的概念及分类 l “消渴”之名，始见于素问奇病论 。 l内经有“消”、“消渴”、“风消” 、“食亦”、“消瘅”、“脾瘅”、“鬲 消”、“肺消”、“消中”、“肾消”等 病名记载。 消 消谷 善饥 消肌肉 消瘦 消津液消渴 （多饮口干） l消 素问阴阳别论:“二阳结,谓之消。” 类经：“阳邪留结肠胃，则消渴善饥，其病 曰消。” 二阳，即阳明大肠及胃脉，病邪侵袭胃肠及至心 脾，血不得行，谷不得化，则表现为经闭、纳呆 等津液亏耗之证。 l风消 素问阴阳别论:“二阳之病发心脾，有不得 隐曲，女子不月；其传为风消。” 风消，指阴精耗损，虚热生风，消烁肌肉以至形 体枯瘦之病。 l热中 素问脉要精微论:“阴不足，阳有余，为热中也。 ” 灵枢五邪：“邪在脾胃，阳气有余，阴气不足， 则热中善饥。” 灵枢大惑论：“精气并于脾，热气留于胃，胃热 则消谷，谷消故善饥。” 由于胃中阳热过盛，受纳腐熟过亢，故消谷善饥，此 即类似后世所谓之中消。 食亦 素问气厥论:“大肠移热于胃，善食而瘦人，谓之 食亦。胃移热于胆，亦曰食亦。” 灵枢师传“胃中热则消谷，令人悬心善饥。” 食亦，即消谷善饥，而身体消瘦无力，是大肠移热于 胃，胃移热于胆所致，类似中消证。 l肺消、膈消 素问气厥论:“心移寒于肺，肺消”、 “心移热于肺，传为鬲消。” 素问气厥论：“肺消者，饮一溲二。 ” 肺消寒邪传于肺，见多饮、多尿症状；鬲 消由心热传肺，膈中有热。肺消、鬲消均 属上消。 l脾瘅、消中 素问奇病论:“有病口甘者，病名为何？ 岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。” 素问脉要精微论:“瘅成为消中。” 王冰注：“消中之症善食而瘦”。 新校正：“当云善食而溲数。” 内经中的“脾瘅”和“消中”为同一类，即 后世所称“脾消”、“中消”。是由于脾经燥热 ，饮食入胃，如汤沃雪，随小便而出。 l消瘅 灵枢五变:“五藏皆柔弱者，善病消瘅。薄 皮肤，而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则多 怒，怒则气上逆。胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌， 血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。” 凡体弱性刚之人，多怒气逆，积而为热，乃至热盛伤 津，消灼肌肉，便为消瘅。 灵枢邪气藏府病形：“肾脉微小为消瘅。 ” 此消瘅以肾之阴阳受损为主, 症见以小便频数, 饮一溲 一等，即为下消之证。 二、消渴的临床特征 l多食：素问气厥论：“大肠移热于胃，善食而 瘦人”；灵枢师传:“夫中热消瘅，胃中热则消 谷，令人悬心善饥。” l 口渴：内经中多次提到口渴症状，胃中燥热， 消灼津液，无以上呈，火热之邪耗伤肾水，故见口渴 。 l多尿：素问气厥论:“心移寒于肺，肺消，肺消 者饮一溲二，死不治。” 心寒传与肺，治节失职，水不化津，直趋于下；或 下元虚惫，肾失固摄，约束无制，水谷精微下注，临 床可见多尿，小便混浊如脂膏。 l口甘：素问奇病论：“病有口甘者，病名为 何？名曰脾瘅”。 五谷入口，贮藏于胃，再由脾脏运化输送到各 个器官。如过食肥甘厚味，则酿生湿热，湿热困 脾，运化失司，湿浊泛溢于口，令人口生甜味。 l消瘦：素问皮部论云：“热多则筋弛骨消， 肉烁（月困）破，毛直而败。” 若热邪亢盛，留滞于筋骨之间，会出现筋痿 骨消，肌肉败坏，皮毛焦枯。阳明热盛，耗伤津 血，无以充养肌肤，故表现为形体消瘦。 糖尿病的先兆症状 v 口甘 v 夜间口干饮冷 v 食欲好，近期消瘦 v 皮肤瘙痒 v 阳痿，月经失调 v 白内障 v 指、趾麻木 v 反复痈疽疖肿 三、消渴的病因病机 （一）素食甘美多肥 素问奇病论 ：“此肥美之所发也，此人 必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令 人中满，故其气上溢，转为消渴。” 素问通评虚实论：“凡治消瘅仆击 肥贵人，则高梁之疾也。” （二）五脏柔弱 灵枢五变指出:“五藏皆柔弱者，善病消瘅。” 灵枢邪气藏府病形：“肝脉小甚为多饮，微小 为消瘅”、“肺脉微小为消瘅”、“脾脉微小为 消瘅”、“肾脉微小为消瘅”、“心脉微小为消 瘅，滑甚为善渴”。 l张志聪说:“盖五脏主藏精者也，五脏皆柔弱，则津液竭而 善病消瘅矣”。 l 现代医学关于糖尿病病因未完全阐明，但无论是IDDM或 NIDDM都是在某些遗传易感性基因因子的基础上，由于 饮食、营养、病毒感染、心理因素作用下而发病的。 现代医学认为，糖尿病有两个不足引起： 1、胰岛素分泌不足 2、胰岛素作用不足（或称胰岛素抵抗） l 遗传因素 自身免疫因素 （三）内伤七情、外感六淫而火热内郁 灵枢五变:“此人薄皮肤而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则 多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为 热，热则消肌肤，故为消瘅。” 灵枢五变:“百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理， 或为消瘅。” 现代心身医学认为，DM为心身病，其形成除了遗传、自身免疫、环 境感染等因素外，与社会及心理因素亦有密切联系。 个性特征； 生 活事件及心理应激； 情绪因素 （四）肺胃内热 素问气厥论:“心移热于肺，传为鬲消”、“大肠移热于胃，善食而 瘦人。” 灵枢五邪“邪在脾胃，阳气有余，阴气不足，则热中善饥。” （五）心肺阳气不足，不能行化水津 素问气厥论：“心移寒于肺，肺消。” 张介宾注：“心移寒于肺者，君火之衰耳。心火不足则不能温养肺金， 肺气不温则不能行化津液。” 四、消渴的治疗原则及预后 （一）消渴的治疗原则 1、针灸治疗： 灵枢经脉：“其有余于胃，则消谷善 饥，盛则泻之，虚则补之，热则疾之 ，寒则留之。” 灵枢五邪：“阳气有余，阴气不足， 则热中善饥，皆调于三里。” 根据针灸学讲义，宜取足少阴、足太 阴经穴及相应的背输穴为主.主穴：肺俞、 脾俞、肾俞、胰俞、三阴交、太溪，上消 配太渊、少府，中消配内庭、地机，下消 配复溜、太冲，等等。针灸对糖尿病并发 症的防治也有一定效果。 灵枢五邪说：“阳气有余，阴气不足， 则热中善饥，皆调于三里。”中焦热盛 ，消谷善饥，治疗取足阳明胃经的合穴三 里。现代有报道以当归或黄芪注射液，或 用小剂量的胰岛素进行穴位注射，治疗糖 尿病。 2、不可服高梁、芳草、石药： 素问腹中论曰:“夫子数言热中、消 中，不可服高梁、芳草、石药。” 只因膏粱厚味滋腻脾胃，易生内热；芳香药 物之气多辛窜；金石药物之气多猛悍，而 消渴病人本身已有胃热，若再服膏粱、芳 香、金石等，有如火上加油，定使病情加 重，故应忌之。 3、药物治疗： 素问奇病论:“治之以兰，除陈气也。 ” 兰，即佩兰，气味芳香，能醒脾化湿，清 暑辟浊，可除脾胃中的湿热陈腐之气。后 世医家有用芳香化湿、除痰浊法，治疗肥 胖痰湿内盛的消渴。 （二）消渴的分类治疗 1 1、鬲消、鬲消 素问气厥论：“心移热于肺，传为 鬲消 ” 症状：心烦口干，口渴多饮为主症。 治疗：清肺生津 方药：白虎加人参汤，或酌用消渴方 ，三和甘露饮，二冬汤等。 2 2、肺消、肺消 素问气厥论：“心移寒于肺，肺消， 肺消者饮一溲二，死不治” 症状：饮一溲二 治疗：补肺平心，温肺益气 方药：黄芪汤、甘草干姜汤 3 3、消中、消中 素问脉要精微论：“瘅成为消中。” 灵枢师传：“胃中热则消谷，令人 悬心善饥。 ” 症状：多食易饥，心烦不安，肌肉消瘦 治疗：清胃泻火润燥 方药：玉女煎，或酌用调味承气汤， 四物汤，玉泉丸，参苓白术散 4 4、肾消、肾消 素问刺热：“肾热病者苦渴数 饮，身热。” 灵枢邪气藏府病形 ：“肾脉 微小为消瘅。” 症状：口燥咽干，口渴，小便黄赤或 混浊 如膏状，腰膝酸软，舌红脉细 治疗： 滋补肾阴肾阳 方药： 六味地黄丸、左归丸、右归丸 （三）消渴的预后 （1）心阳虚衰，肺失温煦，致水津失布，津液下泄，元气 日竭者，病凶不治，预后欠佳。 素问气厥论:“心移寒于肺，肺消饮一溲二，死 不治。” 马莳注：“肺消者，饮虽止于一分，而溲则倍之，入少出 多，精气耗散”。 （2）脉悬小坚，病久不可治。 素问通评虚实论又有:“消瘅虚实何如? 岐伯曰：脉 实大，病久可治，脉悬小坚，病久不可治。” 此脉实大，即脉形洪大，浮沉有力，乃实脉阳脉，为气血 未虚，正伤不重,虽病久，而预后良好；脉悬小坚，系脉细 欲绝而有坚实之象，乃精气已衰，正气不支，阳气外浮， 脉证相逆之候，其病程较长，正气已衰,故预后凶逆。 五、对现代糖尿病治疗的几点启示 （1）中医认为，糖尿病的病机是阴虚为本，燥热为 标。主要有肺燥、胃热、肾虚， 尤以肾虚为核心 。从文献分析，肾消一证，当有阴阳之分： 一为阴虚肾消：系水虚不能制火，属“肾热病” 。如丹台玉案三消说:“肾水一虚，则无以 制余火。火旺不能扑灭，煎熬脏腑，火因水竭而 益烈，水因火烈而益干。” 其症见口燥咽干，口渴尿多，小便黄赤或浑浊如 膏脂，腰膝酸软，五心烦热，舌红脉细数等。治 宜滋补肾水，王叔和用六味地黄丸；赵献可提出 用六味地黄丸加五味子、肉桂；陈士铎又提出用 合治汤。 二为阴阳两虚肾消：系阴损及阳，阳不化 气，气不摄津，属“肾脉微小”之消瘅。 景岳全书说:“阳不化气，则水精不布 而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯 涸者，是皆真阳不足，水亏不下之消症也 。”其症见饮一溲二，面色蒸黑，形瘦耳 焦，腰膝酸软，舌淡，脉微细等。治宜温 补肾气，张仲景用肾气丸；陈士铎提出用 引火升阳汤。临证时当观其脉证，分别治 之。 l内经中肺消的病机为“心移寒于肺”。 张介宾：“心移寒于肺者，君火之衰耳。心火不 足则不能温养肺金，肺气不温则不能行化津液。 ”病在心肺，系心肺阳气不足，不能行化水津， 致水津降而不升，出现饮一溲二之虚证。 本证的治法，刘完素提出“补肺平心，用黄芪汤 ”，戴元礼提出“专补肺气，用黄芪饮”。 今人王进全内经类证论治提出“温肺益气法 ，用甘草干姜汤”。根据肺消的病机及“饮一溲 二”的症状，若以温肺之甘草干姜汤，再加益气 之黄芪饮，或再合固气生津之生脉散，则似更为 妥当。 （2）现代医学认为糖尿病是代谢性疾病，从中医角度看病机属于脾失转 输，清浊失理，“脾痺”是糖尿病的前期类型，病机主要表现为“膏 浊痰热壅滞”与“火热内盛”，糖尿病可以演变为心脑血管病。 素问经脉别论：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散 精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五精并行。” 素问奇病论：“脾痺此肥美之所发也，此人必熟食甘美而 多肥也。 转为消渴。” 素问通评虚实论：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥，气满发 逆，甘肥贵人，则高梁之疾也。” 现代糖尿病人80 是肥胖人。其演变规律：肥胖脾痺糖尿病 仆击、偏枯、痿厥（并发心脑血管病）。 糖尿病的糖代谢紊乱与脾失运化、脾气不能散精有关。过食肥甘厚 味，则酿生湿热，湿热困脾，运化失司，湿浊泛溢于口，故口甘；脾 胃积热，故消谷善饥；消烁津液，故口干；脾主肌肉，脾虚不能散精 ，肌肉失养故消瘦；脾肾亏虚，失于固摄，水谷精微下注，临床可见 多尿，小便混浊如脂膏。 治疗 ：健脾补气摄精；清利脾胃湿热； 素问奇病论：“治之以兰，除陈气也。” 脾瘅转则为消渴，当系消渴的前兆病证，观王冰 所注，脾瘅属脾之湿热证。 叶天士温热论热论并谓:“舌上白苔粘腻， 吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病。乃湿热 气聚，与谷气相搏，土有余也。” 现代临床多见于肥胖痰湿内阻型糖尿病者，常合 并冠心病、高血压、高脂血症。此类患者胰岛素 并不缺乏，而是周围组织对胰岛素的敏感性、反 应性降低，血糖利用率减少。可用甘露消毒丹、 三仁汤、藿香正气丸等清化痰湿之品。 （3）糖尿病的病因尚未完全清楚，但常常与自身免 疫因素有关。灵枢五变指出:“五藏皆柔弱 者，善病消瘅。”因此，通过中医药的整体辨证 治疗虽然不能尽快降低血糖，但对预防并发症的 发生有一定帮助。 （4）现代研究认为，糖尿病属于心身疾病，因此治 疗中消除病人的紧张、恐惧、忧虑、烦恼、愤怒 等情志因素刺激，调整病人情志，对疾病治疗甚 有帮助。素问汤液醪醴论指出:“精神不进 ，志意不治，故病不可愈。” 六、临床运用举例 1、“二阳结，谓之消” 曾治一男性中年患者，日饮水六热水瓶，每天小 便二三十次，形体日瘦，苦不堪言，恙起半年余 ，。经某西医医院住院检查一月余，排除糖尿病 、甲亢、尿崩症等病变，以口渴尿频待查出院。 患者在当地医院某中医迭服中药80余剂，收效不 显。药有补气、敛津、养阴、清胃、益肾等。邀 诊后，遍览前方，余亦技穷，后追询病史发现， 患者饮食必欲经冰箱之冷食、冷饮而为快，大便 干结，察舌质红，苔根黄。此二阳结热，胃、肠 热盛。前医虽曾投石膏、知母之类，恐病深药轻 ，不足以克邪。 遂投生石膏90克，知母、寒水石各30克，甘 草6克，乌梅12克，生大黄9克（后下）。嘱 先用粳米60克煮汤后，再用米汤煎上方。 14剂后，饮水、尿量逐渐减少，大便通调。 前方续有增损，其中生石膏曾经用至120克 ，加减中用生地、玄参、白芍、山楂等等 ，饮水、尿量进一步减少，调治2月余，诸 症皆除，照常工作。 按：消渴病位涉及五脏，但对消渴病机的最佳概 括则首推素问阴阳别论的“二阳结，谓之 消”句。 二阳，指阳明之胃与大肠，肠胃结热，津液枯涸 ，口渴善饥，发为消渴。后世治消渴有滋阴、润 燥、降火等，疗效不一。笔者体会，清胃与大肠 之热，滋胃与大肠之阴，是取效的关键。 此案来诊前，已经中医用过补气、敛津、养阴、 清胃、益肾等方法，其中也用过生石膏、知母等 白虎法，笔者认为，从辨证分析，证属二阳热结 无疑，为何效果不理想？可能剂量偏小，不足以 制阳明之热，我加大剂量取大剂白虎直折火势， 再伍大黄通阳明之腑，釜底抽薪。另外，不可以 忽视的是仿仲景法，用粳米60克煮汤后，再用米 汤煎上方，取养和胃气。结果较短时间内热撤渴 平。 2、“消渴，治之以兰” 阮，男，48岁。素体肥胖，体重指数约在28 左右，平素身体尚好，偶有血压偏高，用药后即 缓解，未能坚持服药，近单位体检发现，胆固醇 7.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，空腹血糖 8.1mmol/L。家族中其母有糖尿病史，因长期服用 西药降糖药，后并发糖尿病性肾病，导致慢性肾 功能衰竭。故患者情绪较紧张，尤其害怕西药的 副作用。遂来请中医诊治，诊其体型肥胖，舌体 胖苔薄，舌边有齿痕，血压基本正常，脉濡滑， 目前基本无明显自觉症状。辨证属痰湿之体，治 拟芳香化浊，淡渗利湿。 处方：苍术15克，米仁30克，制半夏12克，茯苓 15克，藿佩兰（各）15克，砂蔻仁（各）4.5克（ 包煎），通草3克，滑石30克，陈皮6克，竹茹6克 ，枳实9克，车前子30克（包煎），泽泻12克。 此方加减中曾用黄连、连翘、汉防己、茵陈、葛 根等，治疗一个月后复查空腹血糖6.8mmol/L，胆 固醇6.4mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，还是无自 觉症状，舌腻明显改善。继进一个月后，再次复 查空腹血糖、餐后血糖均正常范围，胆固醇 6.5mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L。嘱注意饮食控 制，适当运动，遂停药，目前仍在随访之中。 按：素问奇病论：“帝曰：有病口甘者，病 名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名 曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气 ，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也， 此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者 令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰， 除陈气也。” 经文提示以下意义：一脾瘅是以口甘为主要特征 的病，瘅者热也，脾瘅即是脾热；二脾瘅是由嗜 食甘美多肥的食品所引起；三脾瘅可以转化为消 渴，或者说脾瘅是消渴之先兆病症；四消渴可用 佩兰治疗，以祛浊清热。古之消渴病类似今之糖 尿病（当然消渴不完全等同于糖尿病），考糖尿 病的形成除与遗传因素及自身免疫有关外，与长 期嗜食甘美肥脂食品有一定关系，而这些食品可 令湿浊内生，郁而化热，故内经作者提出“治 之以兰”。 查目前中医药治疗糖尿病大多采用清热润肺、补 气养阴、清胃泻火、滋阴补肾、活血化瘀等方法 ，而芳香化湿、淡渗利湿之法被人们忽略了。诚 然，糖尿病辨证属虚、属热者居多，但属痰湿内 盛，湿浊化热者其实并不少见。据查痰湿内阻型 糖尿病，多见于肥胖型非胰岛素依赖型糖尿病， 此类患者胰岛素并不缺乏，而是周围组织对胰岛 素的敏感性、反应性降低，血糖利用率减少。此 型糖尿病常合并冠心病、高血压、高脂血症（又 名代谢综合征） 实践证明，经临床辨证确属痰湿 内阻型者，可采用芳化痰湿之方药，如苍术、陈 皮、藿香、佩兰、竹茹、枳实、茯苓、米仁、通 草等，不仅对控制血糖，而且对改善肥胖、高脂 血症等有较好疗效。 3、“高梁之变，足生大丁” 语出素问生气通天论。对本句的理解，争议之处在一 个“足”字。目前教材通行的观点是：高，通膏，即指脂膏 类食物。梁，通粱，即精细的食物。变，灾变，害处。足， 胡澍注：“足，当作是字之误也。是犹则也”。丁，通疔。 是说过食膏粱厚味，就会使人发生疔疮。吴昆注：“膏粱之 人，内多滞热，故其病变，能生大疔”。（内经选读五 版教材）另一种观点，以王冰为代表，他说：“膏粱之人， 内多滞热，皮厚肉密，故内变为疔矣”，“所以丁生于足者 ，四支为诸阳之本也，以其甚费于下，邪毒袭虚故尔”。王 冰为次注素问的一代大家，其学术贡献厥功甚伟。但对 本句的注释，致成后世讥讽其诟病。如新校正云：“按 丁生之处，不常于足，盖谓膏粱之变，饶生大丁，非偏着足 也”。素问经注节解注云：“热毒伤人，无处不到，岂 必在足？注言丁生于足，误矣”。 余读经不深，对内经选读五版教材关于本句 的注解深信不疑，但随着临证日久，发现临床中 由过食膏粱厚味，诱发糖尿病者甚多，而糖尿病 的重要并发症糖尿病足，十分常见，则又反 思王冰之所注，似乎也颇合情理。也许王冰当年 也观察到久食膏粱厚味，内热蓄积，致成消渴， 继而并发脱疽（即糖尿病足），故有此注语。考 素问奇病论载：“此人必数食甘美而多肥也 ，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢， 转为消渴”。灵枢痈疽也载：“发于足趾，名 脱疽，其状赤黑，死不治”。后世卫生宝鉴消 渴篇云：“消渴病人，足膝发恶疮，至死不救”。 可见，古代医家对糖尿病足（中医称“消渴 脱疽”）有很深的了解。查内经所载， 有的反映了生命现象的普遍规律，有的则 是医家观察和积累的关于病理变化的局部 经验，也有的可能距今年代久远，用今天 的眼光来看未必完全正确，甚至有些荒唐 。我们不能对古人求全责备，这也是大凡 经典总会引起后世争议的道理。但这无碍 我们对其的学习、研究、发挥。如王冰所 注未必全合经意，但从局部的临床现象分 析，也不无道理，我们尽可循此思路发其 奥微。 近曾治一位患糖尿病足求诊于余。患者65岁，素嗜 甘美肥厚之品，有高血压78年，3年前发现糖尿病 ，长期用西药维持血糖，近4个月来发现右足中趾 疼痛，渐渐不能屈伸，行