[医药]244心脏病人术后的药学监护修改会议.doc

心脏病人术后的药学监护陈 岷1 ，童荣生*1，黄晓波21四川省医学科学院.四川省人民医院药剂科，成都610072；2四川省医学科学院.四川省人民医院外科ICU，成都610072； 摘要目的临床药师通过临床药物治疗，参与患者的药学监护，与临床医师共同治疗一例心脏术后的病人。方法分析了抗凝药，抗生素，强心药，利尿药的综合使用，观察治疗效果及不良反应，进行综合的评估，提出用药方案。结果在达到治疗目标的同时，将不良反应减小到了最少。结论临床药师加入临床治疗团队，参与临床治疗实践，进行对患者的治疗监护，有利于提高临床的药物治疗水平。关键词临床药师；心脏病人术后；药学监护1988年Hepler教授首次提出药学监护（pharmaceutical care, PC）的概念1，定义为：药学监护是一种药师对患者药物治疗有关需要承担义务并对这种承担的义务进行负责的实践。目的是通过专业性服务，制定最佳治疗方案，减少药物不良反应，实现安全有效的个体化用药。心脏换瓣手术是外科手术中常见手术之一，术后病人极易出现心包填塞，继发性出血，低心排量，感染，引发多脏器功能不全等并发症，各种治疗及预防用药都需要严格控制剂量并且全面考虑其利弊，临床药师在其中发挥的作用也越来越大。一 临床资料1基本情况患者：周某某，女，67岁，住院号：850879，因“反复心累，气紧，浮肿20年，加重伴咳嗽1个月”于2009年12月19入院。双源CT和心脏彩超示：风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄，三尖瓣关闭裂隙伴重度关闭不全，有手术指针。2 入院诊断风湿性心脏病。二尖瓣狭窄，三尖瓣关闭不全。心功能不全三级。慢性支气管炎急性发作。高尿酸血症。二 治疗过程12月21日在全麻低温体外循环下行二尖瓣机械瓣置换、三尖瓣成形及左房血栓清除术。手术顺利，心脏自动复跳，窦性心律。入住外科ICU。急查血气分析：PH7.62，PO215.6KPa，Na+138mmol/L，K+4.0 mmol/L，Glu8.5 mmol/L，Lac3.8 mmol/L，HCO3-35 mmol/L，BE13.8 mmol/L，SO299%，Hbc78g/L。术后2天，出现面部潮红，球结膜水肿，血气分析示：PH7.20，PO218.7KPa，PCO2 11.6KPa， HCO3-34 mmol/L，BE6mmol/L。立即行床旁气管插管，呼吸机辅助呼吸。持续5天，反复脱机不能，其中12月29日和30日反复痰培养检查回示：包曼不动杆菌和全耐的肺炎克雷伯杆菌。考虑肺部感染，型呼吸衰竭。体温高。以下为入住外科ICU的用药史：药物剂量用法起止时间拉氧头孢2g,q12h12.16-12.29头孢硫咪3g,q12h12.21-12.28华法林钠2.5mg，qn12.24-12.29万古霉素1g,q12h12.29-1.4头孢哌酮钠/舒巴坦钠3g,q12h12.29-1.51.5g,q12h1.5-1.11华法林钠片2.5mg，qn12.31-1.11低分子肝素Ca4100u，皮下qd1.14-1.20奥氮平片5mg，qd1.11单硝酸异山梨醇酯缓释片30mg，qd1.17美托洛尔片12.5mg，bid1.17西地那非25mg，qd，管饲1.18美罗培南0.5mg，q8h静脉泵入1.20低分子肝素Ca4100u，皮下q12h1.20三 临床及用药分析1. 疾病分析患者术后出现了CO2的潴留，考虑为肺部感染，证据是：PCO2高，中性分类高，血小板降低。创伤后由于儿茶酚胺的分泌增多，使支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，如果发生全身炎症反应综合症，可以引起急性肺损伤，进而诱发急性呼吸窘迫综合症。患者的肌酐值和尿素氮出现了进行性的升高，加之本身患者心功能不好，肾脏功能不好，一方面考虑为感染加重，另一方面不排除是药物对肾间质的损害。患者在创伤后，血容量不足，肾血流量减少以及醛固酮分泌增多，尿量减少，造成肾前性损害。患者在29日出现了消化道和伤口的出血，原因可能是手术打击的应激性反应引起的消化道出血，造成了交感-肾上腺素系统兴奋，胃肠血管收缩，血流量减少，胃肠粘膜缺血，造成胃肠粘膜的损害。另外，由于糖皮质激素，内啡肽分泌增多，粘膜缺血使粘膜内生性前列腺素及上皮生长因子产生减少，以及酸中毒引起粘膜屏障作用减弱，导致粘膜发生糜烂，溃疡，出血。加之心功能不好，导致胃肠淤血，血流不足，引起胃肠蠕动抑制，淤滞，甚至发生胃扩张等。因此，在感染控制之后，心功能改善方面主要在强心、扩管和利尿三方面。2.用药分析 抗凝A：停用华法林钠和头孢哌酮钠舒巴坦钠。根据ACC（美国心脏病学院）和AHA（美国心脏学会）发表的心脏瓣膜疾病治疗指南，二尖瓣以任何机械瓣置换后，均应口服华法林。原因是，心脏换瓣手术，由于置换入得人工瓣膜改变了心脏的血流动力学，使得血液呈高凝状态，易发血栓，因此术后的抗凝成为重点之一，常用的口服抗凝剂是华法林钠，它通过抑制维生素K在肝脏内合成凝血因子、，从而发挥抗凝作用。而头孢哌酮含有甲基四氮唑基团，干扰维生素K的合成，因此也阻碍了凝血酶原的合成，造成凝血障碍。与华法林钠合用以后，两者作用机制相似，因此合成的凝血因子加剧耗竭，二者合用可以造成出血机会增加。因此必须严密监测患者的INR值，使INR值控制在1.8-2.0之间。必要时加用维生素K对抗。这个病人的INR值在12月29日出现1.84-2.18的高值，超出了正常范围，并且出现了消化道和伤口的出血。因此在出血情况加重的时，临床药师建议停用两种药物。12月31日在INR值下降至1.19后又加上华法林钠，密切关注INR值的变化。两次启用华法林钠和两次停用华法林钠都是基于对于INR值的密切观察。B：建议将奥美拉唑换成泮托拉唑。奥美拉唑经CYP2C19催化生成羟基奥美拉唑，奥美拉唑与CYP2C19的其他底物之间可能会由于竞争性抑制而产生代谢上的药物-药物相互作用，会延长其它酶解物如地西泮、华法林和苯妥英的清除。华法林含2种异构体，S型经肝脏CYP2C9代谢，R型由CYP3A4等酶代谢。由于CYP2C9存在13种基因多态性，其中常见的变异体是CYP2C9*2 和CYP2C9*3，可使华法林代谢降低清除更慢，出血的风险增高2-4。临床上抑制S型华法林的代谢更为重要, 因为华法林作为维生素K的拮抗剂其S型异构体比R型异构体药理学效应强5倍。病人在接受华法林治疗时应给予监测，必要时应予减低华法林的剂量。而泮托拉唑本品通过肝细胞内的细胞色素P450酶系的第I系统进行代谢，同时也可以通过第酶系统进行代谢。当与其它通过P450酶系代谢的药物伍用时，本品的代谢途径可以通过第酶系统进行，从而不易发生药物代谢酶系的竞争性作用，减少体内药物间的相互作用。因此临床药师建议改用泮托拉唑，以减少药物间的相互作用，减少出血倾向。 强心临床药师建议监测地高辛血药浓度。地高辛主要是抑制Na-K-ATP酶，起正性肌力和负性频率的作用，适用于心衰和房颤。主要以原型通过肾脏排泄，半衰期为32-48小时。病人的肾功不全，半衰期延长，代谢减慢，可能出现中毒症状，因此建议改为起效快，排泄较快，蓄积较小的西地兰D，相对更安全。 抗感染治疗临床药师的建议是：改变美罗培南的输注方式。目前鲍曼氏不动杆菌对常用的一至四代头孢菌素类、青霉素类、呋喃类及喹诺酮类抗菌药物有较高的耐药性,而对加入酶抑制剂的抗菌药物、及碳青酶烯类抗菌药物有较高的敏感性。目前较新的用于治疗耐药不动杆菌属的抗菌药物为多黏菌素类,分为多黏菌B和多黏菌素E ,但是多黏菌素的不良反应严重，主要为肾毒性及神经毒性。而对于ESBL的肺炎克雷伯杆菌目前的对策有：头霉素类，碳氢霉烯类和加酶抑制剂的头孢菌素类抗生素。因此选用美罗培南，剂量为0.5mg，q8h，采取3小时静脉持续泵入的方式。从药代动力学分析原因是，铜绿假单胞菌对于碳氢霉烯类药物耐药率很高，特别是在ICU患者中，同时美罗培南为时间依赖性药物，3小时连续静脉泵入，保证了%TMIC在50%以上，达到杀菌的效果5。扩管和利尿治疗对于强心，选用了地高辛，但是这并不是主要方面，因为患者在术前心功能是可以克服肺动脉高压而射血的。因此患者术后的主要任务是扩血管和利尿，为此选用了西地那非和心活素。A：西地那非：PAH是指静息时肺动脉平均压(mPAP)25mmHg(1mmHg=0.133 kPa) 或者运动时mPAP30mmHg ,它是由肺小血管增殖、重塑引起的疾病：可导致肺血管阻力进行性增加，患者最终出现右心衰竭、死亡。选择性抑制5-磷酸二酯酶，该酶是肺动脉血管中的主要磷酸二酯酶，抑制该酶可以使环磷酸鸟苷（CGMP）维持较高水平，后者促进内源性NO的血管扩张作用，从而扩张病变肺组织和正常的肺组织血管。Wong R. C. C.等研究证实，西地那非对特发性PAH，先天性左向右分流性心脏病、血栓栓塞、组织缺氧和肺组织纤维化等引起的肺动脉高压(PAH)均有治疗作用6。B：心活素：利钠多肽是人类体内分泌的一种重要的血管活性物质，在心力衰竭中具有重要的代偿作用。主要起到利钠利尿，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统的作用，从而调控血管舒张活性等方面已得到了广泛应用。人类中发现的利钠肽包括心房利钠肽ANP,B 型利钠肽BNP,C型利钠肽CNP,D型利钠肽DNP,U型利钠肽UNP。上述三种利钠肽都可以通过与 NP 受体NPR-C结合或通过中性内肽酶（neutral endopeptidase）降解7。大量研究证实, BNP是评估左心室功能及其预后最有力的神经激素指标。慢性HF病人血浆BNP 浓度较正常升高, 且与HF严重程度成正比。BNP 具有利钠排水和舒张血管作用, 静脉输注外源性BNP 可减轻HF 症状。另有研究报道, 注射BNP 30min后即可使右房压、肺毛细血管楔压合平均动脉压降低，血管造影显示冠状动脉直径扩大, 血流速度增加, 冠脉阻力降低合并有心肌耗氧量减少8。先采用负荷剂量静脉推注（负荷剂量为1.5g/kg，静脉推注时间1-2min），然后按维持剂量静脉微泵维持，维持剂量速率为0.0075g/（kgmin），维持时间24-48h，一般使用1至2天。但是因此产生的不良反应就是低血压。该患者在治疗后期，从1月15日开始出现了低血压的现象，BP为74/59mmHg，考虑与此有关。采取的措施是：首先减少速尿的用量，增加血容量，若仍然血压低，则考虑减少心活素的用量。四 治疗结果1.感染患者中性粒细胞比例下降到80%以下，WBC正常，体温正常。2.凝血相 INR值从1.99下降到1.06，APTT值从56.1s下降到19.1s。3.心功能BNP从术后的1795pg/ml，下降到了587pg/ml。2010年1月25日，患者在经过治疗后，返回普通病房进行康复治疗。五 讨论从本例治疗过程可知，临床医生根据相关治疗指南和专家共识并结合临床经验而制定药物治疗方案，有时仍可能因药物不良反应等因素而达不到满意疗效，其原因主要在于临床医生侧重于诊断并依据药品的相关适应症选用药物，而对药物的不良反应和相互作用重视不够。临床药师对该病例的药学监护，加强与医生的交流和沟通根据病情发展及用药情况，及时发现分析相关用药问题，制定监护计划并进行跟踪评价，为该患者提供及时安全有效地药物治疗方案，有效降低或避免了药品不良反应的影响，保证药物治疗的安全有效。六 参考文献1邵宏. 美国临床药师培养模式初探J.中国新药杂志, 2008, 17(1)：79-82.2HigashiMK,VeenstraDL,KondoLM,etal.Associa-tion between CYP2C9 genetic variants and anti coagula-tion-related outcomes during warfarin therapyJ. JAMA,2002,287(13):1690-1698.3MargaglioneM,ColaizzoD,AndreaGD,etal.Genetic Modulationo for alanticoagulation with warfarinJ.ThrombHaemost,2000,84(5):775-778.4VooraD,EbyC,LinderMW,etal.Prospectivedosing of Warfarin based on cytochrome genotypeJ. Thromb Haemost, 2005, 93(4):700-705.5童荣生，陈岷等.循证药学在碳氢霉烯类药物临床使用中的应用J.中国药师，2009,12（11）：1606-1609.6Wong R C C, Koh G M ,Choong P H ,et al. Oralsildenafil Therapy Improves Health-related Quality of Lifean Functional Status Inpulmonary Arterial HypertensionJ.Int J Cardiol, 2007,119:400-402.7Nishikimia