[临床医学]循环系统笔记.doc

第十二章 心血管系统血流运行的方向：上下腔静脉右心房右心室肺动脉肺毛细血管肺静脉左心房左心室主动脉；体循环（大循环）：左心室主动脉全身各级动脉全身毛细血管全身各级静脉上下腔静脉右心房；肺循环（小循环）：右心室肺动脉肺毛细血管肺静脉左心房第一节 心力衰竭定义：是指心肌收缩力下降，心排血量不能满足机体代谢的需要，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现前负荷（容量负荷）：是指心肌开始收缩前所负载的负荷。后负荷（压力负荷）：是指心肌收缩时所负载的压力负荷。一、基本知识（一）心力衰竭的基本病因及诱因一、基本病因：记忆：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）。三大原因：1、心肌收缩力减弱：冠心病最为常见、2、后负荷（压力负荷）增加3、前负荷（容量负荷）增加(一)原发心肌损害：1）.缺血性心肌损害冠心病：心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心衰的最常见原因之一。2）.心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎和扩张型心肌病最常见。3）.心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见。（二）心脏负荷过重（1）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）和肺动脉高压。记忆：后夫（后负荷）提刀（高血压）宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊 记忆：落后了就有压力了，就是狭窄+压力增加。（2）前负荷（容量负荷）增加1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量负荷也必然增加。记忆：关（关闭不全）心（先心病）前（前负荷）夫评（贫血）价（甲亢）记忆：不（二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全）缺（间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘）钱（慢性贫血、甲状腺功能亢进）二、诱因：记忆：又（诱因）来赶(感染)驴（心律失常）了感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。感染;呼吸道感染是心力衰竭最常见，最重要的诱因。心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。治疗不当：主要为洋地黄用量不当（过量或不足），以及合并使用了抑制心肌收缩力（异搏定、受体阻滞剂）或导致水钠潴留（大剂量非甾体抗炎药）的药物。肺动脉栓塞体力或精神负担过大合并代谢需求增加的疾病：如甲状腺功能亢进、动静脉瘘。心力衰竭的类型1、左心衰竭、右心衰竭和全身衰竭。2、急性心律衰竭和慢性心律衰竭3、收缩性心律衰竭和舒张性心律衰竭心力衰竭的病理和生理导致心力衰竭发生发展的基本机制是：心室重构。1.心力衰竭的代偿：心功能异常导致心力衰竭后，发生了一系列代偿反应。（1）心脏局部：心腔扩张、心肌肥厚和心率增加。（2）全身：多个神经内分泌系统被激活，其中较重要的有：交感神经系统和肾素-血管紧张素系统，以及抗利尿因子的释放。2.心室重构 导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构。原发性心肌损害和心脏负荷过重使室壁压力增加，导致心室反应性肥大和扩张，心肌细胞和细胞外基质-胶原网的组成均有变化，这就是心室重构过程。当心肌肥厚不足以克服室壁压力时，左心室进行性扩大伴功能减退，最后发展至不可逆性心肌损害的终末阶段。（四）心功能分级（难点）急性心梗用Killip分级，否则用NYHA分级。1、Killip分级（用于急性心梗）：急性心衰首先出现左心衰（左肺右体）、记忆：有急性心梗的就要快（K）抢救，为Killip。级：无肺部啰音和第三心音； 级：肺部啰音1/2肺野；有左心衰竭；级：肺部啰音1/2（急性肺水肿）； 级：心源性休克（血压小于90/60mmHg）Killip分级记忆：1无2啰半；3肿4休克；注意：心梗的临床表现：疼痛是心梗最早、最突出的症状。必须有这个症状。2、用NYHA分级（用于心衰无心梗）：NYHA分级记忆：1无2轻3明显；4级不动也困难（不能平卧）忆：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼能爬顶楼】级（心衰度）：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到3楼】级（心衰度）：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到2楼】级（心衰度）：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。 【在底楼喘气】注：卡维地洛是一种多用的神经体液拮抗剂，具有非选择阻滞剂、阻滞剂作用，心功能NYHA分级级的患者禁用卡维地洛心功能分级分级标准参考指标具体内容心衰患者NYHA分级动作行为能力级：能跑、上6楼、不受限制。级：能上三楼、轻度受限。级：能上1楼、明显受限。级：平躺着，一般活动受限。1无2轻3明显；4级不动也困难（不能平卧）心梗患者Killip分级听诊所见级：无啰音级;啰音1/2肺野级：啰音1/2肺野级：休克1无2啰半；3肿4休克；心衰6分钟步行步行法轻 550米 中 425米 重 150米二、慢性心力衰竭1、低心排出量的表现：疲劳、无力、倦怠；劳动耐量下降；夜尿增多、少尿；焦虑、头疼、失眠；2、左心衰竭：症状：最早出现的症状：劳力性呼吸困难最典型的症状是：夜间阵发性呼吸困难最严重的症状是：端坐呼吸左心衰主要表现：为肺淤血、肺水肿（最先引起的病变）和心排量降低 左心衰=高血压+劳力性呼吸困难（常考点）， 夜间阵发性呼吸困难肯定是左心衰-特异性症状。呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）端坐呼吸急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）。 劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）。 随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）。2体征：最重要的体征：两肺底常可闻及湿啰音咳嗽可粉红色泡沫痰（或者白色泡沫痰）两肺底湿啰音和喘鸣音：两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）（最重要的体征）和喘鸣音； 心脏听诊可闻及肺动脉第二心音（P2）亢进； 舒张期S3奔马律（心衰特有体征之一）注：心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸困难）有高血压史，禁用肾上腺素；支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡（抑制呼吸）；氨茶碱两者都可用。 左心衰的病人一般有高血压病史，因为有体循环高压。高血压引起的急性左心衰首选硝普钠（考点）2、右心衰竭：最典型的表现：肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张，下垂性对称性水肿，（双下肢脚踝最常见）；最特异性的表现：肝颈静脉回流征阳性最常见的疾病是三尖瓣关闭不全（1）症状：主要是体循环淤血的表现。 消化道淤血：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。（2）体征：肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张（最常见的疾病是三尖瓣关闭不全）； 下垂性对称性水肿（双下肢脚踝最常见）；导致下肢水肿的主要原因：毛细血管内流体静压增高，可导致全身性水肿 右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律）。注：右心衰引起淤血的主要器官：肝、脾、胃肠道。鉴别：体循环淤血（关闭不全，心脏泵血差，造成血不动，形成体循环淤血）：右心衰体循环高压（高压，使左心的血射不出去，造成左心衰）：左心衰3、全心功能不全：左心衰+右心衰=全心衰左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，右心排出量减少，因此阵发性夜间呼吸困难等左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。慢性左右心衰鉴别慢性左心衰（左心压力增高） 慢性右心衰（右心压力增高）临床表现以肺循环瘀血和心排量降低为主病理：肺淤血临床表现以体静脉淤血为主病理：体循环淤血1、 呼吸困难：是左心衰较早出现的症状劳力性呼吸困难-最早出现夜间阵发性呼吸困难-积滞（最典型症状）端坐呼吸、急性肺水肿-多见（是反映心衰程度）胸水-14患者可有1、体静脉淤血症状胃肠道-恶心、呕吐、腹胀、食欲不振肝脏-瘀血性肿大、肝区痛、肝功能减退肾脏-因瘀血而功能减退胸水腹水-胸水多为双侧、以右侧较多2、咳嗽咳痰咯血-粉红色（或白色浆液性）泡沫痰为其特点2、呼吸困难和咳嗽咳痰-单纯右心衰不明显3、心脏-以左心室扩大为主可合并二尖瓣关闭不全，心尖部可闻收缩期杂音；舒张期左室S3，奔马律；3、心脏-单纯右心衰多为右室/右房大可合并三尖瓣关闭不全，三尖瓣区可闻收缩期杂音4、交替脉5、肺部-两肺底常闻及湿啰音（中小水泡音）6、乏力、疲倦、头晕、心慌-心排量不足7、肾脏-少尿、血BUM、CR升高4、奇脉5、肺部-单纯右心衰无异常，并左心衰可有6、颈静脉搏动增强、充盈、怒张7、肝颈静脉反流征阳性-最典型的体征(二）并发症：心律失常，;电解质紊乱，低血钾较常见;肝淤血：严重者可出现心源性肝硬化；血栓栓塞：可导致肺栓塞。（三）诊断：心脏指数（CI）：正常值：2.5L(min. )1、所有的心脏瓣膜疾病、所有的心肌病、所有的心包积液诊断的金标准是：超声心动图（心脏彩超）2、心衰诊断的金标准是：心导管内测心功能 银标准是：超声心动图（UCG）3、感染性心内膜炎诊断的金标准是：血培养 银标准是：超声心动图4、所有的血管性疾病（冠心病心绞痛）诊断的金标准是：冠状动脉脉造影， （冠心病心肌梗死）诊断的金标准是：心肌酶谱5、所有的心律失常诊断的金标准是：心电图（ECG）6、心脏骤停的金标准是：大动脉搏动消失（颈动脉和股动脉） 银标准是 ：心音是否消失7、高血压诊断的金标准：血压计8、周围血管疾病诊断的金标准是：血管造影心导管检查主要用于冠心病的诊断心脏核素检查主要用于了解心肌梗死的范围心衰诊断的首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。1、 超声心动图：是一种简单、安全的无创检查手段，应常规使用，是评价心脏功能最常用的检查方法。2、 收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF值）。正常左室射血分数（LVEF）50%，运动时至少增加5%；右心室射血分数（RVEF）应40%3、 舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A比值【记忆：恩爱（E/A）舒服（舒张功能）】，【E早A晚】心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A1.2。4、 血浆脑利钠肽（BNP）测定：心钠肽（ANP：上房）、脑钠肽（BNP：下室）：反应心衰的程度和预后判断。有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。作用：排钠、利尿、扩管5、 心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。特殊检查：心肺呼氧运动试验：只用于慢性、稳定性心衰（三）治疗原则：（必考内容、难点）首先消除诱因和控制感染：增强心肌收缩力。一、一般治疗：1、饮食：适当的热量摄入；控制水钠摄入、对严重心力衰竭患者24小时液体摄入量应小于1000-1500ml；2、休息；3、监测体重：每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。二、药物治疗慢性心衰的常规治疗包括联合用药：先利尿后强心（1）利尿剂：减小前负荷，首选 噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用（可引起高尿酸血症和高血糖）。 速尿：（急性心衰首选）降低有效循环血量（容量下降），故减轻前负荷。 螺内酯（安体舒通）：保钾利尿，故高钾禁用。轻度心衰首选：双嗪克尿噻（2）血管扩张剂：禁忌症：对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜疾病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。扩静脉：硝甘。扩动静脉：硝普钠、(口服药、起效慢)1） 硝普钠：同时扩张小动脉和小静脉，降低心室的前、后负荷使血排量增加。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高（高血压）为特征的晚期心力衰竭患者。适应症： 高血压引起的急性左心衰 晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过5ug/(Kg.min)。 最常见的副作用是低血压、氰化物中毒，要与多巴酚丁胺合用。2）硝酸酯类（硝酸甘油）：减小前负荷主要扩张静脉和肺小动脉及冠状动脉，降低前负荷 。 初始滴速为10 ug/min，每3min增量5g.min（5-10g（kg.min），维持量50-100gmin，可逐渐递增注意反射性心动过速及低血压。硝酸甘油与普萘洛尔合用：产生的协同作用降低心肌耗氧量3）酚妥拉明：主要扩张动脉，降低后负荷。4）ACEI（普利家族）：减小前、后负荷ACEI 类适应症：1、心衰伴有高血糖； 2、逆转心肌肥厚（左心室）； 3、慢性心衰患者。禁忌症： 低血压； 双肾动脉狭窄； 无尿性肾衰竭（血肌酐225umol/L）； 高血钾5.5mmol/L； 妊娠哺乳期妇女。注： 最主要的副作用是低血压，尤其首剂低血压反应，故应监测血压、肾功能和血钾。一般不与钾盐或保钾利尿剂合用，以免发生高钾血症。另外咳嗽是这类药物最常见的副作用。记忆：肾衰，肾窄，高钾，低压和孕妇5）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：减小前、后负荷一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。禁忌症：对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。记忆歌诀：二窄一梗阻（二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻）（3）正性肌力药：（洋地黄类）重点、难点、考点1）适应症：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效。为减慢心室率药物，不能用于复律心衰+房颤=洋地黄（西地兰）； 心衰+心脏扩大=洋地黄（西地兰）。2）禁忌症：（每年必考1分）预激综合征合并心房颤动；二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征，特别是老年人；单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病，心包缩窄； 单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者； 急性心梗，尤其在最初24小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大； 洋地黄中毒或过敏时； 血钾低于3.5mmol/L；心率低于60次/分。记忆歌诀：肥厚 肺心 二尖窄 急性心梗伴心衰 二度 高度房室阻 预激 病窦 不应该 低钾 率缓 也不该3）洋地黄中毒表现：（必考点、死记）心脏毒性：最常见的临床表现是心律失常，特别是室性期前收缩；快速性心律失常+房室传导阻滞是洋地黄中毒最具特异性表现；各种类型的心律失常，最常见的心电图表现：室早，其中室早二联率最常见 ；（治疗苯妥英钠静注）慢性房颤患者在用洋地黄期间心室率突然变得规则时，应警惕中毒的可能。胃肠道反应(最早表现)：如食欲减退、恶心、呕吐等；厌食是最早表现 中枢神经系统症状：如头痛、忧郁、无力、视力模糊、（色视）黄视、绿视等心电图：快速房性心律失常伴传导阻滞，伴有ST-T改变鱼钩样改变注：只有鱼钩样改变时，不能说明任何问题，只能说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒，不用停药地高辛的血药浓度为1.0-2.0ng鱼钩是洋化；室早是中毒最常见的心电图表现；厌食是中毒最早的表现4）中毒处理：立即停用洋地黄； 快速心律失常者：补氯化钾血钾不低：急性心肌梗死室性心律失常首选利多卡因（室性心动过速） 洋地黄中毒室性心律失常首选苯妥英钠（阵发性室性心动过速）；血钾低：静脉补钾；有房室传导阻滞、缓慢心律失常：阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器；严禁使用电复律（易导致心室颤动，致命性）。使用地高辛特异性抗体。（4）其他正性肌力药物:1）多巴酚丁胺：1受体、2受体：增加室性心律失常和死亡率。 2）多巴胺（DA）:多巴胺受体（利尿）、受体（3-5：强心）、受体（升压）。3）米力农：为磷酸二酯酶抑制剂，有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。 4）钙增敏剂：如levosimendan（5）阻滞剂：美托洛尔（洛尔家族）治疗心力衰竭可用受体阻断剂：比索洛尔、卡维洛尔、美托洛尔等；1：Heart（心脏）兴奋（功能增强）：心率增快，收缩力加强，传导加快，自律性加快。2：Bronchi（支气管）兴奋（ ）： 目前认为其治疗心衰的机制为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调-肾上腺素能受体。适应症：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA-级病情稳定以及无症状性心力衰竭，或NYHA级（LVEF小于40%）患者均必须应用-阻断剂，且需终身使用。NYHA级患者禁用，需待病情稳定后，在严密监护下使用。 应在利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂的基础上，加用-阻断剂。副作用及禁忌症：抑制心肌（心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞禁用）：用于心力衰竭治疗的-阻断剂类药物不存在类作用，只有3个药有用：比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔三种。能使心力衰竭恶化，心衰有症状者不能用，除了比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔；（比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔）：它们治疗心力衰竭的机制主要为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调-肾上腺素能受体。卡维地洛还有扩张血管和抗氧化特性。诱发哮喘：支气管哮喘禁用。：对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排出量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。三、顽固性心衰的定义及对策1、定义：顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合（或）其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解。2、顽固性心衰处置的第一步是：努力寻找病因、并设法纠正。三、急性心力衰竭是指各种原因致使心脏在短时间内引起心排血量急剧下降导致组织器官灌注不足和急性肺循环或体循环淤血（急性肺水肿）的综合征。临床以急性左心衰竭较常见。常见的病因有：1.急性心肌缺血或心肌梗。2、急性心肌梗死并发症：乳头肌断裂所致的急性二尖瓣返流、室间隔穿孔、心脏游离壁破裂和心包填塞。3、感染性心内膜炎急性瓣膜穿孔。4、持续性快速心律失常。5、控制欠佳的严重高血压。6、心肌炎。7、急性肺栓塞只考急性左心衰）：由心肌梗死引起（广泛前壁心肌梗死最常见）临床表现：最常见的临床表现为急性肺水肿，表现为：突发极度的气急和焦虑，有濒死感；咳嗽，咯粉红色泡沫痰（症状）；呼吸加快，大汗，皮肤冰冷、苍白、发绀；双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音；P2亢进，可闻及S3。咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿左心衰，可以用吗啡），两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。2、急性左心衰抢救措施：（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 （2）高流量吸氧（1020ml/min纯氧吸入）。按升算是：6-8mlmin（3）吗啡35mg静注，是治疗急性肺水肿的最有效的措施；但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。（4）呋塞米2040mg静注，于2分钟内推完（也是主要方法）。有利于缓解肺水肿呋塞米：是高效利尿剂，可扩张静脉，利尿后可使血液总量减少，回心血流减少，心室充盈量减少，使心室前负荷降低。 （5）应用血管扩张剂：硝普钠和硝酸甘油；硝普钠：高血压引起的急性左心衰（常考点）；硝普钠初始计量0.3g（kg.min）,最大剂量5g（kg.min）,。维持量为50-100gmin；硝酸甘油初始量510gmin，每3分钟，增加5gmin，维持量50100gmin硝普钠与硝酸甘油临床应用对比急性心衰慢性心衰高血压危象硝甘初始硝普钠 用硝普钠会引起低血压：宜与多巴酚丁胺合用。（6）急性心梗24小时内禁用洋地黄。24小时后可以用，西地兰适应症：心衰加房颤；心衰加伴有心脏扩大伴心室收缩功能不全，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。（7）氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等。急性心衰可用吗啡：吗啡作用： 镇痛； 镇静； 镇呼吸，且治疗剂量对心脏无影响3、ACEI的药物（普利）不能用于急性左心衰时的抢救。记忆歌诀：端坐吸氧（1020ml/min）腿下垂 强心（洋地黄）利尿（呋塞米2040mg）打吗啡（吗啡35mg） 扩张血管硝普钠（高血压引起的急性左心衰）。记住：心衰+高血压=硝普钠（考点）1、 ACEI：不会加重心功能异常急性心梗，急性心衰。2、 受体阻断剂：用加重心功能异常急性心梗，急性心衰。3、 钙拮抗剂：会加重心功能异常急性心梗，急性心衰第二节 心律失常一、 抗心律失常药的分类：类：钠通道阻滞药；类：适度阻滞钠通道，延长动作电位时程，如奎尼丁、普鲁卡因胺丙吡胺等。类：轻度阻滞钠通道，缩短动作电位时程，如利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼等。美西律、利多卡因：主要用于室性心律失常，如室早、室速、室颤；类：明显阻滞钠通道，减慢传导，延长动作电位时程，如氟卡尼、普罗帕酮。普罗帕酮：.主要用于室性或室上性心动过速、异位搏动、预激综合征等；类：肾上腺素受体阻断药，如普萘洛尔。类：阻断钾通道延长复极，如胺碘酮。胺碘酮：可用于房性（房扑、房颤）、室性（室早、室速）、室上性（早搏、室上速）、预激综合征等的治疗；类：阻断钙通道，如维拉帕米。注：一奎二胺苯美利，普罗帕酮一类完，二肾三碘四为钙。胺碘酮和普罗帕酮为房颤的复律药（了解）心脏传导系统：窦房结，房室结，房室束，左右房室束支，蒲肯野纤维，心室肌，其中有一个部分出问题，导致心律失常。正常心率起源于窦房结，称为窦性心律。QRS波（心率）状态P-R间期状态P波状态60-100正常0.20逐渐（进行性）QRS脱落1次二度型AVB350-600房颤60窦缓、-度AVB0.20，有QRS波脱落二度型AVB100窦速0.20，无QRS波脱落一度AVB50病窦0.12房早40三度150-250室上速100-250室速0.12室早心律失常的治疗原则：1） 无症状，不必治疗，仅需定期随诊观察；2） 有症状者，血压正常，可应用抗心律失常药物；3） 有症状者，血压低，不可用药，只能用电打一、 病态窦房结综合征（SSS）：病窦=头晕、晕厥+心率50次心电图：1.原发的持续而显著的窦性心动过缓50次分。 2.窦性停搏与窦房传导阻滞 3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在4.心动过缓心动过速综合征（快慢综合征）：窦速和房性心律失常交替出现。（考点：心室率缓，心房率快）临床表现：头晕、乏力、晕厥。治疗：无心动过缓相关症状（晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治疗，仅需定期观察。若出现逸波心率小于40/分，心搏间隙大于3秒时，不论有无症状均应安装永久起搏器。二窦性心动过速：发生在窦房结部位的心动过速为窦速。指心率大于100次/分，其他正常。正常人有时候也可以出现，比如喝酒喝多了、生气了、激动了。心电图：窦性心律：p波规律出现，p波治疗：针对病因，解除诱因，一般不要药物。处理：刺激迷走神经按压眼球按压静动脉窦，不能双侧同时按压。1.如果病情严重者用受体阻滞剂（两大缺点：诱发哮喘和抑制心肌）。2.如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）。三窦性心动过缓：小于60次/分。一般不用药物治疗。严重的安装起搏器。四.房型期前收缩（房早）：是正常人，特点：有提前出现的P波。治疗：不需要抗心律失常的药物治疗。 偶发的房早不用药物，观察，暂不处理，频发的需要治疗。可用阻断药和钙阻断药五.室早：心电图特点：QRS波群提前出线，呈宽大畸形，没有p波，时间大于0.12秒。记忆歌诀:室早一出现，周期必提前（QRS波群提前出线），QRS宽大又畸形，他与p波不相干。治疗：1）没有器质型心脏病，偶发室早，无需治疗，观察，去除病因和诱因。 2）（考点）心肌梗死并室早或室速、室颤，治疗都首选利多卡因。如果没有选胺碘酮、普罗帕酮 3）如果并发血流动力学障碍用电复律。六阵发性室上速（室上速）:病因：最常见为预激综合征；阵发性室上性心动过速的发生机制是折返机制。室上速的特点：1)没有诱因；2)室上速的三大体征：心动过速突发突止（通常由一个房早突发）； 心尖区第一心音强度恒定；心室率绝对规则。3)心电图改变：室上速的心率规则在：150250次分.QRS波群规则，如果QRS波群不规则（宽大畸形）则为室内差异性传导或束支传导阻滞。逆行P波：II、III、aVF导联P波倒置，常埋藏于QRS波群内或位于终末部分，P波与QRS波群保持恒定关系。 突发突止：通常由一个房早突发引起。4）治疗：一、药物治疗；1、首选腺苷快速静脉注射2、药物用普罗帕酮静脉注射，（禁忌症器质型心脏病）。3、用维拉帕米静脉注射首次，无效时隔再注射一次，（考点）4、毛花苷丙（西地兰）.，后每.，总量在.以内，二、刺激迷走神经；刺激迷走神经：只有室上速能通过刺激迷走神经而好转（特点） 刺激迷走神经的方法：1、按摩颈动脉窦； 2、valsalva动作，诱导恶心； 3、将面部侵于冰水内。对于室上速合并预激综合征的治疗：避免刺激迷走神经，不能用西地兰和维拉帕米。因其延长房室结不应期并缩短旁路不应期，当室上性心动过速发展至心房扑动、心房颤动时易诱发致命性室性心律失常（室性心动过速、心室颤动）（常考点），三、电复律:适应症并发了血流动力学障碍，当患者出现严重的心绞痛，心肌缺血，低血压或心力衰竭时应立即进行电复律。四、用射频消融（由旁路引发的折返性室上速首选） 预防室上速发作的最好方法：射频消融（金标准）七.室速（常考点）诊断金标准：心室夺获和室性融合波3个或者3个以上的室早连续出现；心室率100250次分。1）病因：最常见于冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高。2）分类：分界：30秒。持续性：时间30秒，时间小于30秒但出现了血流动力学障碍-持续性室速 非持续性：时间30秒2） 心电图：（常考点）记忆歌诀：室速就是室早多、TQRS正相反、房室分离融合波、心室夺获利卡因室速就是室早多：3个或者3个以上的室早连续出现；心室率100250次分。 T波与QRS波正相反：宽大畸形的QRS波 ，时限超过0.12秒；ST-T波与QRS波群主波方向相反。房室分离融合波：房室分离：p波与QRS波群没有固定关系。 心房和心室单独跳动，心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。持续性室性心动过速最容易发生血流动力学障碍。心室夺获：很多宽大畸形的波中偶然出现正常的波称为心室夺获。注：心室夺获+房室分离室速）治疗原则：1、非器质性心脏病患者：非持续性室性心动过速如无晕厥及其他症状发作时无需治疗；无症状心率不快（每分钟），不治疗持续性室性心动过速无论有无症状，均应积极治疗；持续时间短没有症状，没有心脏病不治疗，除此之外都治疗。2、器质性心脏病患者：无论是持续性，还是非持续性均需治疗，终止发作，预防复发。治疗方法：室性心率失常首选利多卡因（考点）没有血流动力学障碍，首选利多卡因。如果没有选胺碘酮、普罗帕酮。如果并发血流动力学障碍（如血压低，休克、心绞痛、充血性心衰或脑血流灌注不足的症状等）用电复律。洋地黄中毒引起的室速不宜应用电复律，应给予苯妥英钠等药物。【补充】加速性心室自主节律（缓慢性室速）： 一般发生在心梗(AMI)之后，首选阿托品八.房颤（常考点）房颤的特点：1)病因：常见二尖瓣疾病，最常见的是风心病的二尖瓣狭窄、肺栓塞等。（常考）。 房颤最常见的疾病：风心病。2)没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性房颤。（注：心脏各瓣膜未见异常的房颤，排除风心病二狭，就是孤立性房颤）3)房颤的心室率是大于150，病人感到心悸、气短. 4）房颤最主要的并发症（危险）：体循环栓塞（脑栓塞）栓子来自于左心房，左心耳。5）房颤体征的3大特点：第1心音强弱不定； 心律绝对不规则；脉搏短绌：脉率小于心率（常考）。6）心电图特点：（首选检查）1.房颤p波消失，f波形连成串。F波频率：350-600/分（记忆：3560）。2.心室律绝对不规则，通常为100160次分；3.QRS波群正常，但振幅并不一致，房颤在V1导联最为明显。治疗原则：急性房颤的治疗目标：减慢心室率1、转复窦律：1） 药物复律：胺碘酮、普罗帕酮（有器质性心脏病不用）；2） 同步直流电复律2、维持窦律： 胺碘酮、普罗帕酮（有器质性心脏病不用）；3、减慢室率：1） 选择钙拮抗剂（维拉帕米、硫氮卓酮）和受体阻滞剂作为控制房颤心室率的第一线药物；2） 不伴有心力衰竭时，地高辛不宜作为控制心室率的首选药。4、抗凝治疗 ：前3后4，要抗凝，抗凝就用华法林，华法林有危险，INR维持在2.0-3.0.1.急性房颤：3个月以内。1）初次发作的房颤：短时间（24-48小时内）终止：无需药物治疗、观察。2）如果发作没有停止用药治疗：目的预防栓塞减慢心室率转为窦率方法有2：1.减慢心室率的药物：洋地黄或受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔）。 2.用药后无效用电复律（考点）记住：心衰+房颤=洋地黄（西地兰）/胺碘酮注：1.所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍（出现血压下降）首选电复律。2.洋地黄中毒禁用电复律。（考点） 3.洋地黄中毒导致房颤用：利多卡因或苯妥英钠。4.洋地黄为减慢心室率药物，不是复律药（考点）2.慢性房颤：3个月以上。抵抗体循环栓塞，服用抗凝药物：首选华法林。 分类：阵发性；持续性；永久性。1)阵发性：房产间断发作，一般指发作持续时间小于24-48小时（也有定为48小时），可以自动终止，不需处理。 治疗原则：预防复发，发作时控制心率。严重的减慢心率，可以用药。2)持续性：如不能自动转复为窦性心律称为持续性房颤，发作时间持续24-48小时以上。，难以转复到窦性心律的房颤，需要用药物和电复律。治疗：复律：1.血压正常用药物；2.血压不正常（出现血流动力学障碍）就用电复律注：急性房颤控制心室率；慢性房颤要复律1.复律的药物：胺碘酮和普罗帕酮（考点）复律药物和减慢心率药物是两码事。注：普罗帕酮禁忌：器质性病变（冠心病、心肌梗死）的病人出现房颤时。只能用胺碘酮。胺碘酮是万能答案，不管房性还是室性心律失常都能选胺碘酮。2.电复律：血压下降用电复律， 电复律之前要抗凝，抗凝用于慢性房颤，口服华法林（首选）或者肝素。INR：口服华法林的抗凝效果如何，用INR（凝血酶原时间的国际标准化率）来监测。房颤发生时间在48小时以上，在复律前要持续抗凝3周，目的使INR的比值维持在2.0-3.0如果转复成功，再用华法林巩固4周。 记忆：朝三（3周）暮四（4周）慢性房颤除颤前先抗凝，需要抗凝的高危因素：既往有脑卒中、一过性脑缺血、体循环栓塞、风湿性二尖瓣狭窄、人工瓣膜；需要抗凝的中危因素：年龄75岁、高血压、心力衰竭、糖尿病。房颤的非药物治疗：主要包括心导管消融术。慢性房颤哪些情况需要除颤 如果合并栓塞 如果有心脏瓣膜病 高血压高血糖、冠心病 老人房颤易形成符壁血栓（局部形成血栓）慢性房颤除颤前先抗凝，抗凝3周3)永久性：经复律与维持窦性心律治疗无效者称为永久性房颤，房颤为持续性难以转复。治疗：控制心室率和抗凝。房颤控制心室率的标准：静止时80次/分；动态心电图平均心室率90次/分；轻微活动心室率：4060次（记忆：你家的房子大于卧室）考点 3.PR间隙不固定。 4.大炮音（特异表现）； 阻滞的部位在房室结及其近邻，心室率4060次/分； 如位于室内传导系统的远端（浦肯野），心室率40； 远端：浦肯野纤维40。2. 异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。 3. 起搏器：心室率缓慢者及症状明显者。（常考点）按放起搏器的条件： 心率小于40次分或持续小于50次分 心脏间歇超过三秒。起搏器不适用于快速型的室速和室颤三度房室传导阻滞首选起搏器。没有起搏器看近端远端，选择不同的药物。临时和永久起搏器的使用：年轻的用临时起搏器，年老的用永久起搏器。常使用的药物（常考点）：改善急性左心衰利尿剂心衰伴有高血糖ACEI慢性收缩性心衰ACEI心衰伴房颤/心脏扩大-洋地黄心衰+高血压（高血压引起的急性左心衰）- 硝普钠洋地黄中毒引起的室性心动过速利多卡因洋地黄中毒引起的阵发性室性心动过速-苯妥英钠洋地黄中毒引起的房颤 苯妥英钠/利多卡因任何原因引起的心律失常+血流障碍-电复律室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物射频消融或普罗帕酮室上速不伴有心衰-首选腺苷，其次选维拉帕米（异搏定）室上速伴有心功能不全-洋地黄室性心率失常-利多卡因、胺碘酮或普罗帕酮加速性心室自主节律（缓慢性室速）- 阿托品近端房室传导阻滞阿托品慢性持续性房颤胺碘酮或普罗帕酮预激综合症并快速房颤-胺碘酮或普罗帕酮快速心律失常电复律，360J,三次慢性心律失常起搏器电复律：房扑-50J（50-100J）房颤、室上速、室速-100J(100-200J)室颤：不处理可致猝死，-360J类型病因临床表现ECG治疗病态窦房结综合征头晕、晕厥，心率慢50次/分1.持续而显著的窦性心动过缓50次2.窦性停搏与窦房传导阻滞3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在4.心动过缓过速综合征：窦速和房性心律失常交替出现。（心室率缓，心房率快）1.无症状无需治疗2.严重的应用起搏器窦速可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。1.生理性的无症状2.病理和药理性可有心悸，乏力3.严重者可心绞痛，心功不全1.窦性心律，P波规律2.心律100次分1.无症状无需治疗去除病因诱因；2.严重者可用阻滞剂，应用禁忌者可选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）窦缓1.生理性无症状2.病理性可有心悸，乏力；3.严重可有心绞痛，心功不全，低血压，休克1.窦性心律，P波规律2.心律60次分3.常伴窦性心律不齐1.无症状无需治疗，去病因诱因；2.有症状可用阿托品，异丙肾，严重的用起搏器房早风心二尖瓣变，冠心病，高血压，甲亢，低血钾1.提前发生的P波，形态与窦性P波略不同2.P-R间期0.12秒3.QRS波型态正常1.偶发房早，继续观察，暂不处理2.症状明显或伴室上速时可用阻滞剂普罗帕酮室早冠心病，心瓣膜病，高血心肌病，甲亢，洋地黄中毒和低血钾1.提前出现的QRS波，其前无P波2.提前出现的QRS波宽大畸型，时限超过0.