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附件2第五批全国老中医药专家学术经验继承工作及学位指导老师申报表省/市/自治区： 编号（No.） 姓名性别出生年月学历民族身份证号码专业技术职务何时受聘在职或返聘从事专业从事本专业工作时间行政职务专业特长身体状况工作单位联系电话邮政编码家庭住址住宅电话是否已是研究生导师否 是（硕士研究生导师 博士研究生导师）申请研究生导师硕士研究生导师 博士研究生导师（以继承人申请的最高学位确定）继承人姓名已有医学专业学位学士 硕士博士申请临床医学专业学位硕士 博士身份证号码继承人姓名已有医学专业学位学士 硕士博士申请临床医学专业学位硕士 博士身份证号码主要学术经验、专长及成就承诺能够保证教学计划的完成 签名： 年 月 日现受聘单位推荐意见 负责人（签章）： （单位盖章） 年 月 日专家委员会评议意见专家委员会组成及签名姓名单位职务签名省级中医药管理部门审核意见负责人（签章）： （盖 章） 年 月 日国家中医药管理局审批意见 （盖 章） 年 月 日- 11 -
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