《工伤认定表样》word版.docVIP

编号：工 伤 认 定 申 请 表申 请 人： 唐方贵 受 伤 害 职 工： 唐方贵 申请人与受伤害职工的关系： 本人 申 请 人 地 址： 重庆市荣昌县路孔镇沙堡村四组 邮 政 编 码： 402461 联 系 电 话：伯勇转 填 表 日 期： 2010年8月18日 劳动和社会保障部 制职工姓名唐方贵性别男出生年月1959.04.25身份证号作单位开发商兼建设方：荣昌县裕隆房地产开发有限公司（附带劳务公司：重庆中力天建筑劳务有限公司）联系电话联系人：陈自德工现场023-46793333职业、工种或工作岗位水管安装工参加工作时 间2010.04.15申请工伤或视同工伤申请工伤事故时间2010.04.15诊断时间2010.04.16伤害部位或疾病名称右桡骨骨折接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地 址重庆市荣昌县路孔镇沙堡村四组受害经过简述（可附页）：2010年4月15日，申请人唐方贵到用人单位上班，工种为水管安装工。没有签订劳动合同，初期协议工价为80元/天人，后唐方贵与工友曹礼林一起与用人单位达到协议：按任务计件工作，二人通过协作合，提高劳动效率，可实现收入100元/天人以上。2010年4月15日，申请人唐方贵与工友曹礼林在用人单位的中科丽苑楼盘2号楼施工。11时许，申请人唐方贵安装23层与24层楼之间的落水管吊顶托板时，从安装凳上摔倒，致右手伤肿（事后经验证才知道发生了右桡骨骨折）。伤后的当天，经用人单位同意，申请人唐方贵到荣昌县峰高中心卫生院进行诊断和治疗，4月16日，峰高中心卫生院得出诊断结论为：右桡骨骨折，2010年8月4日由荣昌县医院送检、经重庆永荣矿业有限公司总医院进行磁共振(MR)扫描，再次确认为：右桡骨骨折。用人单位经其管理人员严太忠先后支付给申请人医疗费5900元。但至今，用人单位没有申报工伤认定。申请人认为,因在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受伤,应属于工伤。依据我国工伤保险条例第14条和劳动社会保障部工伤认定办法的规定,提出申请,请求贵局依法认定申请人受伤属于工伤。受伤害职工或亲属意见:以上所填内容真实，同意申请工伤认定。签字： 年 月 日用人单位意见:法定代表人签字印章 年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:印章年 月 日备注:填 表 说 明1用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 ，5诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：(1) 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。(3) 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。二、工伤职工劳动能力鉴定（确认）表被鉴定人姓 名唐方贵性别男出生年月1959.04.25照片身份证号系电伯勇转通讯地址及邮编重庆市荣昌县路孔镇沙堡村四组（邮编：402461）申请人姓名或名称唐方贵与被鉴定人的关系本人通讯地址及邮编重庆市荣昌县路孔镇沙堡村四组邮编：402461联系电伯勇转用人单位单位名称荣昌县裕隆房地产开发有限公司联 系 人陈自德联系电讯地址及邮编荣昌县昌元镇昌州中段152号（402460）工伤认定部位右桡骨骨折？工伤认定决定书编号？工伤受伤时间？申请鉴定、确认时治疗状况？主要受伤和治疗经过或职业病病史申请事由申请人（签章）年 月 日劳动能力鉴定经办机构处理意见检查情况年 月 日专家组医疗诊断结论意见年 月 日专家组签名姓 名职称单 位劳动能力鉴定委员会鉴定确认结论被鉴定人工伤部位符合职工工伤与职业病致残程度鉴定（GB/T16180-1996）标准 （符合等级条款项） 、。鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等） （盖章）二 年 月 日备注五、工伤职工劳动能力鉴定（确认）补正材料通知书（劳动能力鉴定经办机构简称）（工伤）劳鉴补字20 号（申请人） ：你（单位）于 年 月 日提出的 （被鉴定人姓名及申请事项 ） 申请，经审查需补充下列材料，请于收到本通知书之日起 日内补齐材料。需补齐的材料：1. 。2. 。3. 。4. 。5. 。6. 。7. 。8. 。（盖章）年 月 日六、工伤职工劳动能力鉴定（确认）通知书(劳动能力鉴定经办机构简称)（工伤）劳鉴通字20 号（鉴定申请人）：（鉴定申请人）于 年 月 日申请的 （被鉴定人姓名及其申请事项） ，经审核，所有申请材料已齐备，现定于 年 月 日在（鉴定地点） 对被鉴定人进行（鉴定事项） 鉴定（确认），请申请人、被鉴定人和用人单位代表