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混凝土试块见证取样记录T4101 编号：工程名称结构部位混凝土强度等级C25坍落度（mm）12030搅拌方式机械水泥品种及强度等级P.O42.5中砂卵石外加剂HW-502掺合料粉煤灰每m3各材料用量（Kg）水泥砂石水外加剂掺合料27878310211904.41741.00:2.82:3.67:0.68:0.014:0.27混凝土浇筑时间2012年6月17日8时00分混凝土取样时间2012年6月17日8时50分试件制作完成时间2012年6月17日9时40分试件组号取样地点坍落度（mm）制作人见证人见证人执行证号备注施工单位监理单位技术负责人专业监理工程师日 期 年 月 日日 期 年 月 日
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