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抗高血压药 血压定义 血压是指血管内的血液对于单位 面积血管壁的侧压力。通常所说的血 压指动脉血压 动脉血压形成的主要因素 心输出量 外周阻力 增加外周阻力和/或心输出量，血压升高 降低外周阻力和/或心输出量，血压降低 加压作用加压作用减压作用减压作用 高血压高血压 动脉血压的生理调节 神经调节:窦弓反射 、化学感受器反 射 、心肺感受器反射 体液调节:肾素-血管紧张素-醛固酮 系统、肾上腺素和去甲肾上腺素、血 管加压素、阿片肽、缓激肽、组胺、 前列腺素、心钠素等 高血压的判定标准 1978年who建议：成年人正常血压为 140/90mmhg，160/95mmhg为高血压 ，之间者为临界性高血压 1990年who抗高血压指南中规定的标准： 成年人正常血压为140/90mmhg，超过此 称为高血压 1999年who国际高血压学会规定：成年人 血压140/90mmhg即诊断为高血压 高血压分类 按病因分类 原发性高血压：90-95% 继发性高血压：某些疾病的一部分症状 按舒张压和主要器官受累程度分类 轻度：104mmhg 休息后可恢复，无脏器病变 中度：105-114mmhg 血压持续在较高水平， 休息后不恢复，脏器有轻度病变 重度：115mmhg 血压持续在较高水平并伴有 明显的脏器病变和功能异常 高血压病的病生理改变 早期 全身细小动脉平滑肌张力增加 ，管腔变小，血压升高 长期 血压持续升高引起全身细小动 脉增生硬化，管壁弹性下降，管腔狭 窄，使高血压进一步加剧 高血压并发症 心脏 血压持续升高加重左室负荷，心室肥厚和 扩大，最终导致心衰 持久的高血压可促进脂质在大中动脉内膜 沉积而发生动脉粥样硬化，临床表现为心 绞痛或心肌梗死 高血压并发症 脑 长期高血压致脑小动脉硬化，若伴有血管 痉挛或血栓形成，可造成脑缺血、软化， 临床表现为缺血性卒中、短暂性脑缺血发 作 动脉硬化或痉挛远端血管壁因缺血坏死易 形成微小动脉瘤，若破裂则引起脑出血， 常为高血压患者的主要死因 高血压并发症 肾 肾小动脉硬化使肾缺血，引起肾单位萎 缩、消失，最终导致高血压肾病和肾衰 血管 严重者可形成夹层动脉瘤、有症状性动 脉疾病 高血压的两种特殊的类型 高血压脑病 hypertensive encephalopathy 高血压病人突然发生剧烈头痛、恶心、呕吐、 昏迷、惊厥。血压高达200/120 mmhg以上者， 称高血压脑病 高血压危象 hypertension crisis 全身小动脉暂时性强烈痉挛，致使血压急剧上升 高血压治疗 非药物治疗 用于轻度高血压，包括戒烟、减轻体重 、节制饮酒、限制钠盐、适宜运动、改 善心理因素和环境压力、多吃水果蔬菜 、减少脂肪摄入等 药物治疗 可控制血压，减少并发症的发生率和死 亡率，推迟病情发展，提高生活质量， 延长寿命 抗高血压药分类 交感神经抑制药 中枢性降压药 可乐定，-甲基多巴 神经节阻断药 美加明，咪噻芬 影响肾上腺素能神经递质的药物 利血平 肾上腺素受体阻断药 受体阻断药 普萘洛尔 受体阻断药 哌唑嗪 和受体阻断药 拉贝洛尔 抗高血压药分类 肾素-血管紧张素系统抑制药 血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利 血管紧张素ii受体阻断药 氯沙坦 肾素抑制药 雷米克林 抗高血压药分类 血管扩张药 肼屈嗪 钙通道阻滞剂 硝苯地平 利尿药 氢氯噻嗪 交感神经抑制药 中枢性降压药 可乐定 clonidine -甲基多巴 -methyldopa 莫索尼定 moxonidine 可乐定clonidine 药理学作用 静脉注射后，可乐定激动外周血管受体 ，血压短暂升高，随后作用中枢，血压 持久下降，伴有心率减慢、心输出量减 少 口服给药仅见降压，外周血管阻力逐渐 降低，肾血管阻力也降低，不显著影响 肾血流量及肾小球滤过率 可乐定clonidine 药理学作用 降压作用中等偏强，抑制胃肠道的分泌 和运动，适用于患溃疡病的高血压患者 中枢神经系统镇静作用，减少自发性活 动，显著延长巴比妥类的催眠时间，与 激动中枢2受体有关 可乐定clonidine 降压作用机制 激动延脑孤束核抑制性神经元突触后膜2 受体，导致外周交感神经活动抑制，血 压下降 激动外周突触前膜2受体，引起na释放 的负反馈作用，na释放减少 激动延脑腹外侧核的i1-咪唑啉受体，致 外周交感神经活性降低，血压下降 可乐定clonidine 临床应用 中度高血压 肾性高血压或兼患消化性溃疡的高血压 患者 与利尿药合用有协同作用 可乐定clonidine 不良反应 口干、恶心、眩晕等，作用于胆碱能神 经末梢上的受体，减少ach的释放和过量 唾液的分泌所致 久用使水、钠潴留，是降压后肾小球滤 过率减少的结果。合用利尿药可克服 停药过快可引起交感神经亢进症状，如 血压，心悸等 莫索尼定 第二代中枢性降压药，作用与可乐定相似 ，对咪唑啉i1受体的选择性比可乐定高 对2受体作用较弱，降压效果低于可乐定 不良反应较少，无反跳，长期用药也有很 好的降压效果 可增强酒精及中枢抑制药的作用 -甲基多巴 以激动中枢2受体为主，也减少肾素 的释放 对肾血流量影响小，因此对肾性高血 压或伴有肾功能不良的高血压患者尤 为合适 不良反应 常见嗜睡、口干、眩晕、 注意力不集中。少数人有粒细胞， 肝毒性、狼疮样综合征 神经节阻断药 选择性的与神经细胞的n1胆碱受体结 合，妨碍乙酰胆碱与受体结合，使节 前纤维释放的乙酰胆碱不能引起神经 节细胞的除极化反应，从而阻断了神 经冲动在神经节中的传递 神经节阻断药 阻断交感神经节和副交感神经节，动脉和 静脉血管舒张，降低外周阻力，减少回心 血量和心排出量，产生显著降压作用 降压作用强大迅速 作用广泛，副作用多 仅在高血压急症，或麻醉中发挥控制性降 压作用时使用 影响肾上腺素能神经递质药 影响儿茶酚胺的储存和释放产生降压 作用 利血平 reserpine 胍乙啶 guanethidine 利血平 降压作用作用缓慢、温和而持久 与囊泡膜上的胺泵结合，抑制胺类转运， 使去甲肾上腺素能神经末梢内递质耗竭 阻止囊泡对递质的再摄取，使递质被胞浆内的 单胺氧化酶（mao）所破坏 阻止多巴胺进入囊泡，使na合成障碍 损害囊泡膜 胍乙啶 降压作用强大而持久，外周阻力，同时 伴有重要脏器供血不足及水钠潴留 稳定去甲肾上腺素能神经末梢膨体膜，阻 止递质释放 抑制胺泵功能，阻止递质再摄取，导致递 质耗竭 作为假递质储存在囊泡中 肾上腺素受体阻断药 -受体阻断药 ：哌唑嗪 -受体阻断药 ：普萘洛尔 、-受体阻断药：拉贝洛 受体阻断药 具有1受体拮抗作用而不影响2受体 降低动脉压力，增加静脉血容量，不易引起 反射性心率增加或血浆肾素活性增加 长期使用后扩血管作用仍存在，但肾素活性 可恢复正常 优点 对代谢没有明显的不良影响，可降低 血糖、三酰甘油、总胆固醇及低密度胆固醇 含量，使高密度胆固醇含量增高 哌唑嗪(prazosin) 1受体阻断 小动脉、小静脉扩张 血 压 不影响突触前膜2受体，na释放的负反馈 作用依然存在，因此一般不增加心率和肾 素活性 降压时对肾血流量影响不大 长期应用可改善脂类代谢，使tg、ldl、 vldl均降低，hdl升高 哌唑嗪(prazosin) 各型高血压及伴发肾功能不良者 不良反应一般较轻、较少 首剂效应（first dose phenomenon） 首次给 药出现严重的体位性低血压、眩晕、出汗、心 悸，甚至晕厥、意识消失，尤其在首剂大于 1mg时出现 避免方法 首剂减半、睡前服用 受体阻断药 普萘洛尔 propranolol，心得安 美托洛尔 metoprolol，倍它乐克 阿替洛尔 atenolol，氨酰心安 吲哚洛尔 pindolol 纳多洛尔 nadolol 受体阻断药 心脏1受体阻断 心率，收缩力 心输出量 血压 肾小球旁器1受体阻断 肾小球旁细胞 分泌肾素 血管紧张素，醛固酮 血管扩张，水钠潴留 血压 受体阻断药 交感神经突触前膜2受体阻断 递质释 放的正反馈作用 na释放 血压 （ 突触前膜2受体兴奋，促使na释放） 心血管中枢受体阻断 外周交感神经张 力 血压 促进前列环素的生成 受体阻断药 广泛的用于治疗高血压，疗效很好， 对伴有心输出量，肾素活动，有心 绞痛和脑血管病者效果更好 注意此药个体差异大，要根据情况试 量给药，停药要缓慢 普萘洛尔 作用机制 减少心输出量 阻断心1受体，给药后这一作 用出现迅速，降压作用出现较慢 抑制肾素分泌 抑制肾1受体减少邻球器分泌 并释放肾素 降低外周交感神经活性 阻断某些支配血管的 去甲肾上腺素能神经突触前膜的2受体，抑制 其正反馈作用而减少去甲肾上腺素的释放 中枢降压作用 普萘洛尔 临床应用 对轻、中度高血压有效，对高血压伴心 绞痛者还可减少发作 用量个体差异较大，一般宜从小量开始 ，以后逐渐递增，但每日用量以不超过 300mg 、受体阻断药 拉贝洛尔(labetalol) 竞争性拮抗和受体，降压作用温和， 适用于各型高血压。静脉给药用于高血 压危象 不良反应轻，为神经和消化系统反应 影响肾素-血管紧张素系统的药物 acei类 卡托普利 captopril 依那普利 enalapril 赖诺普利 lisinopril 苯那普利 benazepril ang-ii受体阻断药： 洛沙坦losartan，氯沙坦 缬沙坦 valsartan 卡托普利（captopril 开搏通） 对肾性高血压降压作用迅速而明显 对其他型高血压降压作用缓慢而温和 防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌 细胞增生肥大，使高血压及心衰死亡率下降 不良反应：低血压、咳嗽、高血钾，其他还 有发热、皮疹、味觉障碍、白细胞减少 氯沙坦（losartan 科素亚） 强效选择at1受体，可逆性阻断 可阻断angii介导的血管收缩、醛固 酮释放、以及拮抗angii的促细胞生 长作用。 不良反应轻而短暂，耐受性好，不引 起咳嗽，但仍禁用于妊娠者 血管扩张药 肼屈嗪 hydralazine 硝普钠 sodium nitroprusside 米诺地尔 minoxidil 二氮嗪 diazoxide 酮舍林 ketanserin 血管扩张药 直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力 不抑制交感神经活性 长期使用，药物降压作用被抵消 激活交感神经，致心输出量和心率增加而抵消 降压作用 增加心肌耗氧量 增强血浆肾素活性，导致循环中血管紧张素量 增加而使血压上升 肼屈嗪（hydralazine） 直接作用于小动脉，使血管扩张 降压起效快、效果好，维持时间长，降压 同时不减少心、脑、肾血流量，甚至有所 增加 常反射性的引起心率，心收缩力，易诱 发心绞痛及心衰 中度高血压，联合用药效果更好 不良反应较多 硝普纳（sodium nitroprusside） 不稳定，遇光及强碱分解 作用机制相似于硝酸酯类，能增加血管平 滑肌细胞内cgmp水平而扩张血管 起效快，维持时间短 心率轻度增加 肾血流量和肾小球滤过率不变或稍降 肾素分泌增加 高血压危象，伴有心力衰竭的高血压 米诺地尔(minoxidil) 降压作用强大、持久 钾通道开放 钾离子外流 细胞膜超 极化 使电压依赖性钙通道难以开放 钙内流 平滑肌细胞内钙 平滑肌松 弛 血压 用于难治性严重的高血压。与利尿药和- 受体阻断药合用可避免水钠潴留和交感神 经反射性兴奋 钙拮抗药 抑制细胞外ca2+的内流，松弛平滑肌、舒 张血管，使血压下降 降血压时并不降低重要器官的血流量，不 引起脂质代谢及葡萄糖耐受性的改变 硝苯地平 nifedipine (心痛定) 氨氯地平 amlodiping (洛活喜) 非洛地平 felodipine （波依定） 硝苯地平（nifedipine） 对高血压患者有降压作用，对正常血压无 作用。但降压同时引起心率快、心输出量 大、肾素活性增高 降压程度与原高血压程度呈正比，可用于 各型高血压，如与利尿药或-受体阻断药 合用则更安全有效 氨氯地平 amlodiping（活络喜） 具有血管选择性，扩张全身小动脉，降低 外周阻力 用于治疗缺血性心脏病 扩张全身小动脉，降低心脏后负荷 使冠状动脉舒张，增加冠脉血流量，改善心肌 供氧 作用持续时间长，每日口服一次，有效血 药浓度可维持一昼夜 利尿药氢氯噻嗪，吲达帕胺 治疗高血压的常规用药，单用治疗轻症， 与其它抗高血压药联合，能增强其降压效 果，减少用药量和副作用 早期排钠利尿，使血容量，血压 长期用药小动脉壁细胞内钠，钠-钙交换 使细胞内钙，血管扩张，血压 中效利尿药氢氯噻嗪用的比较广，高效利 尿药仅用于高危及有慢性肾衰患者 抗高血压药的应用原则 根据病情选药 联合用药 根据合并症选药 采用个体化治疗