东风汽车补充商业保险项目服务支持分析与需求报告.doc

东风汽车补充商业保险项目服务支持分析及需求第一部分 项目介绍 东风汽车公司是总部位于武汉的中央直属特大型企业，是中国四大汽车集团之一。东风汽车公司于2000年按照国家和省政策，建立了由职工基本医疗保险、大病医疗保险、困难补助和家庭医疗困难救助组成的多层级的医疗保障体系。经过10多年发展，东风基本医疗保障体系已经不能满足东风员工日益增长的医疗需求。为提升员工基本医疗保障水平，东风汽车公司开始实施东风基本医疗保障制度的优化工作。为了更好的参与东风汽车公司商业保险项目，更好的服务于东风员工。2011年11月，新华保险与韬睿惠悦管理咨询公司联合中标了东风汽车公司医疗保障制度优化项目，是业内首个保险公司中标法人客户管理咨询项目。2012年6月，东风基本医疗保障制度优化项目进入落地实施阶段，此阶段主要是补充商业保险项目的实施阶段。通过新华保险多年在东风系统的耕耘积累下来的口碑和服务能力，东风汽车公司认为新华保险是唯一有实力合作的东风商业保险项目合作伙伴。2012年7月，新华保险中标东风补充商业保险项目，成为唯一的一家保险供应商，涉及员工13万人，保费规模约6500万元，涉及意外伤害保险、疾病身故保险、补充门诊和住院保险、大额医疗保险等。由于涉及十堰、襄阳、武汉三地13万员工，其中约6000人是驻外人员、异地安置人员。门诊、住院医疗的管控；大额医疗的全程管理均是本项目的重点。同时对于定期门诊、住院数据整理、提供，报表分析均有严格要求。整体讲本项目涉及人员多，地域广，对服务的要求高。分公司需寻求总公司的支持，建立完善的服务体系，才能更好地实现法人业务大型客户开拓与服务能力新的提升。第二部分 服务模式分析1、 现有服务能力情况 (一）人力情况1、 理赔人力 东风承保13万员工的门诊、住院及大病医疗，其理赔案件量相对较大，目前湖北分公司理赔室现有法人审核审批人员共计7人（含本部卡单理赔审核审批人力）仅能完成现有法人单位的理赔服务工作。针对分公司前期承保的石化理赔服务工作情况，分公司将石化单位与东风公司进行对比析，预计首年工作量月均为7500件左右，根据目前法人审核人员饱和工作量统计，人均月可完成500-600件理赔案件，则现有人力无法满足对此大客户单位的理赔服务需求。2、 保全人力 该客户单位因员工较多，保全新增及减少人员变更量较大，加之承保提供清单及导入信息错误问题，对保全工作压力较大，现有2名法人保全人力也无法满足东风服务需求。3、 档案人力 由于理赔案件量大，档案整理归档工作量也相对增加，现有的档案管理人员也无法满足东风档案管理需求。（具体人力分析及需求可参考附件一）4、 it支持情况 东风子公司-东风股份在我公司承保了五年，分公司信息技术部针对股份公司需求，开发网站，该系统供法人业务部内勤及东风客户共同使用，实现用户权限管理，法人部可对系统权限进行统一支配及管理，数据由法人部自行导入，供客户查询理赔数据及连带信息，系统满足大数据量，高并发用户查询，通过互联网直接访问，使用方便，查询快捷，运行稳定。该系统用户信息3万，理赔信息6万，连带信息2万，目前基本满足股份公司的查询需求。但对13万人的东风公司使用该系统，则无法支持客户量需求及服务功能需求。同时分公司信息技术部软件开发仅4人，独立开发13万客户单位的服务需求项目，在费用及人力上、技术及安全上均无法满足。 (二）系统问题1、该单位承保的768综合医疗险种在公司新核心业务系统进行理赔处理，每单件理赔案件，现行流程均需完成立案、扫描、审核、审批等一系列动作，目前暂不支持批量理赔导入及清单导出功能。2、目前系统不支持理赔批处理功能及客户单位的个性化服务需求。二、服务模式分析 (一）服务模式一1、分公司全流程服务模式 1.1 与现有服务模式相同，分公司自行全流程处理赔案。 该模式下，在不考虑理赔峰值的情况下，首年需运营服务支持人力21-23人（其中理赔14-16人、保全5人、档案2人），按5万元/人/年的人力成本预估，需110万/首年左右。次年根据理赔及其他服务量的增长情况，适度增加相关服务人员 1.2 与现有服务模式相同，开发服务外挂系统，分公司自行全流程处理赔案 如能开发服务外挂系统，该系统在理赔服务上能控制理赔保额，能实现理赔批处理清单导入核心业务系统，该模式下，在不考虑理赔峰值的情况，首年需要的运营服务支持人力18-20人（其中理赔11-13人、保全5人、档案2人），按5万元/人/年的人力成本预估，需95万/首年左右。该系统还能为现有的其他大客户单位提供批量导入功能，也能提高现有的理赔服务时效。 (二）服务模式二：部分作业外包模式理赔全流程中的案件立案、扫描、导入新核心业务系统等环节，外包给专业外包公司（分公司在外包系统上用影像进行审核，导入核心业务系统后审批）。由于东风医保的门诊票据中只标识“西药费、中药费、检查费等”，没有按实际的药品进行明示，导致外包录入时只能录入西药费等整体金额，分公司在审核时需一一对应病历影像进行扣减，则人力无法有效减少，对时效也一定影响。 综上所述，由于东风公司承保及服务的特殊性，为了更好的支持该业务的发展及保障该大客户单位的持续性，分公司建议暂采取“分公司全流程服务”模式，在此基础上，适度开发系统支持。第三部分 服务需求三、运营服务支持需求 （一）、人力需求 首年运营服务人力需求21-23人（其中理赔14-16人、保全5人、档案2人） （二）、运营业务需求1、保全方面。在保全变更时采取“内部转办”方式，由分公司法人部出具“内部转办”申请，运营部依据法人部提供的申请进行客户信息变更。2、在理赔业务方面 该单位承保含门诊医疗责任，理赔业务量较大，时效要求较高，且承保的是新系统768综合医疗险种（该险种为全国集中审批模式）。如为全国集中审批，则该理赔需每案进行影像扫描，则至少还需增加5人负责扫描工作，同时因该单个性化较强，集中审批将对兄弟公司造成一定的作业压力和混乱。为了充分体现“以客户为中心”的服务理念，保证理赔时效，减少理赔人力，提高理赔质量，降低理赔风险，故对理赔业务支持方面申请如下：1）申请该单业务不进行系统影像扫描处理，结案手工制作汇总的团体赔案批单，以方便后期的银行制盘。2）该单业务不通过全国集中审批。如系统无法支持，建议给湖北分公司增加案件调配权限，将该单位的案件调配至湖北分公司审核审批人员处理，否则分公司需再增加大量的人力进行案件的扫描工作，同时该案件如积压在全国集中审批工作池也将影响服务时效，并造成兄弟公司的压力。3）在该系统中完善清单提取功能，有利于理赔人员对录入错误的清单核对、银行制盘及向客户反馈理赔结论。4）湖北分公司个银业务简易案件（含卡单及团意险）权限为2000元，但企补及员福系列的医疗险简易案件权限只有1000元，为提高效率，申请权限调至2000元。 分公司后期也将进一步强化对东风理赔档案的管理，确保理赔档案及时归档，并指定人员定期进行案件的抽检工作，确保案件的处理质量。 （三）、it需求 东风新项目有万多的客户量，多个子公司的架构，同时东风公司对服务的要求非常高，对客户的个人基本资料、理赔数据的管理、健康档案等数据提取需求及数据量不断增加，对如此庞大的分布式和多源性的数据，难以通过手工来整理统计分析，获取有价值的信息，只能开发外挂系统支持东风公司不断增长的服务要求。1、增加核心业务系统理赔批量导入及导出功能，实现理赔案件批量处理后的系统导入，减少系统录入，提高效率；同时通过批量导出的清单，提交财务对帐、划款（该客户单位无法在投保时提供员工存折帐号，只能采取后期制盘）及客户单位理赔查询系统支持。2、请求总公司支持开发服务外挂系统，以保证对东风乃至今后大项目客户单位的服务需求。（具体需求见附件二）新华保险自2007年开始与东风合作，在经营东风股份项目、东风大额医疗等保险项目上已经体现出无可比拟的优势。此次补充商业保险项目对于新华保险来说是机遇与挑战并存，不仅将积累丰富的大客户经营实操经验，还将留存一批核心项目管理人才、服务管理与运营人才。在本保险项目中，唯有始终坚持“以客户为中心”的理念，力求将最优质的服务带给客户，以赢得客户的尊重，才能最终打造出持续经营大型企业客户的服务能力。持续创新，求新求变，才能在法人事业道路上创造更大的辉煌。 新华保险湖北分公司 二一二年七月十二日附件一： 东风汽车补充商业保险项目 运营服务人力需求分析公司法人业务高速发展，本年度即将承保东风13万余人的大客户单位的法人业务，该业务的服务除涉及法人部服务支持工作外，需提供的运营服务支持包括理赔、保全及档案管理等相关支持工作。 为了更好地做好东风单位的服务支持工作，保障该客户单位持续性，现就该单位的服务相关需求做初步分析（由于无此类单位的服务经验数据，以下分析仅为预估量）东风作为大型上市股份公司，与本公司2004年和2005年曾经承保的中国石化公司在单位性质、员工福利、投保人员结构、承保方案上有一定的相似度，故借鉴石化公司的赔付情况，分析和预估东风公司待承保保单的服务支持所需人力情况。 一、东风与石化公司对比东风与石化公司异同度东风石化同异度客户单位性质大型上市集团大型国企相似人员管理较为完善的人员管理制度管理制度尚待完善东风较有优势员工福利东风独立社保医疗福利社会医疗补充相似投保人员结构含盖在职、退休、连带、劳务工在职、退休员工相似参保人数13万余7000人东风较多承保方案门诊免赔：1000元 门诊免赔：600元，住院免赔：200元相似二、石化公司理赔分析石化公司赔付情况投保人数保费赔付件数赔款出险人数出险率2004年74542,335,46063063,123,208264835.52%2005年70613,551,683130535,389,115-石化第一年承保的保单中，投保7454人，出险人数2648人，出险率35.52%，6306人理赔，理赔人次占比84.6%；第二年承保的保单中13053人次理赔，理赔人次占比184.86%。三、东风服务量及人力需求1、理赔服务量及人力需求 东风待承保人数13万人，考虑东风较石化单位承保的免赔相对较高，及管理相对较好，首年按出险率30%及理赔人次占比70%测算，故出险人数约为 3.9万人，理赔人次9.1万人次， 若不考虑案件量峰值的情况下，月均案件为7583个件。第二年度理赔人次占比150%，理赔人次约为19.5万，不考虑案件量峰值，月均16250件。 目前法人理赔的人均月饱和作业量（含立案、审核、审批等工作）500-600件/月，首年需要的理赔人力预估14-16人（含辅助岗1人）；次年人力29-34人（含辅助岗2人）。2、 保全服务量 公司已承保的东风股份单位1万人，保全目前的操作模式是每月变更一次，每次一人需用一周的时间办理此保全作业（此保全业务只针对正常增减人，不含因系统导盘承保的5%的差错），仅此工作该业务需保全人力3.25人；同时同于公司承保时系统导盘会有5%的人员信息差错（此数据为上年度承保东风大病13万人时的经验数据），此信息差错将在客户出险时办理保全变更业务，按13万人，5%的导盘差错，及30%的首年出险率核算，13万*5%*30%=1950人，加上保全复核工作，预计需要5个保全人力。3、 档案服务量 按首年月均7583件档案量清理，需档案整理装订人员2人。四、人力需求预估东风各项服务及时效要求相对较高，为了保障该大客户单位的持续经营，依上述分析初步人力需求测算，在不考虑理赔峰值的情况下，首年理赔14-16人，保全5人，档案2人，共计21-23人。附件二：客户经营 价值实现东风商保项目客户资源管理系统(crm)规划【前言】自2007年始，新华保险携手东风汽车公司，服务人群从最初的8000多人，增长到现在的13万人，新华保险用全新的服务理念作为指引，以确保项目的顺利运作和提高客户的满意度，为客户创造更多的价值。在客户经营上，新华保险不断探索大客户的经营模式，将公司的业务战略与东风服务的品牌战略有效结合，从理念、运营、规范、标准等多维度进行有效的统一，以达到最大限度的整合公司资源，聚集公司优势，打造整体差异化标准，达到难模仿、难替代的效果，并形成了服务形式，创造了不可比拟的价值体现。随着市场竞争的日益激烈，客户做为市场最重要的资源，成为营销的核心，但是现有企业的前期销售与后期服务都是做为独立的实体来工作，部门间的割裂导致了各业务功能不能很好的协调一致的为客户提供服务，所以体系化的、信息化的客户经营模式势必成为企业的核心竞争力。客户资源管理系统（crm）正是通过围绕客户细分，满足客户需求，连接客户和公司的有效手段，从销售到后期服务进行资源优化，以此来最大化客户价值实现和客户满意度，增加与客户互动以及对客户和企业后台的服务整合，最终实现全方位、专业化、个性化智慧管家体验式服务。关键的crm技术投资能提供更好的客户理解度，从而进行有效客户经营。crm的应用范围包括辅助式销售，客户服务和支持。一、东风客户资源管理系统概述1、东风客户资源管理系统开发背景2010年，新华保险在与东风汽车股份公司合作三年之后，顺利承保东风汽车公司员工大额医疗保险及意外险，进入了新的里程碑，2012年，新华保险再次与韬睿惠悦管理咨询公司联合中标东风汽车公司医疗保障制度优化项目，开创了保险业参与大型企业咨询管理先河。在东风汽车公司领导的高度重视下，东风社会医疗保障体系发生了变革性优化，新华保险凭借强大的优势力量，顺利承接东风社会医疗保障体系中商业补充医疗保险范围，保费近6500万，是法人业务渠道有史以来最大规模的保单项目，奠定了践行法人大客户服务经营的基础。新华保险的客户经营战略、服务理念、工作模式在东风汽车公司树立了良好的口碑，赢得了客户、经纪方、合作方的认可和肯定。东风汽车公司始建于1969年，是中央直管企业之一。公司主要业务分布在十堰、襄樊、武汉、广州四大基地，形成了“立足湖北，辐射全国，面向世界”的事业布局。公司现有员工近13万多人。客户经营的模式管理至关重要，直接影响着客户的满意度及忠诚度。2、 东风客户资源管理系统定义 东风客户资源管理系统（crm）是以东风汽车公司为标的，搭建多层次、多渠道、全方位的客户运营服务体系。借助信息化、系统化管理，将前期的销售与后期的服务有机结合，通过客户的细分，服务功能的整合，摒弃人工操作管理信息的弊端，转而使用高效的信息化技术工具，实现客户资源的管理和维护。2、 东风客户服务体系现状1、 现有服务体系与客户需求的博弈 新华保险现有的运营服务体系是建立在以产品为导向的支撑型驱动服务模式，运营定位为业务后端支持，跟进式的，散点式的服务方式，而非主动为客户提供服务，与客户的前端需求形成了割裂局面。现有的保险业服务体系倾向于单个人群，而在某种程度上无法满足法人企业客户的需求。满足客户需求，得到客户的认可，是企业与客户双赢的基础。2、 信息管理系统的不协调性新华保险现有的信息管理系统是建立在以产品为导向的个险业务功能开发基础之上，现有企业客户管理的功能模块不能满足客户需求。在实现驱动型模式的客户管理战略中，科技化、信息化的管理手段是实现转型的唯一途径。3、 东风客户资源管理系统需求设计1、东风客户资源管理系统开发原则（1）、系统功能最大化原则 结合客户现有的服务需求，分析客户未来对服务的发展需求，最大化建立系统功能。（2）、系统功能独立化原则 该系统各功能版块独立，方便增加或删减，不影响其他功能版块的正常运行。（3）、系统功能简单化原则 对于系统的操作，特别是客户端，需要简洁、明了的展示所需展示的内容，避免过多的使用保险专业术语。2、 东风客户资源管理系统功能设计 东风客户资源管理系统（以下简称crm系统)的终极目标是推行全程健康管理，故crm系统需与相关数据(如;企业单位人事、医保、医疗机构)实现数据对接，建立庞大的信息网络，形成资源共享，相互协作，通过数据管理、系统分析、评估体系共同完成健康管理。crm系统需有以下相关功能。（1）辅助业务管理 辅助业务管理主要分为四大功能区：辅助承保管理功能、辅助保全管理功能、风险管理功能、综合查询功能。辅助承保管理功能：主要分为四大功能区-方案管理、缴费管理、承保人名清单的导入、特殊人员管理。辅助保全管理功能：主要分为四大功能区-人名清单管理、基础信息变更管理、特殊信息变更管理、费用结算管理。风险管理功能：主要实现各种风险监控kpi指标的数据统计及分析。综合查询功能：主要分为五大功能区-单位承保人员动态查询、个人信息查询、理赔信息查询、服务信息查询、报表数据查询。（2）服务管理 服务管理主要分为三大功能区：理赔服务管理功能、客户服务管理功能、服务综合查询功能。理赔服务管理功能：主要分为五大功能区-理赔报案记录、理赔录入、理赔审核、理赔结案、理赔款划拨。客户服务管理功能：主要为短信提醒功能(包含理赔划款短信发送、节日、生日祝福短信发送、重大事件提醒短信发送)、理赔款支付功能。服务综合查询功能：主要分为两大功能区-个人理赔数据查询功能、企业理赔数据报表查询功能（按时间段、单位、疾病种类、年龄、赔付费用等条件进行理赔数据报表查询）。（3）健康管理 健康管理主要分为四大功能区：个人健康管理功能、企业健康管理功能、医疗网络信息管理、健康管理综合查询功能。个人健康管理功能：主要分为五大功能区-个人体检报告管理、个人既往病史管理、个人理赔信息管理、个人健康档案管理、个人健康干预管理。 企业健康管理功能：主要分为两大功能区-企业员工疾病分析管理、企业员工疾病干预管理。网络信息管理：主要分为两大功能区-医保信息管理（包括社保医药诊疗目录等），医疗网络信息管理（包括定点医疗机构信息查询）。健康管理综合查询功能：主要分为两大功能区-个人健康信息管理（个人健康信息查询、个人疾病预防管理、个人健康指导等）、企业员工健康管理（按年龄段、按单位、按疾病种类、按费用发生情况等信息查询、企业职业病预防管理、电子健康期刊）。（4）数据对接 数据对接主要分为三大功能区：企业人事数据对接功能、医保数据对接功能、定点医院数据对接功能。企业人事数据对接功能：主要包括针对人员离职、人员变动等信息对接处理。医保数据对接功能：主要包括针对医疗费用发生情况分类等信息对接处理。定点医院数据对接功能：针对企业员工在相关定点医疗机构的就诊信息进行对接功能，与定点医疗机构进行理赔直付系统。3、 东风客户资源管理系统功能实现途径3.1辅助业务管理功能人名清单导入辅助业务管理功能辅助承保功能辅助保全功能缴费管理方案管理人名清单导入保费核算信息审核信息复核信息确认历次变更查询报案管理综合管理功能报表管理理赔分析人员分析病种分析报告生成单位人员动态个人信息查询实现路径：辅助承保功能：1、录入 门诊（分险种、单位、保单号、保险方案、缴费方式（分自定义式缴费和正常缴费，其中自定义式缴费又分固定缴费和打折缴费）、承保限制（年龄、职业）、承保日期、到期日）住院（保单号、单位、保险方案、缴费方式（同上）、承保日期、到期日）2、人名清单（单位名称、保单号、姓名、身份证号（需15位与18为身份证相互转换功能，并且可以测算性别、年龄阶段（做分析的时候用）、个人缴费信息）3、信息确认（导入多少人？其中男性多少，女性多少）确认是否导漏（智能的4、报错：指可以提示不符合协议的人员信息）5、特殊人员承保（协议以外的人员承保信息录入）辅助保全功能： 录入姓名、身份证号（保全主要包括增人、减人、信息变更这几种）计算缴费复核信息确认（确认之后可以打印）查询（保单号、单位、病种、年龄段、历次变更查询）特殊人员保全（协议以外的人员信息变更）备注：1、目前的保全是错一个变一个，能否批量处理，一次性将错误的信息全部全部制表打印出来，让人事盖章后更改过来 2、一个保单内的人员内部流动（比方说是从重型车厂到刃量具厂），能否只需做内部变更.综合管理功能： 这一块功能需架靠在所有的功能模块之上通过业务管理模块可查询保险方案、各保单下人员信息、各保单下单位之间的人员动态、一个保单下历次变更的信息、人员信息并对人员信息进行按年龄、性别等的分析；通过数据系统对接模块和理赔模查询各个保单下人员一个年度的理赔信息，并对理赔信息进行相应的分析（包含年龄层次、性别比例、疾病类型、发病时间段、各种费用比例分析）并将分析的结果形成报告； 对数据系统对接模块和理赔服务功能模块生成的报表进行管理3.2理赔服务功能理赔服务功能就诊时间既往理赔信息理赔病种理赔金额理赔服务功能理赔信息录入除外责任录入理赔复核理赔审批理赔清单生成实现路径：理赔资料初审输入身份证号查看所属保单、保额既往赔付（赔付时间、就诊类型、赔付金额、剩余保额）录入本次理赔情况 门诊：发生金额、发生时间（发票时间）、除外责任、免赔额住院： 病案、理赔资料扫描入系统、医保号、发生时间（入院、出院、结算时间）、就诊医院、科室、住院号、病种、总金额、个人自付、统筹自付、商保支付、扣减情况、理赔复核确认赔付、生成理赔清单划账各单位保险员可以通过选择保单号查询本单位的人员理赔情况；服务人员可以根据时间段查看、导出理赔数据及相关基本情况，便于数据分析3.3、健康管理功能健康管理功能体检报告管理理赔病种管理健康档案生成疾病预防建议健康指数分级个人版公司版健康状况分析健康分析报告单位健康指南实现路径：可以将各保单下发生的理赔数据导入按保单号、单位、病种、理赔金额、发生时间等进行统计按各个单位的理赔人次及金额占总保单人次及保费的比例对整个单位人员的健康状态进