县人民医院护理手册.doc

目录第一章 护士条例1第二章 护理工作制度3一、护理部工作制度3二、护理工作制度3三、护理质量管理制度4四、病房管理制度4五、抢救工作制度4六、分级护理制度5七、护理交接班制度6八、查对制度6九、给药制度7十、护理查房制度8十一、患者健康教育制度8十二、护理文书管理制度9十三、病房一般消毒隔离管理制度9十四、护理安全管理制度10十五、护理差错、事故报告制度10十六、术前患者访视制度10十七、消毒隔离制度11十八、护士十二个不交不接制度12十九、输血管理制度12二十、输血操作规程13二十一、输血反应登记报告制度13二十二、工休座谈会制度13二十三、危重患者抢救制度14二十四、抢救室工作制度14二十五、护理质量检查制度14二十六、“三基三严”制度14二十七、岗前教育制度15二十八、继续教育制度15二十九、护理人员培训、考核制度16三十、护士长夜查房制度16三十一、病房工作人员守则17三十二、陪伴制度17三十三、医疗技术准入管理制度18三十四、差错事故管理制度及护理差错标准18三十五、护士工作站微机联网管理制度19三十六、特殊事故报告、处理制度19三十七、护理质量管理委员会名单20三十八、全院护理质控检查小组人员安排21三十九、护理投诉管理制度21四十、护理病例讨论制度22四十一、新护理业务技术管理制度22四十二、皮肤压伤登记报告制度22四十三、压伤申报与监控制度23四十四、护理教学管理制度23四十五、护理会诊制度25四十六、护理缺陷管理制度26四十七、供应室工作制度26四十八、供应室岗位责任制26四十九、感染管理制度27五十、院内感染监控制度28五十一、消毒供应室工作人员的职业防护30五十二、消毒、灭菌工作中的自我防护制度30五十三、环氧乙烷灭菌器安全管理制度及注意事项30五十四、供应室库房管理制度31五十五、供应室清洁卫生制度31五十六、物品洗涤、操作程序31五十七、物品供应包装制度31五十八、物品交换、借用制度32五十九、无菌物品存放间工作制度32六十、回收发送制度32第三章 护理工作人员职责33一、护理部主任职责33二、护士长夜查房职责33三、病房护士长职责34四、主任（副主任）护师职责34五、主管护师职责34六、护师职责35七、病房护士职责35八、妇产科护士长职责35九、妇产科护理人员职责36十、助产师（士）职责36十一、主班护士职责36十二、责任护士职责37十三、小晚班护士职责37十四、大晚班护士职责37十五、中班护士职责38十六、手术室护士长职责38十七、手术室护士职责38十八、手术室值班护士职责39十九、洗手护士职责39二十、巡回护士职责39二十一、急诊科护士长职责40二十二、急诊科护士职责40二十三、门诊部护士长职责41二十四、门诊部护士职责41二十五、换药室护士职责41二十六、门诊注射室护理人员职责41二十七、卫生员职责42二十八、供应室护士长职责42二十九、供应室护士职责42三十、供应室消毒员职责43三十一、供应室各班职责43三十二、内窥镜室护士职责44三十三、ct室护理人员职责44第四章 医院感染管理45一、预防血源性病原体感染措施(hiv、hbv、hcv)45二、手术室消毒隔离制度45三、供应室消毒隔离制度47四、内镜清洗消毒技术操作规程47五、内窥镜清洗、消毒隔离制度49六、胃肠镜室工作制度50第五章 护士工作规范51一、病区护士交接班规范51二、接送手术病人规范52三、输液巡视服务规范52四、夜间巡视服务规范53五、接待病人日常用语53六、取药、配药和发药的方法55第六章 基础护理服务工作规范56一、整理床单位56二、面部清洁和梳头56三、口腔护理57四、会阴护理57五、足部清洁57六、协助患者进食/水58七、协助患者翻身及有效咳痰58八、协助患者床上移动59九、压疮预防及护理59十、失禁护理59十一、床上使用便器60十二、留置尿管的护理60十三、温水擦浴61十四、协助更衣61十五、床上洗头61十六、指/趾甲护理62十七、安全管理62第七章 常用临床护理技术服务规范63一、患者入院护理63二、患者出院护理63三、生命体征监测技术63四、导尿技术64五、胃肠减压技术65六、鼻饲技术65七、灌肠技术66八、氧气吸入技术67九、雾化吸入疗法67十、血糖监测67十一、口服给药技术68十二、密闭式周围静脉输液技术68十三、密闭式静脉输血技术69十四、静脉留置针技术69十五、静脉血标本的采集技术70十六、静脉注射技术70十七、肌内注射技术70十八、皮内注射技术71十九、皮下注射技术71二十、物理降温法71二十一、经鼻/口腔吸痰法72二十二、经气管插管/气管切开吸痰法72二十三、心电监测技术73二十四、输液泵/微量注射泵的使用技术73第八章 住院患者基础护理服务项目74第九章 护理应急预案及程序77一、急性食物中毒病人的抢救应急预案及程序77二、传染病救治应急预案及流程77三、突然发生猝死应急预案及程序78四、住院患者发生误吸时的应急预案及程序79五、药物引起过敏性休克的应急预案及程序80六、患者外出或外出不归时的应急预案和程序81七、停水和突然停水的应急预案和程序82八、停电和突然停电的应急预案及程序82九、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序83十、失窃的应急预案及程序83十一、住院患者出现输液、输血反应的应急预案及程序84十二、住院患者应用化疗药物出现外渗的应急预案及程序84十三、住院患者发生躁动时的应急预案及程序85十四、患者住院期间出现摔伤的应急预案及程序86十五、住院患者发生坠床的应急预案及程序87十六、医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序88十七、紧急封存患者病历及反应标本的应急预案及程序88十八、处理医疗投诉及纠纷的应急预案及程序90十九、入院前急救途中发生猝死的应急预案及程序90二十、复合伤患者的应急预案及程序91二十一、住院患者发生过敏休克时的应急预案及程序91二十二、急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序92二十三、吸氧过程中吸氧装置出现故障的应急预案及程序92二十四、吸痰过程中吸引装置出现故障的应急预案及程序93二十五、洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急预案及程序93二十六、急性心肌梗死并心律失常时的风险预案及程序93二十七、住院患者发生心脏性猝死的应急预案及程序94二十八、脑出血患者的应急预案及程序94二十九、脑疝患者的应急预案及程序95三十、患者发生空气栓塞的应急抢救预案及程序96三十一、气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案及程序97三十二、急性消化道大出血患者的应急预案及程序97三十三、糖尿病酮症酸中毒患者应急预案及程序98三十四、创伤性休克的应急抢救预案99三十五、开放性骨折患者应急预案及程序99三十六、闭合性腹部外伤患者的应急预案及程序100三十七、急性胸部外伤患者的应急预案及程序100三十八、膀胱破裂患者的应急预案及程序101三十九、急性肠梗阻患者的应急预案及程序101四十、大面积烧伤患者的应急预案及程序102四十一、宫外孕失血性休克的应急预案及程序103四十二、妊高征的应急预案及程序104四十三、产后出血患者的应急预案及程序104四十四、新生儿缺氧缺血性脑病（hie）的应急预案及程序105四十五、患者出现惊厥的应急预案及程序105四十六、甲亢危象患者的应急预案及程序106四十七、手术室突发意外伤害事件应急预案及程序107四十八、手术中突然停电的应急预案及程序107四十九、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序108五十、供应室对发生意外事故的应急预案及程序108第十章 工作流程110一、急诊输液工作流程110二、病房护士输液操作流程111三、新药特药给药流程111四、输液，输血反应的应急预案及流程112五、围手术的规范服务流程113六、特殊检查服务流程115第十一章 重要护理 操作前后的告知程序117一、应用静脉套管针注射的告知程序117二、应用静脉输液泵注射的告知程序117三、应用吸氧的告知程序117四、应用超声雾化吸入的告知程序118五、应用鼻饲管的告知程序118六、应用胃肠减压的告知程序119七、应用三腔二囊管的告知程序119八、给病人备皮时的告知程序120九、应用导尿术的告知程序120十、应用灌肠术的告知程序121十一、应用保护性约束的告知程序121第十二章 护理质量管理关键过程流程122一、出入院流程122二、患者转出、转入流程122三、危重患者质量关健过程流程123四、输血及药物不良反应质量控制流程123五、围手术期质量关健过程流程124六、遭遇暴徒的应急预案及程序应急预案125七、护理人员调配应急方案125八、护理应急预案处理程序126九、护士对危重患者情况掌握情况表127第十三章 血透室128一、血透室消毒隔离制度128二、血液净化室工作制度128三、交接班制度129四、血液透析记录和资料保管制度129五、hcv、hbv阳性血液透析病人登记制度129六、b液配制制度129七、血透室岗位职责130八、血液净化室护士长职责130九、血液净化室护士工作职责130十、血液净化室质量控制标准132第十四章 十三项护理技术操作133一、青霉素皮内注射133二、鼻塞给氧133三、口腔护理134四、电动吸引器吸痰134五、重症病人翻身135六、备用床135七、无菌技术135八、女病人导尿术136九、周围静脉输液136十、大量不保留灌肠137十一、徒手心肺复苏137十二、生命体征监测138十三、胃肠减压术138附：139一、护士对分管病人十知道掌握情况考核表139二、文明用语三十条140三、“服务忌语”五十条140四、护士长需准备的资料141五、护士需准备的资料142六、患者或家属需准备142七、管 理 组143八、临床组143九、院 感 组143十、临床检验143十一、财务管理143十二、护理部需准备资料及其它143十三、等级医院评审护理组检查144附：中医院二甲评审材料（三类）护理组145vii第一章 护士条例中华人民共和国国务院令第517号护士条例已经2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，现予公布，自2008年5月12日起施行。总理 温家宝 二八年一月三十一日第一章总则第一条为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人体健康，制定本条例。第二条本条例所称护士，是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。第三条护士人格尊严、人身安全不受侵犯。护士依法履行职责，受法律保护。全社会应当尊重护士。第四条国务院有关部门、县级以上地方人民政府及其有关部门以及乡（镇）人民政府应当采取措施，改善护士的工作条件，保障护士待遇，加强护士队伍建设，促进护理事业健康发展。国务院有关部门和县级以上地方人民政府应当采取措施，鼓励护士到农村、基层医疗卫生机构工作。第五条国务院卫生主管部门负责全国的护士监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生主管部门负责本行政区域的护士监督管理工作。第六条国务院有关部门对在护理工作中做出杰出贡献的护士，应当授予全国卫生系统先进工作者荣誉称号或者颁发白求恩奖章，受到表彰、奖励的护士享受省部级劳动模范、先进工作者待遇；对长期从事护理工作的护士应当颁发荣誉证书。具体办法由国务院有关部门制定。县级以上地方人民政府及其有关部门对本行政区域内做出突出贡献的护士，按照省、自治区、直辖市人民政府的有关规定给予表彰、奖励。第二章执业注册第七条护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书。申请护士执业注册，应当具备下列条件：（一）具有完全民事行为能力；（二）在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；（三）通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试；（四）符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出；逾期提出申请的，除应当具备前款第（一）项、第（二）项和第（四）项规定条件外，还应当在符合国务院卫生主管部门规定条件的医疗卫生机构接受3个月临床护理培训并考核合格。护士执业资格考试办法由国务院卫生主管部门会同国务院人事部门制定。第八条申请护士执业注册的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门提出申请。收到申请的卫生主管部门应当自收到申请之日起20个工作日内做出决定，对具备本条例规定条件的，准予注册，并发给护士执业证书；对不具备本条例规定条件的，不予注册，并书面说明理由。护士执业注册有效期为5年。第九条护士在其执业注册有效期内变更执业地点的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门报告。收到报告的卫生主管部门应当自收到报告之日起7个工作日内为其办理变更手续。护士跨省、自治区、直辖市变更执业地点的，收到报告的卫生主管部门还应当向其原执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门通报。第十条护士执业注册有效期届满需要继续执业的，应当在护士执业注册有效期届满前30日向执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门申请延续注册。收到申请的卫生主管部门对具备本条例规定条件的，准予延续，延续执业注册有效期为5年；对不具备本条例规定条件的，不予延续，并书面说明理由。护士有行政许可法规定的应当予以注销执业注册情形的，原注册部门应当依照行政许可法的规定注销其执业注册。第十一条县级以上地方人民政府卫生主管部门应当建立本行政区域的护士执业良好记录和不良记录，并将该记录记入护士执业信息系统。护士执业良好记录包括护士受到的表彰、奖励以及完成政府指令性任务的情况等内容。护士执业不良记录包括护士因违反本条例以及其他卫生管理法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定受到行政处罚、处分的情况等内容。第三章权利和义务第十二条护士执业，有按照国家有关规定获取工资报酬、享受福利待遇、参加社会保险的权利。任何单位或者个人不得克扣护士工资，降低或者取消护士福利等待遇。第十三条护士执业，有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务的权利。从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护的权利；患职业病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。第十四条护士有按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称的权利；有参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体的权利。第十五条护士有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其他与履行护理职责相关的权利，可以对医疗卫生机构和卫生主管部门的工作提出意见和建议。第十六条护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。第十八条护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。第十九条护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。护士守则第一条护士应当奉行救死扶伤和人道主义精神，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的专业职责；第二条护士应当对患者一视同仁，尊重患者，维护患者的健康权益；第三条护士应当为患者提供医学照顾，协助完成诊疗计划，开展健康指导，提供心理支持；第四条护士应当履行岗位职责，工作严谨、慎独，对个人护理判断及执业行为负责；第五条护士应当关心爱护患者，保护患者的隐私；第六条护士发现患者的生命安全受到威胁时，应当积极采取保护措施；第七条护士应当积极参与公共卫生和健康促进活动，参与突发事件的医疗救护；第八条护士应当加强学习，提高执业能力，适应医学科学和护理专业的发展；第九条护士应当积极加入护理专业团体，参与促进护理专业发展的活动；第十条护士应当与其他医务工作者建立良好关系，密切配合、团结协作。50第二章 护理工作制度一、护理部工作制度1、护理部有健全的领导体制，在院长及主管护理副院长的领导下实行二级管理，对护士长实行垂直管理。2、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。3、护理部有年计划、季度计划、月工作安排，并认真组织落实，年终有总结。4、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。5、健全护士长的考核标准，每年进行考核考评。6、护理质量控制工作（1）建立护理质量检查评分标准，定期与不定期进行检查，发现问题及时解决。（2）深入科室查房，协助临床科室一线解决实际问题；每季度进行住院患者、门诊患者满意度调查。（3）坚持护士长夜查房制，每周查房2次，有记录。7、护理部会议制度护士长例会每月1次。8、护理教学工作（1）护理部副主任主管教学工作。各病房由护士长、护理教学管理者负责，病房设临床护理教师。（2）每年有护理人员的继续教育培训计划。（3）组织全院护士业务学习每年6一10次。（4）全院护士每季进行护理技术操作考核一次，每年“三基”理论考试一次。（5）新护士岗前培训三天至七天，一个月内进行考试考核。（6）护生实习前集中进行入院教育。二、护理工作制度1、新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸二次、连续三天。体温375以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天测体温、脉搏、呼吸各一次。每天问大便一次。新入院病员测血压一次（七岁以下小儿酌情可免测）。其他病员的血压测定按常规或医嘱执行。2、病员入院后，应根据其病情决定护理级别、并作出标记。特别护理：病情危重，需随时抢救的病员。住单人间或监护室，24小时守护，班班交班；严密观察病情变化；备齐急救器材、药品，随时准备抢救，制定护理计划，做好基础护理，预防并发症的发生；及时准确地填写危重病人护理记录单。做好心理护理及健康指导。一级护理：重症病员，大手术后及需严格卧床休息的病员。卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做好护理记录，密切观察病情变化；每30分钟巡视一次，认真做好晨、晚间护理；根据病情更换体位、擦澡、洗头、预防并发症。做好心理护理及健康指导。二级护理：病情较重，生活不能完全自理的病员。适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每1一2小时巡视一次。做好心理护理及健康指导。三级护理：一般病员。在医护人员指导下生活自理；注意观察病情，根据病情参加一些室内、外活动。做好心理护理及健康指导。三、护理质量管理制度1、护理质量管理是医疗质量管理的重要组成部分，必须强化护理人员质量意识，督促护理人员实施质量自控，以保证和提高护理质量，满足人们对护理服务的需求，增强医院信誉。2、成立护理质量管理委员会，每季度对全院护理质量进行全面检查，综合评价，做好文字记录和反馈工作。3、严格执行“三查七对”，坚持差错事故讨论报告制度，减少差错，杜绝事故。4、严格执行护理文书书写规范。5、每年开展全院性业务学习6次，科室每月业务学习1次。6、有计划地派送人员外出学习、短期培训，鼓励参加成人高考、电大等。7、完成上级分配的实习生带教任务，做到有带教计划。8、认真执行各项护理技术操作规程。护理技术操作合格率、基础护理合格率、特护、一级护理合格率，护理文书书写合格率达到规定指标。9、制定各科室工作质量考评标准，定期进行考核。四、病房管理制度 1、病房管理由科主任、护士长全面负责，团结全科医、护、工共同搞好病房管理工作。2、建立健全各项规章制度，医疗护理工作有常规的操作规程，医、护、工分工明确，团结协作，对病人做好技术服务和生活服务。3、病室陈设规格化，室内用物及床位固定位置，摆放整齐，未经允许不得随意乱动。4、坚持卫生制度，以湿法清扫，注意通风，定期进行空气消毒，工作人员做到说话轻、走路轻、开、关门轻、操作轻、避免噪音，保持病室肃静，为病人创造整齐、清洁、安静、舒适的休养环境。5、工作人员要衣服帽整齐，工作严肃认真，态度和蔼，动作轻巧敏捷，各项工作井然有序。6、加强对病人及家属的管理，定期召开工休会征求意见及进行健康宣教；教育病人及陪伴遵守本院各项规则，宣传卫生知识，把陪护率控制在规定范围之内。7、对本科护理人员有计划地组织学习业务，搞好“三基三严”训练，熟练掌握专科知识和护理技能，认真组织安排好学习，进修人员的临床带教，不断提高医疗护理质量。8、护士长全面负责保管病室财产，并分别指派专人分类管理，建立帐目定期清点。五、抢救工作制度 一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。六、分级护理制度 分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特别护理1、适用对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五衰”等患者。2、护理要求：(1)设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；(2)制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。(3)备齐急救药品和器材，以便随时急用。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。(5)了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育二、一级护理1、适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。2、护理要求：(1)每1530分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。(2)制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。(3)按需准备抢救药品和器材。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。三、二级护理1、适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。2、护理要求：(1)每12小时巡视患者一次，注意观察病情。(2)生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。(3)生活上给予必要的协助。(4)按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。四、三级护理1、适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。2、护理要求：(1)每日巡视患者两次，观察病情。(2)按护理常规护理。(3) 督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。(4)做好健康教育。七、护理交接班制度1、各临床科室，每天24小时须设值班医师；2、值班医师需按时交接班，交接班医师应做好病区患者病情的交接工作，当班医师对本病区患者病情做到心中有数，对危重患者做到床头交接。3、各科室医师在下班前后将新入院病人，危重病人的病情和处理情况等记入交接本。4、值班医师负责本病区患者各项临床医疗工作，并做好病程记录，同时负责新入院患者的接诊、治疗和病历书写工作。5、值班医师（一线、二线医师），无论白班、夜班都必须在病房或值班室，坚守岗位，履行职责，不得擅自离开或换班。三线医师需保持通信顺畅，需要时10分钟内赶到急救现场。6、值班医师遇疑难问题时，应及时向上级医师请示。7、每天上午晨会值班医师将本病区患者病情重点向全科医护人员报告。八、查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格执行查对制度，才能保证病人的安全，使医疗护理工作正常进行。1、医嘱查对制度（1）整理医嘱单后应签时间、姓名，并经二人核对。核对时应该由甲读医嘱单上的药名、给药方法，乙读治疗单上的剂量和时间。（2）医嘱应每天核对、每周总核对，护士长每周应参加核对医嘱二次以上。（3）临时医嘱记录执行时间、签全名，临时治疗医嘱要抄写治疗本、治疗单，以便加强床边核对，必须问清后，方可执行。（4）重整医嘱后要二人核对，并划红线。（5）抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须重读一遍，无误后方可执行。用过的空安瓶须保留，以备核对后再弃去。（6）上午总对医嘱，中班核对早班电脑医嘱（包括当天手术病人），夜班核对中班电脑医嘱。2、服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。（2）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、安瓶、针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。（3）摆药后必须经第二人核对方可执行。（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓶，用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。（5）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。3、输血查对制度（1）查是否为市中心血库血源。（2）查采血日期，血液有无凝血块或溶血，查血袋有无破损。（3）查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。（4）查病人床号、姓名、住院号及血型。（5）输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后方可执行。（6）输血完毕，应保留血袋，并将血袋返回血库。4、手术病人查对制度（1）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）。（2）查血型、术前用药、药物过敏试验结果、x光片等。（3）查病人有无佩带首饰，假牙、备皮情况。（4）查无菌包内的灭菌指示剂，以及手术器械物品是否齐全，功效如何。（5）凡体腔或深部组织手术，要在术前、关伤口前、缝皮前核对纱布、纱垫、缝针、器械的数目，并有记录签字。（6）术中给药、输血严格查对。（7）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送验。病理切片做到四查：床号、姓名、住院号、标本名称。标本瓶应作到有盖、有溶液、有标签，送验要有登记、签收。5、供应室查对制度（1）准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度。（2）发器械包时，要查对名称、消毒日期、灭菌指示剂及数量。（3）收回物品时，要查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理情况。（4）灭菌时查温度、压力、时间、灭菌效果指示剂、干湿度，符合要求方可发放。九、给药制度一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。三、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。八、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。十、护理查房制度1、护理业务查房（1）科室业务查房。每月组织一次。针对典型疑难病例或护理问题，预先安排专人准备，提出重点需解决的问题，由护士长主持，并做详细记录。（2）护理部业务查房。每季度由护理部组织，事先选择典型病例，科室做好准备，全科护士参加，护理部主任主持，必要时可随时提问及进行答疑、答辩。2、护理行政查房行政查房。科室每周组织一次，护理部每月组织一次。主要查病房管理，各班工作制度的落实情况，护理人员的素质，护理文件书写，消毒、隔离及无菌技术操作质量，各项规章制度、护理常规的掌握及贯彻执行情况。一般以检查护理工作方式进行，查房前由主持查房者决定查房内容。查房时可一组或分组进行，各组负责检查内容的一部分，所查内容详细记录。查房后进行汇总，肯定成绩，指出不足，一般可用评比打分形式进行，以便相互学习，交流经验，不断改进工作。3、常规查房（1）一般护理查房。护理部组织，每月一次，逐科检查执行护理规章制度、专科护理质量、重病护理、病区管理、护理文书等情况。（2）护士长查房。每日不少于三次，对病区护理质量、危重病情、护士职责履行、临床护理、病区管理等实施检查、督促、修正、落实。（3）等级护理查房。依据职责，病房护士按分级护理要求按时巡视病人。（4）整体护理查房。对新入、危重、特殊检查、待手术及术后病人，老年特殊病人随时查房，满足其心理需求。及时处置护理问题，必要时做好记录及交班。4、疑难护理问题查房（1）全院护理会诊查房。护理部依据全院各科护理疑难问题，有目的地随机安排。（2）护士长夜查房。每周两次，由总值班护士长不定时下科进行查房，重点巡视解决护理问题，指导危重抢救，必要时提出处理意见。十一、患者健康教育制度 一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。二、健康教育方式1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。2、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。十二、护理文书管理制度医疗文书书写质量的监控，是对医疗文书进行实事求是的客观评价，从中发现问题，寻求解决问题的办法，通过医疗文书书写质量的检查分析，不断循环监控，促使临床医、护人员重视医疗文书的书写，逐步提高医疗文书书写质量，进而提高医疗质量，更好地为人民健康服务。结合我院实际情况，制定医疗文书书写质量监控制度。1、医院实行书写者自找，临床科室，医院三级质量监控体系。（1）医疗文书书写者自我检控在医疗文书书写过程中应自觉严格执行江西省病历书写基本规范（试行）实施细则的标准，自觉地与“实施细则”的标准对照检查，及时发现问题，及时自我纠正。（2）临床科室监控临床科室设病历质量监控小组，由科主任、护士长，质控医师、质控护士组成，建立科室病历质量监控制度。对住院病历质量进行经常性的检查，及时纠正病历质量问题，并对每一份出院（或死亡）病人的住院病历，按照评分标准进行检查，评分定级。及时发现问题，及时查清原因，及时进行处理与整改。（3）病案室监控对每一份归档病历进行一般性检查，对不符合要求者，及时通知临床科室，限期补齐，并每月向医院病案委员会汇报。（4）病案管理委员会监控，每月听取病案室监控汇报，讨论有关病案方面的各种问题、提出整改意见、抽查病案、集体评定。2、统一执行江西省病历质量评分标准。3、病案质量检查结果，纳入科室管理内容，奖优罚劣，落实到人。4、加强培训，使全体医务人员真正认识到医疗文书书写质量的重要性，熟悉病历质量评分标准，掌握统一的医疗文书书写格式和技巧，了解医疗文书书写中容易出现的错误和缺陷以及病案质量管理的具体要求。十三、病房一般消毒隔离管理制度 一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治。 二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。三、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。四、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换。五、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。六、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。九、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。十一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。十二、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。十三、特殊疾病和感染者按相关要求执行。十四、护理安全管理制度 1、严格执行查对制度，防止差错事故。2、急救物品齐全器械配套，保持良好的状态。3、密切观察病人心理变化，对于病人，根据病情需要，床上加防护栏，安全束约带等措施，密切观察动态，防止因护理不当，发生意外事件。4、加强对毒、麻、限、剧药品管理，柜应加钥匙，专人保管钥匙，执行交接班制度，做到帐物相符。5、氧气、电源定期检查，有禁烟标志。6、严格执行消毒隔离制度，定期细菌监测，预防院内感染。7、严格执行各项规章制度和技术操作规程，保证护理质量。十五、护理差错、事故报告制度 一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。 三、发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告、护士长在24小时内口头或电话报护理部、重大事故要立即报告护理部、科主任。四、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。五、发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。 六 、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。十六、术前患者访视制度 一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。三、做好术前宣教工作：1、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。2、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。3、介绍手术室环境、手术时注意事项等。四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。十七、消毒隔离制度1、各种无菌操作前洗手，或用消毒液擦拭。2、进行注射、换药、导尿、穿刺等无菌操作时，严格遵守操作规程，各种无菌物品的放置处理应严格执行无菌操作。3、各类污染物品必须清洗干净，由供应室集中进行高压消毒。4、注射室、治疗室、换药室、处置室每日2次紫外线空气消毒，每周用95的酒精擦拭紫外线灯管一次。5、治疗室明确区分无菌区、清洁区及相对污染区，消毒物品必须注有日期及作用期限，包括敷料桶、消毒罐等各种物品。6、弯盘、换药碗、镊子及持物钳污染后，经消毒浸泡清洗干净，每日送供应室高压消毒。7、有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离措施，器械、被服及病室都要按常规严格消毒处理，敷料应焚烧后深埋。8、体温计使用后甩至35以下，放入消毒液中浸泡消毒。9、酒精、碘酒、碘伏等各种消毒液保持有效浓度，每季监测一次。碘酒、碘伏、酒精应密闭保存，每天更换，容器每周二、五高压灭菌（备两套）。戊二醛器械浸泡容器每周五高压灭菌一次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时。10、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。11、一次性无菌医疗用品用后进行消毒、送供应室统一毁形，并按省级以上卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。12、病房定时通风，必要时进行空气消毒，地面湿式清扫每日2次以上，每日优氯净拖地至少1次。13、治疗室、病房、厕所等应设置专用拖把，标记明确，分开消毒清洗、悬挂晾干。14、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾分开装运；感染性垃圾置黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。（附垃圾袋颜色：生活垃圾黑色、医用垃圾黄色、放射垃圾红色）15、病床每天湿式清扫，一床一套，以减少空气尘埃，保持床单位洁净，杜绝交叉感染。16、床单、被套、枕套每周更换1一2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的物品。17、病人出院后应更换床单被套及枕套，晾晒棉絮、枕芯及棉褥；床旁凳、床架、床头柜用优氯净擦洗消毒。病员死亡或传染病人出院后，病室被、褥、枕芯须用紫外线暴晒6小时以上或密闭消毒。18、传染病人入院按常规隔离，疑为传染者应隔离观察。病区发生传染病时，及时会诊、转科或转院，病人转出后的病房及床单位应做好终末消毒处理。19、传染病人的各类污染物品和排泄物严格按“二消毒一清洗”、“先消毒后排放”的原则进行处理。十八、护士十二个不交不接制度1、护士衣帽、仪表不整不交不接。2、本班工作未完成不交不接。3、应为下一班做好的准备工作未做不交不接。4、医疗器械、物品借出未还不交不接。5、各种引流不通畅不交不接。6、输液、输血不通畅不交不接。7、医嘱未查对不交不接。8、危重病人床单不整洁不交不接。9、抢救物品不全或损坏不交不接。10、毒麻药品基数不符不交不接。11、治疗室、护士站不整洁不交不接。12、重点病人的病情、动态、记录不清不交不接。十九、输血管理制度1、严格掌握输血适应证，对于手术用血应事先做好计划。对输血量及所需各种成份血（红细胞、白细胞、血小板、血浆等）要严格掌握。2、输血前必须对患者进行乙肝表面抗原、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体和谷丙转氨酶检测，阳性结果必须记录并告知患者或家属。3、患者需要输血时，医生应向患者或家属讲清输血的利弊，与患者及近亲属共同签定输血治疗