乳腺癌_中文版NCCN指南(2016 v.1版).pdf

仅供内部学习使用 源自英文源自英文 版版 v.1.2016 美国国家综合癌症网络 (nccn) 由21个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织， 旨在全心致力于对癌症患者医疗管理品质及效率的提升。 nccn 提供给医疗保健系统决策者极具价值之重要资讯，nccn肿瘤学临 床实践指南为全球肿瘤临床应用最广的指南。 黄色：tis（原位癌） 绿色：t1（肿瘤最大 直径 20mm) 蓝色：t2（肿瘤最大 直径20mm，但 50mm） 紫色：t3（肿瘤最大 直径50mm) 红色：t4（肿瘤无论 大小，直接侵犯胸壁 和/或皮肤） 黑色：已远处转移 t1：肿瘤最大直径20mm tlmi：肿瘤最大直径1mm tla：肿瘤最大直径1 mm，但5 mm tlb：肿瘤最大直径5mm，但10mm tlc：肿瘤最大直径10mm，但20mm n0：无区域淋巴结转移 t2：肿瘤最大直径20mm，但50mm n1：同侧i、ii级腋窝淋巴结转移，可活动 pn1；13个腋窝淋巴结转移，转移灶2.0 mm t3：肿瘤最大直径50mm n2a：同侧i、ii级腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他 组织固定 pn2：49个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴 结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶2.0 mm t4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或 皮肤结节） n2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融 合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床 上发现有同侧内乳淋巴结转移 pn2：49个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴 结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶2.0 mm pn2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无 转移 任何t n3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移； 或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移； 或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结 转移 n3a：同侧锁骨下淋巴结转移 n3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 n3c：同侧锁骨上淋巴结转移 pn3：10个腋窝淋巴结转移 ia期： t1、n0、m0 ib期： t0、n1mi、m0 t1、 n1mi、m0 iia期： t0、 n1、 m0 t1、 n1 、m0 t2、 n0、 m0 iib期： t2、n1、m0 t3、n0、m0 iiia期： t0、n2、m0 t1、n2、m0 t2、n2、m0 t3、n1、m0 t3、n2、m0 iiib期： t4、n0、m0 t4、n1、m0 t4、n2、m0 iiic期： 任何t、n3、m0 iv期： 任何t、任何n、 m1 m0：无远处转移的临床或影像学证据 m1：通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和/或组织学证实超过0.2cm的转移灶 tnm分期 nccn对证据和共识的分类对证据和共识的分类 1 类 基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意。 2类 2a类 基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。 2b 类 基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。 3类 基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。 除非特别指出，nccn对所有建议均达成2a类共识。 乳腺活检发现的 小叶原位癌 0期 tis,n0，m0 病史和体检 双侧乳房x 线摄片 病理检查 活检为粗针 穿刺活检 （ 非手术活 检）a,b 初次活检为 手术活检a,b,c 行手术切除 导管原位癌 （dcis） 小叶原位癌 不伴其他癌 见nccn dcis指南 （dcis-1） 降低乳腺癌风 险的咨询，见 nccn乳腺癌 降低风险指南 根据 nccn乳腺癌降低 风险指南 以及 nccn乳腺癌筛查 和诊断指南进行 监测 诊断 检查 降低风险措施 监测 浸润性 乳腺癌 见nccn浸润性乳腺 癌指南（binv-1） a小叶原位癌由初次活检（粗针或手术）或者最终切除发现，同时伴随或不伴随其他增生性改变（非典型导管或小叶增生）。 b一些变种的小叶原位癌（多形性小叶原位癌）可能与导管原位癌有相似的生物学行为。临床医生可以考虑彻底切除多形性小叶原位癌（切缘阴性），然 而数据显示能够达到切缘阴性的手术切除是不足的。目前并没有数据支持放疗在这方面的意义。 c在一个粗针穿刺活检中出现多灶性或者广泛的小叶原位癌（4个终端导管小叶单元），可能会增加手术切除中发现浸润性癌的几率。 lcis-1 dcis-1 导管原位癌 0期 tis,n0,m0a 病史和体检 双侧乳房x线摄片 病理检查b 明确肿瘤雌激素 受体状态 遗传性乳腺癌高 危患者应接受遗 传学咨询c 乳腺mrid,e（可选） 肿块切除f,g，不进行淋巴结 处理h+全乳放疗i,j,k,l,m（1类）类） 或 全乳切除前哨淋巴结活 检h,k乳房重建n 或 肿块切除f,g，不进行淋巴结 处理h，不进行放疗i,j,k,l,m （2b类） 诊断 检查 初诊治疗 切缘状况切缘状况 a见nccn乳腺癌筛查和诊断指南 b这个部分认同美国病理学院的病理协议对乳腺各种浸润性和非浸润性乳腺癌的报告。 c见nccn遗传/家族性高风险评估指南：乳腺和卵巢 d见乳腺癌专门mri检测原则 (binv-b) e使用mri并没有显示出增加阴性切缘或者减少转变为全乳切除的可能性。目前缺乏改善长期预后的数据。 f对于希望保乳的患者，可行再次切除以得到切缘阴性的结果。对于不适合保乳手术的患者应该行全乳切除术。 g见dcis的切缘状态（dcis-a） h对于表面上单纯dcis或者钼靶检测dcis微钙化的患者，在没有浸润性癌证据或证明腋窝转移性疾病的情况下，不应施行彻底的腋窝淋巴结清扫。但是， 一小部分表面上单纯dcis的患者在最后手术的时候可能发现具有浸润性癌。因此，如果表面上单纯dcis准备接受全乳切除术或解剖受累部位切除术将 来进行前哨淋巴结活检的患者，应该认真考虑进行前哨淋巴结活检。 i见放疗原则（binv-i） j完全切除应通过切缘分析与标本摄影。只要仍然不确定切除是否充分，则应该进行切除术后乳腺钼靶摄影。 k在全乳切除或者再次切除过程中，发现有浸润性疾病的患者，应进行i期或ii期的分期，同时包括淋巴结分期。 l见保乳治疗需要放射治疗的特殊考虑（binv-g） m肿块切除术后的全乳放疗可以降低dcis复发风险约50%。大约一半的复发是浸润性癌，一半是dcis。影响局部复发的因素有：可触及的肿块，较大的 尺寸，更高的等级，接近或牵涉的边缘，年龄50岁。如果患者和医生认为个体风险为“低，”一些患者可能只需要切除。数据评估显示，三个局部治 疗对患者生存无影响。 n见术后乳房重建的原则（binv-h）。 见术后治疗（dcsi-2） dcis-2 监测/随访 保乳手术后降低同侧乳腺癌 风险的治疗： 以下情形考虑内分泌5年治 疗： 接受保乳手术（肿块切除） 加放疗p的患者（1类）类）， 尤其是er阳性的dcis患 者。 内分泌治疗为er阴性的 dcis患者提供的获益情 况不确定。 仅接受保乳手术的患者p 内分泌治疗： 绝经前：他莫昔芬o 绝经后：他莫昔芬o或ai （对于60岁或担心血 栓栓塞的病人使用ai有一 定优势） 降低对侧乳腺癌风险的治疗 咨询降低风险见nccn乳 腺癌降低风险指南 每612个月进行病情随 访并行体格检查，持续5 年，以后每年1次 每12个月进行1次乳房x 线摄片（如果行保乳术， 则在放疗后6-12个月行 乳房x线摄影检查2b类） 如果应用内分泌治疗， 则根据nccn乳腺癌降低 风险指南进行监测 术后治疗 o对于使用他莫昔芬的患者，不推荐行cyp2d6基因检测。 p现有数据表明，内分泌治疗可以降低保乳手术后同侧乳腺癌复发风险，和保乳手术或全乳切除术后的er阳性的原发肿瘤对侧乳腺癌复发风险。尽管生 存优势尚未被证实，但是个体风险和获益的考虑也是很重要的。(见nccn 降低乳腺癌风险指南) 关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大分歧。分歧的产生有以下几个原因：疾病存在异 质性、难以区分增生的不同状况、切缘位置的解剖考虑，以及缺乏有关导管原位癌预后资料的前瞻 性资料。 专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观） 小于1 mm的切缘被认为不足够 对于范围在110 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺 分界部位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以 对肿块切除部位进行较大剂量推量照射（2b类）。 dcis的切缘问题 dcis-a i期 t1，n0，m0 或 iia期 t0，n1，m0 t1，n1，m0 t2，n0，m0 或 iib期 t2，n1，m0 t3，n0，m0 或 iiia期 t3，n1，m0 见局部治疗 （binv-2） k 分期 检查 病史和体检 双侧乳房x线摄片，乳腺超声检查 病理检查a 明确肿瘤er、pr及her-2状态b 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 乳腺mri d （可选），特别对于经x线摄片查出的隐匿性肿瘤c 必要时进行生育咨询e 心理评估f 对于临床i-iib类患者，如果出现症状或体征，应增加检查： g 全血细胞计数 肝功能检查，碱性磷酸酶 如果出现局部骨痛或碱性磷酸酶升高，行骨扫描检查 如果出现碱性磷酸酶升高、肝功能异常、腹部不适症状或腹部盆腔 体检异常，行腹部盆腔ct或mri检查 胸部ct检查（如果出现肺部症状） 如果患者为iiia期（t3,n1,m0），可考虑以下检查： 全血细胞计数 肝功能检查，碱性磷酸酶 胸部ct检查 腹部盆腔ct或mri检查 骨扫描或sodium fluoride pet/ct h （2b类） fdg pet/cti,j（可选，2b类） binv-1 a这个部分认同美国病理学院的病理协议对乳腺各种浸润性和非浸润 性乳腺癌的报告。 b见her2检测原则（binv-a） c见nccn遗传/家族性高风险评估指南：乳腺和卵巢 d见乳腺癌专门mri检测原则 (binv-b) e见生育和节育（binv-c） f见nccn 忧伤管理指南 g常规的系统分期不适合没有症状的早期乳腺癌 h如果行fdg pet/ct显示骨转移，则基于pet-ct，不再需进行骨扫描或 sodium fluoride pet/ct。 ifdg pet/ct可以同时用作ct诊断。pet或pet/ct扫描并不适用于临床i、 ii或可切除的iii期乳腺癌的分期。在常规分期检查结果难以判断或者存在疑 问，特别是在局部晚期或转移性患者中，fdg pet/ct可以很有效地协助诊 断。 jfdg pet/ct除了应用于标准的分期研究之外，还能够检测出局部晚期乳腺 癌病例中未被怀疑的区域淋巴结转移和/或远处转移。 k见nccn老年肿瘤治疗指南为特殊治疗考虑 临床分期为i、iia、iib 或 t3,n1,m0 期患者的局部治疗k 见（binv-4） 4个阳性腋窝淋巴结 13个阳性腋窝淋巴结 腋窝淋巴结阴性 见局部治疗（binv-3） 考虑术前化疗指南（binv-10） 或 全乳放疗加或不加瘤床的光子r 近距离治疗或电子束 的推量照射（1类）类），锁骨上/下淋巴引流区、内乳淋 巴结，以及有任何转移风险的腋窝区（1类）类）。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。 全乳放疗加或不加瘤床的光子r,、近距离治疗或电子 束的推量照射（1类）类）。积极考虑锁骨上/下淋巴引流 区、内乳淋巴结，以及有任何转移风险的腋窝区。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。 全乳放疗加或不加瘤床的光子r 、近距离治疗或电子 束的推量照射，在选择性的低危患者亦可考虑进行部 分乳房放疗（pbi）r,s 。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。t 全乳切除加外科腋窝分期l,m,o （1类）类）乳房重建p 或 如为t2 或t3 ，且除了肿瘤大 小以外都符合保乳手术的标准n 肿块切除加外科 腋窝分期（1类）类） binv-2 k见nccn老年肿瘤治疗指南为特殊治疗考虑 l见外科腋窝分期（binv-d） m见腋窝淋巴结分期（binv-e）和浸润性癌的边缘状态（binv-f） n见保乳治疗需要放射治疗的特殊考虑（binv-g） o除了nccn遗传/家族性高风险评估指南：乳腺和卵巢 和nccn 降低乳腺癌 风险指南的概述，对已知的单侧乳腺癌患者的对侧乳腺预防性的全部切除是 不鼓励的。在考虑时，应权衡从对侧乳腺预防性切除获得的微小利益与同侧 乳腺癌复发的风险、心理压力和双乳全切的社会问题以及对侧全乳切除的风 险。此外，对于采用保乳手术的对侧乳腺癌预防性的全切是强烈不建议的。 p术后乳房重建的原则（binv-h） q考虑分期诊断成像系统，包括ct或mri，骨扫描，和可选的fdg pet/ct （2b 类）（binv-1） r见放射治疗原则（binv-i） spbi可在化疗前给予。 t接受辅助内分泌治疗的70岁且雌激素受体阳性、淋巴结阴性，t1分期的患 者可免于乳腺照射。（1类） 临床分期为i、iia、iib 或 t3,n1,m0 期患者的局部治疗k 腋窝淋巴结阴性、肿瘤5cm， 且切缘距肿瘤1 mm 腋窝淋巴结阴性、肿瘤5cm， 切缘距肿瘤5 cm 或 切缘阳性 13个阳性腋窝淋巴结 4个阳性腋窝淋巴结q 考虑行胸壁放疗r 。如果有化疗指征，放 疗应在化疗后进行。 考虑行胸壁+ 锁骨上/ 下淋巴引流区、内乳 淋巴结，以及有任何转移风险的腋窝区放 疗r 。如果有化疗指征，放疗应在化疗后进 行。 全乳切除术 +外科腋窝分期l,m （1类）类） 乳房重建p 积极考虑行胸壁+ 锁骨上/ 下淋巴引流区、 内乳淋巴结，以及有任何转移风险的腋窝 区放疗r 。如果有化疗指征，放疗应在化疗 后进行。 行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区、内乳淋巴结， 以及有任何转移风险的腋窝区放疗r （1类）类）。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。 见(binv-4) 不行放疗u binv-3 k见nccn老年肿瘤治疗指南为特殊治疗考虑 l见外科腋窝分期（binv-d） m见腋窝淋巴结分期（binv-e）和浸润性癌的边缘状态（binv-f） n见保乳治疗需要放射治疗的特殊考虑（binv-g） p术后乳房重建的原则（binv-h） q考虑分期诊断成像系统，包括ct或mri，骨扫描，和可选的fdg pet/ct （2b 类）（binv-1） r见放射治疗原则（binv-i） u对于有多种高危复发因素的患者应考虑术后放疗 组织学类型 激素受体状态 her-2状态 全身辅助治疗 导管癌v 小叶癌 混合型癌 化生性癌 小管癌 粘液癌 er阳性 和/或 pr阳性 er阴性 和 pr阴性 er阳性 和/或 pr阳性 er阴性 和 pr阴性 her-2阳性b her-2阳性b her-2阴性b her-2阴性b 见激素受体阳性、her-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗 （binv-5） 见激素受体阳性、her-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗 （binv-6） 见激素受体阴性、her-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗 (binv-7) 见激素受体阴性、her-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗 (binv-8) 见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗 (binv-9) binv-4 b见her2检测原则（binv-a） v包括髓样和微乳头状亚型。 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pt1,pt2或pt3; 和 pn0或pn1mi（腋窝 淋巴结转移灶2 mm） 原发肿瘤0.5 cm 或 原发肿瘤微浸润 淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶） 辅助内分泌治疗 辅助化疗y,z,aa +曲妥珠单抗 原发肿瘤1 cm pn1mi pn0 原发肿瘤0.61.0 cm 辅助内分泌治疗 或辅助化疗y,z,aa +曲妥珠单抗x 序贯内分泌治疗 考虑辅助内分泌治疗 辅助化疗y,z,aa+曲妥珠单抗 （2b类） 辅助内分泌治疗 +辅助化疗 +曲妥珠单抗 （1类）类） y,z,aa,bb 辅助内分泌治疗 +辅助化疗+曲妥珠单抗 （1类）类） y,z,aa,bb 激素受体阳性、her-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗 组织学类型w ： 见binv-6 binv-5 b见her2检测原则（binv-a） w混合小叶癌、导管癌和化生性癌都应该基于导管成分来分级，并根据该分级来进行治疗。化生性癌或混合成分不会改变预后。 x肿瘤分期为t1a和t1b且淋巴结阴性的患者即使her-2扩增或过表达，预后也通常较好。该类人群尚未在现有的随机试验中进行研究。该类患者是 否使用曲妥珠单抗治疗必须要权衡曲妥珠单抗已知的毒副作用，例如心脏毒性和该药对该类患者尚未确定的绝对获益。 y证据表明，对于激素受体阳性的绝经前患者，手术或者放射卵巢去势带来的获益与单独cmf相似。见辅助内分泌治疗（binv-j）和新辅助/辅助内 分泌治疗方案（binv-k） z化疗和内分泌治疗在辅助治疗的时候，应该先进行化疗，再进行内分泌治疗。现有数据显示，放疗和内分泌治疗序贯或同时进行都是可以的。见辅 助内分泌治疗（binv-j）和新辅助/辅助治疗方案（binv-k） aa目前只有有限的数据建议70岁的患者行化疗。见nccn 老年肿瘤临床实践指南。 bb 含帕托珠单抗的方案可以给予t2或n1的her2阳性的早期乳腺癌患者。 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pt1, pt2,或 pt3； 和 pn0 或 pn1mi（腋窝 淋巴结转移灶2 mm） 原发肿瘤0.5 cm 或 原发肿瘤微浸润 淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶)cc 辅助内分泌治疗y 辅助化疗a,zz （1类）类） 原发肿瘤0.5 cm pn1mi pn0 辅助内分泌治疗y （2b类） 辅助化疗a,zz （2b类） 考虑辅助内分泌治疗（2b类） 辅助内分泌治疗y 辅助化疗a,zz 辅助内分泌治疗y +辅助化疗a,zz （1类）类） 考虑2 1 基因 rt-pcr复发 风险检测dd 未做 低复发评 分（2 mm的转移灶） 考虑辅助化疗aa,ee +曲妥珠单抗x 原发肿瘤1 cm pn1mi pn0 原发肿瘤0.61.0 cm 辅助化疗aa,bb,ee（1类）类） +曲妥珠单抗（1类）类） 辅助化疗aa,bb,ee +曲妥珠单抗（1类）类） 考虑辅助化疗aa,ee +曲妥珠单抗x 激素受体阴性、her-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗 组织学类型w ： 考虑辅助化疗aa,ee +曲妥珠单抗x （2b类） 见随访 （binv-16） binv-7 b见her2检测原则（binv-a） w混合小叶癌、导管癌和化生性癌都应该基于导管成分来分级，并根据该分级来进行治疗。化生性癌或混合成分不会改变预后。 x肿瘤分期为t1a和t1b且淋巴结阴性的患者即使her-2扩增或过表达，预后也通常较好。该类人群尚未在现有的随机试验中进行研究。该类患者是 否使用曲妥珠单抗治疗必须要权衡曲妥珠单抗已知的毒副作用，例如心脏毒性和该药对该类患者尚未确定的绝对获益。 aa目前只有有限的数据建议70岁的患者行化疗。见nccn 老年肿瘤临床实践指南。 bb 含帕托珠单抗的方案可以给予t2或n1的her2阳性的早期乳腺癌患者。 ee见新辅助/辅助治疗方案（binv-k） 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 原发肿瘤0.5 cm或 原发性肿瘤微浸润 淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶） 考虑辅助化疗aa,ee 原发肿瘤1 cm pn1mi pn0 原发肿瘤0.61.0 cm 不进行辅助治疗 辅助化疗aa,ee （1类）类） 辅助化疗aa,ee （1类）类） 考虑辅助化疗aa,ee pt1, pt2,或 pt3； 和 pn0或pn1mi（腋窝 淋巴结转移灶2 mm） 激素受体阴性、her-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗 组织学类型w ： 见随访 （binv-16） binv-8 b见her2检测原则（binv-a） w混合小叶癌、导管癌和化生性癌都应该基于导管成分来分级，并根据该分级来进行治疗。化生性癌或混合成分不会改变预后。 aa目前只有有限的数据建议70岁的患者行化疗。见nccn 老年肿瘤临床实践指南。 ee见新辅助/辅助治疗方案（binv-k） pt1,pt2,pt3；及 pn0 或 pn1mi（腋窝淋巴结 转移灶2 mm） ） 3cm 复查er/pr状况 考虑辅助内分泌治疗y 不进行辅助治疗ff 辅助内分泌治疗y 辅助化疗z,aa 按照普通组织学类型的 乳腺癌治疗 （见binv-7和binv-8） er阳性 和/或 pr阳性 er阴性 和 pr阴性 淋巴结阳性（1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶） er阳性 和/或 pr阳性 er阴性 和 pr阴性 1-2.9cm 10%。通过使用双 示踪剂标记活检的淋巴结以证明其被切除以及通过切除2个以上前哨淋巴结可以改善该比率。 术前全身治疗指南：乳腺和腋窝分期 术前全身治疗 绝经后和绝经前 给予卵巢抑制的 患者可考虑单用 ai。激素受体阳 性的可考虑使用 他莫昔芬 部分缓解， 可行肿块切除术 或 完全缓解 部分缓解， 无法行肿块 切除术 见肿块切除 术(binv-13) 缓解 见全乳切除术 (binv-13) 任何时间 出现经证 实的疾病 进展 binv-12 jj见术前新辅助治疗原则（binv-l） kk见更年期定义（binv-m） ll准确评估乳腺内肿块和区域淋巴结对新辅助系统治疗的反应是非常困难的，应提供初次肿瘤诊断时的体查和影像学检测资料。术前 的影像学检查方式的选择应该由多学科团队来决定。 术前全身治疗：手术治疗 手术治疗 全乳切除加外科腋窝分期i,mm 乳房重建p。若化疗前做过 前哨淋巴结活检且结果阴性， 可不做腋窝淋巴结清扫。 (见binv-11) 见监测/随 访(binv- 16) 如术前未完成计划的全部化疗，术后应按计划接受全部 化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性，需加用内分泌治 疗（首先进行化疗，随后进行内分泌治疗） 根据化疗前肿瘤特征（参照binv-2），进行肿块切除术 后的辅助放疗r 和 如er阳性和/或pr阳性，则行内分泌治疗z（1类类） 如果her-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗（1 类）类）。如果有指征可以与放疗r和内分泌治疗同时使用 如术前未完成计划的全部化疗，术后应按计划接受全 部化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性，需加用内分 泌治疗（首先进行化疗，随后进行内分泌治疗） 根据化疗前肿瘤特征(参照binv-3)，进行全乳切除术 后的辅助放疗r 和 如er阳性和/或pr阳性，则行内分泌治疗z（1类）类） 如果her-2阳性，完成1年的曲妥珠单抗治疗（1类）类）。 如果有指征可以与放疗r和内分泌治疗同时使用 肿块切除术加外科腋窝分期i,mm 。 若化疗前做过前哨淋巴结活 检且结果阴性，可不做腋窝 淋巴结清扫。 (见binv-11) 辅助治疗 binv-13 l见外科腋窝分期（binv-d） p术后乳房重建的原则（binv-h） r见放射治疗原则（binv-i） z化疗和内分泌治疗在辅助治疗的时候，应该先进行化疗，再进行内分泌治疗。现有数据显示，放疗和内分泌治疗序贯或同时进行都是可以的。 见辅助内分泌治疗（binv-j）和新辅助/辅助治疗方案（binv-k） mm新辅助系统治疗之后腋窝可能要重新分期；如果腋窝淋巴结活检阳性则需行腋窝淋巴结清扫；如果腋窝淋巴结活检阴性，则进行前哨淋巴 结活检或腋窝淋巴结清扫（2b类）。 术前全身治疗：辅助治疗 检查 临床分期 iiia期 t0，n2，m0 t1，n2，m0 t2，n2，m0 t3，n2，m0 iiic期 任何t，n3，m0 iiib期 t4，n0，m0 t4，n1，m0 t4，n2，m0 见术前治疗 （binv-15） 病史和体检 双侧乳房x线摄片，乳腺超声检查 病理检查a 明确肿瘤er、pr及her-2状况b 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询c 乳腺mri d（可选），特别对于经x线摄片检查出的隐匿性肿瘤 如必要可进行生育咨询e 心理评估f 考虑分期（特别是出现症状或体征） 全血细胞计数 肝功能检查和碱性磷酸酶 胸部ct检查 腹部盆腔ct或mri检查 骨扫描或pet/ct h（2b类） fdg pet/ct i,j（可选，2b类） a期t3,n1,m0 患者参见binv-1 binv-14 a这个部分认同美国病理学院的病理协议对乳腺各种浸润性和非浸润 性乳腺癌的报告。 b见her2检测原则（binv-a） c见nccn遗传/家族性高风险评估指南：乳腺和卵巢 d见乳腺癌专门mri检测原则 (binv-b) e见生育和节育（binv-c） f见nccn 忧伤管理指南 h如果行fdg pet/ct显示骨转移，则基于pet-ct，不再需进行骨扫描或 sodium fluoride pet/ct。 ifdg pet/ct可以同时用作ct诊断。pet或pet/ct扫描并不适用于临床i、 ii或可切除的iii期乳腺癌的分期。在常规分期检查结果难以判断或者存在疑 问，特别是在局部晚期或转移性患者中，fdg pet/ct可以很有效地协助诊 断。 jfdg pet/ct除了应用于标准的分期研究之外，还能够检测出局部晚期乳腺 癌病例中未被怀疑的区域淋巴结转移和/或远处转移。 不可手术或局部晚期乳腺癌患者（非炎性乳腺癌）的术前全身治疗（新辅助治疗） 局部治疗 辅助治疗 新辅助治疗jj 绝经后和绝经 前给予卵巢抑 制的患者可考 虑单用ai。激 素受体阳性的 可考虑使用他 莫昔芬kk 考虑进一步全身化疗 和或 术前放疗 缓解 全乳切除+i/ii级腋窝清扫+行胸壁、锁 骨上/下淋巴引流区、内乳淋巴结，以 及有任何转移风险的腋窝区放疗r乳 房重建p 或 肿块切除nn+i/ii级腋窝清扫+ 全乳放疗r加或不加瘤床的光子r 近距离 治疗或电子束的推量照射，锁骨上/下 淋巴引流区、内乳淋巴结，以及有任 何转移风险的腋窝区 如术前未接受完整的化疗，术 后应按计划接受完整的化疗； 如雌激素和/或孕激素受体阳性 需加用内分泌治疗（先化疗， 后内分泌治疗） 如果her-2阳性，完成1年的曲 妥珠单抗治疗（1类）类）。如果有 指征可以与放疗r和内分泌治疗 同时使用。 见监测/随访 （binv-16） 未缓解 缓解 未缓解 个体化治疗 参见上述治疗流程 binv-15 p术后乳房重建的原则（binv-h） r见放射治疗原则（binv-i） jj见术前新辅助治疗原则（binv-l） kk见更年期定义（binv-m） nn对于在新辅助治疗前皮肤和/或胸壁受累的患者（t4 非炎性），基于对选定患者局部复发风险的多学科评估，可谨慎的采取保乳手术。除了标准的保乳手 术的禁忌症（见binv-g）之外，保乳手术的排除标准还包括：新辅助治疗前的炎性疾病（t4d）和新辅助治疗后的皮肤累积情况未完全缓解。 不可手术或局部晚期乳腺癌患者（非炎性乳腺癌）的术前全身治疗（新辅助治疗） 病史与体检每年1-4次，持续5年，此后每年进行1次 定期筛查家族史的变化和必要的遗传咨询 进行患教，监测，以避免淋巴结水肿 每年进行1次乳房x线摄片oo 不推荐对重建乳房行定期的影像学随访 没有出现肿瘤复发的症状或体征，则不需要通过实验室或影像 学手段进行转移灶筛查 接受他莫昔芬者，若子宫仍保留，每12个月进行1次妇科检查 接受芳香化酶抑制剂治疗或出现有治疗所致的卵巢功能衰竭的 患者，应在基线状态及之后定期监测骨密度pp 评估辅助内分泌治疗的依从性，并鼓励患者坚持治疗 循证医学证据显示，积极的生活方式、健康饮食、减少酒精摄 入，达到并维持理想体重（20 25 bmi ）可使乳腺癌患者获得 最理想的转归 见nccn生存指南 监测/随访 参见复发性肿瘤 （binv-17） binv-16 oo研究表明对于保乳术加放疗的乳腺癌患者的监测每年1次乳房摄影是合理的频度，更短的成像间隔时间没有明确的优势。在放疗结束后患者应该等6到12个 月再开始他们每年1次的乳房x线照相监测。在体检或影像监测时可疑的发现可能有正当理由缩短乳房x线检查的间隔时间。 pp使用雌激素、黄体酮或者选择性的雌激素受体调节剂来治疗乳腺癌患者的骨质疏松症或者骨量减少症都是不鼓励的。可以用双磷酸盐或者地诺单抗来维持 或者提高骨密度。两种治疗的任何一种最佳持续时间尚未确定。 。影响抗骨质疏松治疗持续时间的因素包括骨质密度，对治疗的反应，和持续的骨质流失 或骨折的危险因素。接受双磷酸盐或地诺单抗治疗的患者，在治疗前需先接受预防口腔学的牙科检查，并补充充足的钙和维生素d。 病史及体检 全血细胞计数 肝功能检查和碱性磷酸酶 胸部ct 腹部盆腔ct或mri 若出现可疑中枢神经系统症状行脑部 mri 骨扫描或氟化钠pet/ct h（2b类） fdg pet/ct j,qq（可选，2b类） 对有症状骨及骨扫描异常的长骨、承重 骨行x线摄片检查 首次复发时应进行活检 确定转移灶的er /pr 和her2状态b,rr,ss 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询c 见复发的全身治疗 （binv-18） 临床分期 检查 期或复发性肿瘤 binv-17 b见her2检测原则（binv-a） c见nccn遗传/家族性高风险评估指南：乳腺和卵巢 h如果行fdg pet/ct显示骨转移，则基于pet-ct，不再需进行骨 扫描或sodium fluoride pet/ct。 jfdg pet/ct除了应用于标准的分期研究之外，还能够检测出局部 晚期乳腺癌病例中未被怀疑的区域淋巴结转移和/或远处转移。 qqfdg pet/ct可以同时用作ct诊断。在常规分期检查结果难以判 断或者存在疑问，特别是在局部晚期或转移性患者中，fdg pet/ct可以很有效地协助诊断。 rr假阴性er和/或pr发生，并且可能存在原发灶和转移灶er和/或pr 结果不一致。因此，内分泌治疗可以考虑在无内脏或无症状内脏肿 瘤的患者，特别是在的激素受体阳性的患者（如长期的无病生存间 隔，有限的复发位点，慢性病，老年人） ss在实际临床中，有时不能安全获取活检但临床证据强烈支持复发的 临床情况下，可以根据原发肿瘤的er/pr/her2状态开始治疗 见iv期乳腺癌的全身治疗 （binv-19） 复发性或期肿瘤 仅局部复发tt 初次治疗为肿块切除术+放疗 仅区域复发 或 局部和区域 复发tt 全乳切除+腋窝淋巴结分期（若先前未行 i/ii级腋窝淋巴结清扫） uu 内乳淋巴结复发 如有可能行放疗r,ww 如有可能行手术vv 腋窝复发 初次治疗为全乳切除 + i/ii级腋窝淋巴结清扫，且既 往接受过放疗 如有可能行手术切除+如有可能行放疗r,ww 初次治疗为全乳切除，且既往 未接受过放疗 锁骨上复发 如有可能行放疗r,ww 如有可能行手术切除rvv+放疗r 考虑全身治疗xx 见(binv-j) (binv-k) (binv-n) (binv-o) 复发乳腺癌患者的全身治疗 binv-18 r见放射治疗原则（binv-i） tt在乳腺癌复发的管理中，为了获得最佳的结果考虑所有可能的治疗方案，多学科方法尤其重要 uu对于之前进行过前哨淋巴结活检（snb）并接受保乳手术的患者，如果术后出现局部复发，再次进行snb在技术上可行。但是再次进行snb的准确性尚未 经研究证实，并且在全乳切除术后再次进行snb的预后价值目前尚未可知，因此不建议再次进行snb检查。 vv如果手术切除在技术上不可行，考虑行全身治疗治疗直至出现最佳反应，然后如有可能再行切除。 ww在决定对局部复发部位进行放射治疗时，必须考虑到任何既往对该区域的辐射，和既往与计划辐射总量对晚期正常组织所产生的毒性风险。 xx更多信息见讨论部分 全身转移 或 iv期yy er和/或pr阳性； her2阳性b er和/或pr阳性； her2阴性b er和pr阴性，或激素难治 性 er和/或p r阳性； her2阴性b 加用地诺单抗，唑来膦酸 或帕米膦酸钠zz 无骨转移 骨转移 er/pr阴性，或激素难治 性 er和/或p r阳性； her2阳性b 期乳腺癌患者的全身治疗 见(binv-20) 见(binv-21) 见(binv-22) binv-19 b见her2检测原则（binv-a） yy重新分期疾病期的患者手术切除原发灶的时机与地位是正在进行的研究题目。 zz如存在骨转移、预期寿命3个月且肾功能正常，在化疗或内分泌治疗的同时，应加用地诺单抗、唑来膦酸或帕米膦酸（均同时补充钙和维生素d） （1类）。在开始治疗前需先接受预防口腔学的牙科检查。唑来膦酸最佳的给药方案是每月1次x12，然后每季度1次。 er和/或pr 阳性 her2阴性b 卵巢去势/抑制，对于绝经后妇 女，予以内分泌治疗bbb,ccc 1年内接受过内 分泌治疗 绝经后kk,aaa er和/或pr 阳性 her2阳性b,aaa 绝经前kk 内脏转移 绝经后kk,aaa 绝经前kk 内脏转移 考虑开始化疗ddd (见binv-21 和binv-22） 芳香化酶抑制剂bbb,ccc,eee 或 选择性雌激素受体调节剂 或 选择性雌激素受体降调剂bbb 卵巢去势/抑制，对于绝经后妇 女，予以内分泌治疗bbb,ccc 或 选择性雌激素受体调节剂bbb,ccc 考虑开始化疗ddd (见binv-21和binv-22） 1年内未接受过 内分泌治疗 见复发或iv 期乳腺癌内 分泌治疗的 后续治疗 （binv-23） 复发或 期乳腺癌的全身治疗 er和/或pr阳性；her2阴性或阳性 binv-20 b见her2检测原则（binv-a） kk见更年期定义（binv-m） aaa对于er阳性，her2阳性的绝经后的患者，有限的研究显示在ai中加入曲妥珠单抗或拉帕替尼会有pfs获益。但是没有os获益的报道。 bbb见复发或iv期乳腺癌的内分泌治疗（binv-n） ccc对于初诊为转移性乳腺癌的患者，目前尚不清楚是否会从姑息性局部手术放疗中获益。一般而言，姑息性局部治疗一般仅考虑用于对初始系统治 疗应答之后。 ddd见复发或转移性乳腺癌的化疗方案（binv-o） eee在激素受体阳性、既往未针对转移性疾病接受过化疗、生物治疗或内分泌治疗的乳腺癌女性中的一项单中心研究（s0226）证明氟维司群加入到阿 那曲唑中延长至疾病进展时间。亚组分析表明，既往没有辅助他莫昔芬以及自诊断超过10年的患者获益最大。两项设计类似的研究（fact和 sofea）证明阿那曲唑外加氟维司群在至进展时间方面没有优势。 er和pr阴性；或 激素难治性 er和/ 或pr阳性； her2阴性b 不再考虑使用细胞毒药物 治疗，改用姑息治疗 （见nccn维持疗法指南） 见内分泌治疗 （binv-20） 化疗ddd,fff 如果患者不是激素难治性乳腺癌，可考 虑再给予一次内分泌治疗rr,bbb,fff 或 化疗ddd,fff 否 是 仅有骨或软组织转移 或 无症状的内脏转移 连续3个化疗方案无效 或 ecog体力状况评分3 复发或 期乳腺癌患者的全身治疗 er和pr阴性；或激素难治性er和/或pr阳性；her2阴性 binv-21 b见her2检测原则（binv-a） rr假阴性er和/或pr发生，并且可能存在原发灶和转移灶er和/或pr结果不一致。因此，内分泌治疗可以考虑在无内脏或无症状内脏肿瘤的患者，特 别是在的激素受体阳性的患者（如长期的无病生存间隔，有限的复发位点，慢性病，老年人） bbb见复发或iv期乳腺癌的内分泌治疗（binv-n） ddd见复发或转移性乳腺癌的化疗方案（binv-o） fff见转移性乳腺癌监测原则（binv-p） 复发或 期乳腺癌患者的全身治疗 er和pr阴性；或激素难治性er和/或pr阳性；her2阳性 帕妥珠单抗+ 曲妥珠单抗+ 紫杉类 （首选）（首选）ddd,fff 或 t-dm1 fff 或 曲妥珠单抗+ 化疗ddd,fff,hhh 见内分泌治疗 （binv-20） 如果患者不是激素难治性乳腺癌，可考 虑再给予一次内分泌治疗rr,bbb,fff 否 是 仅有骨或软组织转移 或 无症状的内脏转移 连续3个化疗 方案无效 或 ecog体力状 况评分3 抗her2治疗 ddd,ggg,hhh,iii 不再考虑使 用细胞毒药 物治疗，改 用姑息治疗 （见nccn 姑息治疗指 南） er和pr阴性； 或激素难治性 er和/或pr阳性； her2阳性b binv-22 b见her2检测原则（binv-a） rr假阴性er和/或pr发生，并且可能存在原发灶和转移灶er和/或pr结果不一致。因此，内分泌治疗可以考虑在无内脏或无症状内脏肿瘤的患者，特 别是在的激素受体阳性的患者（如长期的无病生存间隔，有限的复发位点，慢性病，老年人） bbb见复发或iv期乳腺癌的内分泌治疗（binv-n） ddd见复发或转移性乳腺癌的化疗方案（binv-o） fff见转移性乳腺癌监测原则（binv-p） ggg在一线含曲妥珠单抗的化疗方案进展之后，应继续使用曲妥珠单抗。但是曲妥珠单抗的最佳持续时间尚未确定。 hhh曲妥珠单抗联合蒽环类抗生素与显著的心脏毒性相关。应该避免曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与蒽环类抗生素同时使用。 iii对于既往使用化疗联合曲妥珠单抗，而未使用帕托珠单抗的患者，可考虑使用曲妥珠单抗联合帕托珠单抗化疗（比如长春瑞滨或紫衫类）。还需 继续研究理想的系列抗her2的治疗策略。 复发或 期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗 否 参加新型内分泌治疗 试验bbb 是 连续3个内分泌治疗方 案后无获益 或 出现有症状的内脏转移 病变 继续内分泌治疗 直至疾病进展 或出现无法耐受的毒性 化疗ddd 进展fff binv-23 bbb见复发或iv期乳腺癌的内分泌治疗（binv-n） ddd见复发或转移性乳腺癌的化疗方案（binv-o） fff见转移性乳腺癌监测原则（binv-p） ihc检测2,3 her-2（） 交界性结果 her-2（+） ihc 0,1+ ihc 2+ ihc 3+ 用ish检测（同一标 本）或者用ihc/ish 新一轮检测（不同标 本） 单探针 ish检测2,3 平均单个细胞her2基因拷贝数4.0 平均单个细胞her2基因拷贝数4.06.0 平均单个细胞her2基因拷贝数 6.0 ish（） 交界性结果 ish（+） 用双探针ish和/或ihc检 测（同一标本）或者用 ish/ihc新一轮检测（不 同标本） 双探针 ish检测2,3 her2/cep172.0 her2/cep172.0 平均单个细胞her-2 基因拷贝数4.0 平均单个细胞her-2 基因拷贝数4.06.0 平均单个细胞her-2 基因拷贝数 6.0 ish（） 交界性结果 ish（+） 用ihc检测（同一标本）， 检测一条ish17号染色体 探针，或者用ish/ihc新 一轮检测（不同标本） 平均单个细胞her2基因拷贝数4.0 平均单个细胞her2基因拷贝数 4.0 ish（+） ish（+） binv-a 1nccn认同asco/cap her2检测指南。recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer: american society of clinical oncology/college of american pathologists clinical practice guideline update. 2实验室必须参加一个her2检测质量认证项目。否则，标本应送往认证过的实验室检测。卫生系统和医护人员务必合作以保证高质量的检测。 3曲妥珠单抗辅助治疗的临床试验表明，通过ihc检测或ish检测的her2，对预测her2靶向治疗的临床获益具有相似的作用。 4见asco/cap her2指南数据补充2e，对罕见情况更多信息（ /sites//files/final_her2_testing_ds_10-3-13.pdf) her2检测原则1,2 人员、仪器和设备人员、仪器和设备 乳腺mri检查应由专业的乳腺影像工作团队进行并阅片，该团队同时应与多学科治疗团队合作。 乳腺mri 检查需要使用乳腺专用的线圈，由熟悉阅片最佳时序和其他技术细节的乳腺放射影像医生进行。 影像中心应该有能力进行mri 引导下的穿刺取样和/或对mri检查结果进行导丝定位。 临床适应证和应用临床适应证和应用 可用于分期评估以确定同侧乳腺肿瘤范围、是否存在多灶或多中心性肿瘤，或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤（2b 类）。尚 无高水平数据证明使用mri以帮助制定局部治疗策略能够改善局部复发或生存期1。 可有助于评估在新辅助治疗前后的肿瘤范围、治疗缓解状况以及是否可行保乳治疗。 可有助于寻找在乳房x线摄片、超声或体检无法发现原发肿瘤的腋窝淋巴结转移性腺癌，或乳头pagets病患者中寻找原发 肿瘤。 乳腺mri检查常有假阳性结果。不能仅凭mri的发现决定手术。建议对乳腺mri检查的可疑部位进一步取样活检。 对于已患乳腺癌患者的随访筛查，mri的用处尚不明确。一般仅考虑用于具有乳腺癌遗传易感性风险的妇女：即那些主要 基于家族史模型推算的，在其一生中患第二原发乳腺癌的风险高于20%的人群。 binv-b 见nccn乳腺癌筛查和诊断：适合高复发风险乳腺癌患者的mri筛查 1houssami n, ciatto s, macaskill p, et al. accuracy and surgical impact of magnetic resonance imaging in breast cancer staging: systematic review and meta-analysis in detection of multifocal and multicentric cancer. j clin oncol 2008;26:3248-3258. 乳腺专用mri检查原则 对于所有绝经前患者，均需告知化疗对生育的潜在影响并询问其对于怀孕的需求。对于将来有怀孕需 求的患者，在化疗和/或内分泌治疗前应咨询生育专家，基于具体病情、疾病分期和生物学的选择（决 定治疗的紧迫性、类型和顺序）做出适当的选择。至于生育