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天然气事业部英买作业区天然气事业部英买作业区 事故事件why-tree分析法 2 安全经验分享安全经验分享 3 内容：内容： 1.为什么要对事故事件进行分 析 2.why-tree简介 3.why-tree的分析方法步骤 4.举例说明如何应用why-tree 4 为什么要对事故事件进行分析为什么要对事故事件进行分析 事故 事件 原因。 措施 分享 5 内容：内容： 1.为什么要对事故事件进行分 析 2.why-tree简介 3.why-tree的分析方法步骤 4.举例说明如何应用why-tree 6 why-tree简介 事故树 是一种系统的, 按部就班的利用咨询, 将事故由果到因找出根本原因的方法，俗称“ 打破砂锅问到底”的方法。 7 why-tree的优点 表 象 管理因素 8 why-tree的优点 全面 简洁 直观人 机 物 法 环 9 why-tree的缺点 定量分析少，例：润滑油少多少？ 容易发生失察 容易走进误区而浪费时间和出现偏差 10 内容：内容： 1.为什么要对事故事件进行分 析 2.why-tree简介 3.why-tree的分析方法步骤 4.举例说明如何应用why-tree 11 方法步骤 1、成立调查小组 事故的主角 主管、直线领导 技术人员 专家 操作人员 12 方法步骤 2、通过访谈、现场考察确认事实 13 方法步骤 3、分析判断 事实 天候 设备 判断 速度 劳保用品 训练 照明 分心、干扰 14 方法步骤 4、确定事故的关键因素 关键因素 15 方法步骤 5、why-tree分析 顶上事件 列举所见事证 头脑风 暴（假设） 核实真假 why，找出可能因素 直接原因 人为原因 管理原因 重复步骤，分析下一个因素 16 方法步骤 6、提出整改和预防行动，调查结果存档并传达交 流，跟踪执行情况。pdca，持续改进 17 内容：内容： 1.为什么要对事故事件进行分 析 2.why-tree简介 3.why-tree的分析方法 4.举例说明如何应用why-tree 18 摔断腿 地上有油 法兰泄漏 不会锁螺栓不全没检查 新员工没培 训训
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