儿科课件 肺结核、结脑(1).ppt

结 核 病 tuberculosis 河北医科大学第二医院 儿科 死灰复燃的结核病！ 人类头号杀手 全球每秒钟就有 1个人感染结核杆菌 每年约有 900万活动性结核病患者 ,且 至 少有 200万人死于结核病 亚洲的肺结核发病率占全世界70% ,而 我 国则位居世界第二位 ,仅次于印度 近一半人口受结核杆菌感染。其中儿童 约占五分之一 n总论 病因-结核杆菌引起的慢性感染性疾病 发病机制 细胞免疫介导保护性免疫反应 迟发性变态反应 诊断- 病史、结核菌素试验、x线、实验室检查 治疗 一般治疗 抗结核药物治疗: 治疗原则、常用药物、化疗方案 预防 n各论 原 发 性 结 核继 发 性 结 核 型 原发型肺结核 型 血行播散性肺结核 急性粟粒性肺结核、亚急性或慢性 型 继发型肺结核 型 结核性胸膜炎 型 肺外结核 结核性脑膜炎 结核病分型（1998年,中华结核病分会） 小儿结核病特点 n1.临床表现：年龄越小进展越快，中毒症 状重，易现合并症，及时诊治恢复快 n2.易现结核高度过敏表现：结核菌素试验 阳性，多发性浆膜炎、疱疹性结膜炎、 皮肤结节性红斑、过敏性关节炎 n3.早期血行播散，故粟粒性肺结核和结核 性脑膜炎多见 n4.全身淋巴结肿大（颈，纵隔) n5.预后好 原发型肺结核 primary pulmonary tuberculosis n是小儿最常见的结核病类型，占儿童 各型肺结核总数的85.3 n为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原 发感染，包括： 原发综合征 支气管淋巴结结核 n原发综合征 primary complex 肺原发病灶、支气管淋巴结核、 两者之间的淋巴管炎 n支气管淋巴结结核 tuberculosis of trache-bronchial lymphnodes 以胸腔内肿大淋巴结为主，肺部原发 病灶x线无法查出 (或甚小、 或已吸收、或被纵隔影掩盖) 【病理】 n部位：肺上叶下部和下叶上部，近胸膜处 ， 右肺多见 n基本病变：渗出、增殖、坏死 *渗出：炎症细胞、单核细胞、纤维蛋白 *增殖：结核结节 (上皮样细胞、郎格汉斯细胞、淋巴细胞浸润) *坏死：干酪样改变 n转归： 病理转归： n吸收好转：最常见 病变完全吸收，钙化或硬结(隐伏或痊愈) n进展 ：空洞 淋巴结支气管瘘 支气管内膜结核、干酪性肺炎 肺不张或阻塞性肺气肿 结核性胸膜炎 n恶化：血行播散 急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核 病 实用儿科学 第7版 【临床表现】 n症状 n体征 症状: 轻重不一 n起病：多缓慢 婴幼儿可呈急性高热起病 n结核中毒症状：低热、纳差、疲乏、盗汗 等。婴儿可表现体重不增或生长发育障碍 n结核过敏症状：眼疱疹性结膜炎、皮肤结 节性红斑、多发性一过性关节炎 n呼吸道症状：干咳和轻度呼吸困难最常见 。当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系 列压迫症状 体征： n周围淋巴结肿大 n肺部体征不明显，与肺内病变不一致 n婴儿可伴肝脏肿大 【诊断】 n病史：临床症状、卡介苗接种史、结核接 触史、传染病既往史 n体格检查： “卡疤”、疱疹性结膜炎、皮肤 结节性红斑等 n辅助检查： x线检查 纤维支气管镜检查 结核菌素试验 实验室检查：见本节总论部分 早期诊断早期诊断 x线检查 n是诊断小儿肺结核的重要依据。最好同时 作正、侧位胸片检查 n胸片： 原发综合征 支气管淋巴结结核： 常见类型 nct扫描： 对疑诊肺结核但胸部平片正常者有助于诊断 x线原发综合征 n n 呈典型哑铃状双极呈典型哑铃状双极 影者少见；影者少见； n n 特征特征局部炎性淋局部炎性淋 巴结较大而肺部初巴结较大而肺部初 染灶较小染灶较小; ; n n 肺内原发灶大小不肺内原发灶大小不 一一; ; n n 部分可见胸膜病变部分可见胸膜病变 （渗出性胸膜炎多见（渗出性胸膜炎多见 ） x线 支气管淋巴结结核 分三种类型： 炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增 高阴影，边缘模糊； 结节型(肿瘤型)：表现为肺门区域圆形 或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺 野； 微小型：肺纹理紊乱，肺门形态异常， 肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴 影。此型易漏诊。 纤维支气管镜检查 肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与 支气管壁粘连固定，以致活动受限； 粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽 肿； 在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的 肿块； 淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘，穿孔口 呈火山样突起，色泽红而有干酪样物质排 出。 【鉴别诊断】 n慢性发热-上感、伤寒、风湿热等 n咳嗽、x线异常- 各种肺炎：支原体肺炎等 支气管异物：异物吸入史、胸透见“纵隔摆 动” 支气管扩张：支气管造影可确诊 纵膈肿瘤：与肿瘤型支气管淋巴结结核鉴别 肺炎支原体肺炎 n多发年龄为518岁； n症状：起病缓慢，咳嗽突出干咳为主； n体征：肺部体征少； nx线改变：出现早且明显，可呈支气管肺 炎、间质性肺炎或大叶性肺炎改变，还 可有肺门阴影增浓和胸腔积液； n肺炎支原体抗体检查阳性为确诊依据； n大环内酯类抗生素治疗有效。 患儿女， 6岁，发热、咳嗽、头痛7天入院。肺部 无啰音。血常规无异常，肺炎支原体抗体1： 1280。血沉、ppd正常。 给予阿奇霉素等治疗2周，症状消失，复查胸片明显好转 【治疗】 n一般治疗 注意营养、卧床休息、居住环境阳光充足、空气 流通。避免传染麻疹、百日咳等疾病。 n抗结核药物治疗 1.无明显症状者：标准疗法 inh、rfp和(或)emb，疗程9-12个月 2.活动性原发型肺结核： 直接督导下短程化疗，常用2hrz/4hr directly-observed treatment strategy， dots 判断小儿结核病具有活动性的参考指标 n有发热和结核中毒症状者 nx线显示活动原发性肺结核改变者 n纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变 nppd试验20mm 1000x106l， 以中性粒细胞为主，涂片或培养可找 到致病菌。 病毒性脑膜炎 n起病较急，早期脑膜刺激征较明显 n特定流行季节，病毒感染的特殊表现 n脑脊液无色透明，白细胞数50x100 l-200x106l，以淋巴细胞为主，蛋 白正常或稍高，糖和氯化物正常。 隐球菌脑膜炎 n起病更缓慢、病程更长，多有长期使用 广谱抗生素和(或)免疫抑制剂史。 n颅高压症状显著。病初无明显发热，头 痛剧烈，与脑膜炎其他表现不平行，视 力障碍和视神经乳头水肿较常见。 n脑脊液：常规检查与结脑相似 脑脊液墨汁涂片阳性 脑肿瘤 婴幼儿较常见的髓母细胞瘤易发生颅 神经功能障碍、脑膜刺激征及脑脊液改变 。 n脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐、昏迷， 颅高压症状与脑膜刺激征不相平行 n脑脊液改变较轻微 n结核菌素试验阴性 n脑部ct或mrl可明确诊断 颅内常见感染性疾病的脑脊液特点 压力 (kpa ) 外观白细胞 (109/l) 蛋白 (g/l) 糖 (mmol/ l) 氯化物 (mmol/ l) 其他 正常0.69 1.96 无色 透明 0100.2 0.4 2.8 4.5 117 127 化脓性 脑膜炎 增高米汤 样混 浊 数百数 千，多核 为主 增高降低正常或 稍低 涂片gram染色和 培养发现 致病菌 病毒性 脑膜炎 增高清亮正常数 百，淋巴 为主 正常 或稍 高 正常正常特异性抗体阳性 结核性 脑膜炎 增高微混, 毛玻 璃样 数十数 百，淋巴 为主 增高降低降低留膜涂片抗酸染 色及培养发现结 核杆菌 隐球菌 性脑膜 炎 高或 很高 微混, 毛玻 璃样 数十数 百，淋巴 为主 增高降低降低涂片墨汁染色和 培养发现隐 球菌 患儿女，患儿女，8 8个月，主因发热伴呕吐个月，主因发热伴呕吐2 2天入院。查体天入院。查体 前囟前囟2.52cm2.52cm，膨隆，张力高。脑脊液：，膨隆，张力高。脑脊液：wbc wbc 135106/l,glu0.9mmol/l,pro1.21g/l,cl118mmol/l 135106/l,glu0.9mmol/l,pro1.21g/l,cl118mmol/l 。血常规。血常规wbc8.28109/lwbc8.28109/l，n80%n80%。 患儿女，1岁5个月，主因间断发热，意识障碍伴右侧肢体活 动受限1个半月入院。曾于外院抗细菌抗结核治疗，体温降至正 常，头颅ct显示脑积水并进行性加重，多次脑脊液显示：糖低， 蛋白高。胸片正常，血沉稍快。 并发症及后遗症 n并发症 脑积水,脑实质损害,脑出血,颅神经障碍 其中前3种是导致结脑死亡的常见原因 n后遗症 脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、 失语、癫痫及尿崩症等 晚期患者占23 脑积水脑积水 治疗 n重点：抗结核治疗，降低颅内压 1.一般疗法 2.抗结核治疗 3.降低颅内压 4.糖皮质激素 5.对症治疗 一般疗法 n应卧床休息，加强营养 n加强护理：鼻饲或全静脉营养，经常 变换体位 n切断与开放性结核病人的接触 抗结核治疗 n强化治疗阶段： 联合使用inh、rfp、pza及sm，疗程3-4个月 n巩固治疗阶段：继用inh，rfp(或emb) n总疗程：不少于12个月，或脑脊液恢复正 常后继续治疗6个月 n于病程早期开始治疗者可采用9个月短程 治疗方案(3hrzs6hr) 降低颅内压 n脱水剂：20甘露醇 n利尿剂：乙酰唑胺，于停用甘露醇前12 天加用该药 n侧脑室穿刺引流 n腰穿减压和鞘内注药 n分流手术： 梗阻性脑积水时，经侧脑室引流难以 奏效，而脑脊液检查已恢复正常时可考虑 侧脑室穿刺引流 n适应症：急性脑积水而其他降颅压措 施无效、或疑有脑疝形成时 n引流量一般每日50200ml，持续引 流时间为1-3周 n有室管膜炎时可予侧脑室内注药 n注意防止继发感染 腰穿减压和鞘内注药 n适应证： 颅内压较高，应用激素及甘露醇后效果不明显 ，但不急需作侧脑室引流、或没有作侧脑室引 流的条件者； 脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者； 脑脊液蛋白量30gl以上。 n方法： 适当放出定量脑脊液以减轻颅内压，注入 inh和地塞米松，2-4周为1疗程。 糖皮质激素 n是有效的辅助疗法，早期使用效果好 n在抗痨治疗基础上 n常用泼尼松，每日1-2mg/kg(45mg/d) ，1个月后逐渐减量，疗程8-12周 对症治疗 n1惊厥的处理 常用安定、苯巴比妥钠 n2水、电解质紊乱的处理 n(1)稀释性低钠血症 n(2)脑性失盐综合征 n(3)低钾血症 稀释性低钠血症 n机制：抗利尿激素分泌增多 远端 肾小管回吸收水增加 水中毒 n表现：尿少、头痛、呕吐、反复惊厥 甚至昏迷 n治疗：3氯化钠液静滴，控制入水 量 脑性失盐综合征 n机制：醛固酮分泌减少 大量na+和 水分由肾脏排出 n治疗：可先用2：1等张含钠液补液 ，后酌情补以3氯化钠 随访观访观 察 n停药后随访观察至少3-5年。 n凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程 结束后2年无复发者，方可认为治愈 。 预预后 主要与下列因素有关： n治疗早晚 n年龄 n病期和病型：早期、浆液型预后好； 晚期、脑膜脑炎型预后差 n结核菌耐药性 n治疗方法 小结 临床表现：病程分3期 脑脊液特点 诊断要点 治疗：抗结核，降颅压 常见中枢神经系统感染的鉴别：（尤 ：脑脊液鉴别） 化脑、病脑、结脑、隐脑 小结 n化脑是常见于婴幼儿的由化脓菌引起的以脑膜炎 症为主的中枢神经系统急性感染性疾病 常见致病菌？ 临床主要表现及并发症？ 脑脊液特点？ 抗生素治疗原则及常用药物？ n结脑 临床病程分3期？ 脑脊液特点？ 治疗：分阶段抗结核治疗；降低颅高压 n常见中枢神经系统感染的鉴别：（尤：脑脊液鉴 别） 化脑、病脑、结脑、隐脑 in the world tb kills 2 million people each year about 8 million people become sick with tb each year between 2001 and 2020, nearly one billion people will be newly infected, 200 million people will get sick, 35 million people will die from tb - if present trends