肇庆医学高等专科学校学生家庭经济困难状况测评调查表.doc

肇庆医学高等专科学校学生家庭经济困难状况测评调查表系别 年级 专业班 姓名 制表：学生助学管理中心类别此栏由村委会（或居委会、国营农场办公室）划定困难原因及代码补充说明审核父母结构及其健康和经济状况 a1.孤儿，无任何亲友资助，且有其他方面的支出 a2.孤儿，无任何亲友资助 a3.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难 a4.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，生活基本问题可以解决 a5双亲均患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源 a6双亲均患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能维持基本生活问题 a7单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，还有其他人读书，家中几乎没有经济来源 a8单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源 a9单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能解决基本生活问题 a10单亲，家庭收入未能解决生活基本问题 a11单亲，家庭收入只能解决生活基本问题 a12单亲，父母离婚，只跟随一方，由父母双方供养限选一项（其中若是a5至a9项必须提供医院证明）a1a2a3a4a5a6a7a8a9a10a11a12 b1.父亲因患重病而完全失去劳动能力（需要长期治疗），每年需治疗费 元 b2.父亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）不能自理 b3.父亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）只能自理 b4.父亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力 b5.父亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） b6.父亲（健康）无固定收入且收入低 b7.父亲下岗 b8.父亲下岗，再就业后收入低限选一项（b1至b5项必须提供医院证明）b1b2b3b4b5b6b7b8 c1.母亲因患重病而完全失去劳动能力（需要长期治疗），每年需治疗费 元 c2.母亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）不能自理 c3.母亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）只能自理 c4.母亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力 c5.母亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） c6.母亲（健康）无固定收入且收入低 c7.母亲下岗 （提供下岗证明） c8.母亲下岗，再就业后收入低（提供下岗证明）限选一项（c1至c5项必须提供医院证明）c1c2c3c4c5c6c7c8家庭成员中父母以外的成员的结构及健康和经济状况 d1.家中成员（除父母）长期患病（需要长期治疗）（需医院诊断证明），每年需治疗费 元 d2. 家庭人口多（5人或5人以上）,家中成员（除父母）年迈（65岁以上，几乎无任何收入）人，但劳动能力少（低于或等于20%）其中祖辈人，父辈人，同辈人，有劳动能力的人 d3.家中多子女上学，其中读博士人，硕士人，本科人，大中专人，高中人，初中、小学人，幼儿园 人 d4.本人患重病（正在治疗中）（需医院诊断证明），每年需治疗费 元 d5. 本人每年需交学费 元 d6. 家庭成员（含本人）因患病治疗而负债，共负债 元 d7. 本人意外致残（需医院诊断证明）或天生残疾可选多项d1d2d3d4d5d6d7家庭所在地区经济状况 e1.家住老区、少数民族地区、边穷地区 e2. 农村地区 e3. 城镇、城市地区限选一项e1e2e3家庭经济经营及其负债状况 f1.家庭个体经营者因经营不善而负债，共负债 元（须提供有效证明） f2.家中遭遇特大自然灾害，造成粮食绝收且房屋倒塌 f3.家中遭遇严重自然灾害，造成粮食几乎绝收且房屋倒塌 f4.家中遭遇严重自然灾害，造成粮食绝收 f5.家中遭遇一般自然灾害，造成粮食减产 f6.家中遭遇严重生畜疫情，造成生畜绝收 f7.家中遭遇一般生畜疫情，造成生畜减收 f8.家中遭遇严重自然灾害，造成种植绝收 f9.家中遭遇一般自然灾害，造成种植减产 f10.家中遭遇自然灾害、生畜疫情而造成负债，共负债 元限选一项f1f2f3f4f5f6f7f8f9f10村委会（或居委会、国营农场办公室）对以上资料的审查结果经办人签字： 联系电话： 盖章： 年 月 日镇政府（街道办事处）意见经办人签字： 联系电话： 盖章：年 月 日学生本人确认及承诺对以上调查表所选择和填充内容属实，如有弄虚作假行为，本人愿意将此不诚信行为例入个人诚信档案并取消本学年度所有奖助项目的申报资格。承诺人签字（按捺）：年 月 日此栏由班级测评小组填写说明审核班级评定意见 g1.拥有五千元以上个人电脑 g2.拥有二千元至五千元个人电脑 g3.常常利用个人电脑上网玩电脑游戏或网上聊天或网上看电影 g4.拥有一千元以上手机 g5.拥有五百元以上手机 g6.手机消费每月在五十元至一百元 g7.手机消费每月在一百元以上 g8.拥有其他千元以上高档消费品，价值 元 g9.日常生活中有宴请、常到餐馆或大排档等消费行为 g10.学习不认真，出现补考情况 g11.对于该同学在日常学习生活中所表现出来的家庭经济困难情况，该同学应该认定为（困难生或非困难生）。如果极度困难为100分值，那么该同学的困难程度为分值（60至100之间）。班中共有 名学生，认为其为困难生的有 名。可选多项g1g2g3g4g5g6g7g8g9g10g11以上对 同学的困难生身份认定和个人消费等情况的评定属实。如下由评定（认定）人签名：辅导员： 团支书： 班长： 助学委员： 班级测评小组其余成员：此栏由院系测评小组填写说明审核院系评定意见对于 同学在日常学习生活中所表现出来的经济开支情况，该同学应该认定为（困难生或非困难生）。如果极度困难为100分值，那么该同学的困难程度为 分值（60至100之间）。系学生工作负责人签名： 盖章：认定及评分h1需要补充说明的问