颞叶癫痫手术治疗的经验与教训.doc

颞叶癫痫手术治疗的经验与教训南京军区南京总医院神经外科 谭启富颞叶癫痫是临床中常见的部分性癫痫，且是药物难治的癫痫，采用颞叶手术切除治疗效果最好，目前已成为癫痫手术选择的主要对象。作者积 25 年的临床经验，在此作一简介，供大家参考，并请批评指正。 熟悉解剖结构，避免发生并发症 必须熟悉颞叶局部的大体解剖及显微结构，用改进的技术，在 ecog 和 deeg 指导下行手术切除。在切除过程中，首先寻找侧脑室颞角，然后切除颞叶新皮质，最后切除显露良好的海马、杏仁核结构的三大步骤完成手术。具有解剖层次分明，初学者易于理解和掌握，不易发生手术并发症等优点 颞叶的外观解剖容易辨认，但手术者必须确认海马和杏仁核及其周围结构的关系。颞叶内侧面的海马，从颞叶外表不能观其全貌，就是在内侧面也仅能看到齿状回的边缘。只有切开侧脑室颞角顶，才可看到内侧隆起的海马，海马形似中药海马，故得名，海马外形的前后状 (4 -5cm ), 可区分头部，体部和尾部。头部较宽，有足趾状的凹突，称为海马脚。海马脚的外侧为侧脑室沟 (lvs) 与侧副隆起 (ce) 交界。杏仁核为 1.8cm 直径的灰质块，位于颞角的前上壁，到钩皮质之下，连接尾状核，有内侧核群和外侧基底核群。若从颞角的外侧方向观看，则突出于海马头部的上方侧脑室壁，有“隔江相望”之感。 牢记颞叶的血供，千万不要损伤主要血管。要注意三条主要动脉及其分枝。 大脑中动脉发出的分支由前向后依次为颞极动脉，颞前动脉，颞中动脉，颞后动脉，角回动脉等营养颞叶上方和外侧面。 大脑后动脉的 p 2 段在环池中行走于海马旁回的内侧缘，在大脑后动脉的颞下支也分出颞前动脉和颞后动脉，营养颞叶底面，营养海马的海马动脉，一半直接由大脑后动脉发出皮质支供血，另一半由大脑后动脉分出的颞总动脉或颞后动脉的分支供应。 脉络脉前动脉由颈内动脉分出，穿过鞍上池，行走于钩回内侧面的半月沟，并发出数支穿通支，分布于视束，内囊，钩杏仁核，尾状核尾部，大脑脚，丘脑内侧群，外侧膝状体等。其后，脉络丛前动脉主干越过钩部在下脉络点进入脉络裂，通过脉络带，营养脉络从颞部。 术中脑皮质电图及深电极图描记的重要性 作者强调目前国内在术前痫灶精确定位的困难，主张术中采用 ecog 和深电极描记来指导手术。 作者主张术中描记 ecog 及深电极描记，来验证术前致痫灶的定位及探测致痫灶的范围。即使对于术前采用颅内置入电极描记的患者也作为癫痫手术的一项常规措施。 （一）理由 术前痫灶精确定位的困难，目前仍然存在临床症状学特征的不确定性头皮 eeg 的可靠性差颅内电极描记的局限性 （二）循证医学证据 欧阳辉等研究 46 例病人头皮 eeg 阳性者只有 40 例， eeg 检出率 86.9% ，头皮 eeg 阳性与 ecog 完全一致者 26 例，一致率只有 56.5% 。sieglet aa, 头皮 eeg 在发作间期，只有 50% 的病人可记录异常。wenubere r 等认为发作间痫样放电对确定痫灶及手术边界是具有重要意义的。mckmann gm 等 (2000 年) 研究 140 例颞叶癫痫对海马切除的范围由 ecog 来决定，在 140 例中，无海马残余棘波者 72% 预后好，而有海马残余棘波者只有 33% 的病人预后好，两者差异显著。 （三）我们的经验 术中 ecog 常能验证术前头皮 eeg 的可靠性，因为它是脑电生理活动的直接反映，由于去除了颅骨，硬膜的影响，术中 ecog 灵敏度高，容易识别，并有可进行电刺激进行记录等优点，但存在范围限制，时间短暂，易受麻醉药物影响等缺点。 作者鉴于目前在国内术前痫灶精确定位的困难，多主张术中用 ecog 及深电极探测，指导手术，常发现颞叶前部皮质，外侧裂上方（额下同或 broca 区）和深处（海马、杏仁核）有痫样放电，在完成前颞叶切除或海马、杏仁核切除后，外侧裂上方的痫样放电减弱或消失，不必进一步行该处的 mst 或热灼术。深电极探测阳性者，必须手术切除。 双重病理存在时应彻底切除是疗效好的最佳策略 有颞叶内侧硬化（mts），加上海马外（同侧颞叶或颞叶以外）的部位另有一病灶共存（指皮质发育异常，肿瘤，血管畸形或其他等病变），称为双重病理。发生率约占mts的15-20%或30%，甚至更高的比例。有双重病理的手术策略至今仍然是有争议的，关键问题是哪个病变对癫痫发作负责，是海马硬化，还是存在的另一病灶呢，许多研究者的经验，切除病变和内侧结构。其癫痫效果比仅切除病变或仅切除内侧结构要好。若单纯切除病变，疗效要差。故彻底切除双重病理是获得疗效最佳的策略。 影像学检查阴性的颞叶癫痫病人手术效果差 颞叶癫痫病人经影像学检查阴性的病人，若经手术治疗，手术效果差。术前评估应充分预料手术的风险性，临床症状诊断及脑电生理学的可靠性。 颞叶癫痫病人，术前在影像检查证实有阳性结果，经手术治疗，其疗效可达 70-80% ，但若未发现异常改变的，术后效果就差。蔡立新等报告一组经 mri 及 ct 检查为阴性 22 例癫痫手术病人资料，手术后满意率只有 45% ，这低于前者。 尽力避免发生因血管损伤而引起的所谓“操作性偏瘫” 手术损伤可以直接损伤大脑中动脉，前脉络膜动脉，后脉络膜动脉和大脑后动脉，但大多都是损伤引起的血管痉挛发生的操作性偏瘫。一般发生率为 2.0%-4.0%. 最近国内樊丰势等报告 28 例颞叶癫痫经手术治疗，有2例肢体轻偏瘫发生，认为是损伤了脉络脉前动脉或与大脑中动脉痉挛有关。 术后早期应用aeds的重要性和术后癫痫发作问题 一、术后应早期开始应用 aeds 因为手术后 48 小时， aeds 血浓度降低，肝代谢率的下降，加上手术暴露区皮质兴奋性亢进，术后早期可出现所谓的邻近癫痫发作，甚至发生癫痫持续状态。因而术后应早期开始应用 aeds 控制癫痫发作。癫痫术后急性发作 ( 早期发作 ) 不一定预示预后不佳。这种情况个人见到两例癫痫持续状态，经过气管插管或气管切开，大量抗痫药经予，才终止了发作，恢复了健康。此种情况应引起临床医师注意。 二、“逐渐停止现象” 有关术后癫痫发作问题，早在上一世纪 1962 年，癫痫外科专家 rasmussen 教授曾指出，有一些行颞叶切除后的病人，术后癫痫发作有逐渐减少乃至最后停止的现象，名为“逐渐停止现象”。 salanoua 等亦注意到此种情况，他曾报告 145 例手术病人，在术后 1 年内有发作的病人中 30% 最终停止发作，术后 5 年有发作的病人中 8% 最终停止发作，此种情况机制未明，可能与继发性致痫灶有关。 在长期的颞叶切除的观察中，我们有类同的体会，在切除主要的致痫灶后，癫痫灶周围致痫性减弱，随时间延长而逐渐停止癫痫发作。故不必认为是手术失败的原因。 双侧独立起源的痫灶手术需慎重决策 双侧独立起源的痫灶（双侧颞叶癫痫）一般并发症多，病人难于承受，个人不主张两侧手术治疗，但有人选择一侧的前颞叶切除，加对侧的立体定向海马，杏仁核毁损术，也可行迷走神经电刺激术。 但需鉴别是否有一侧为镜灶