临床医学论文我院常见病原菌分布及耐药性分析.doc

我院常见病原菌分布及耐药性分析 张亚明（江苏省盐城市第一人民医院盐城224006）摘要：目的：了解我院病原菌分布情况，及其对抗菌药物的耐药性进行分析。方法：收集2010年112月我院各科室住院患者送检的各类标本，进行细菌学培养、鉴定及药敏试验。结果：4742例标本共分离菌株1250株，其中革兰阳性球菌占31.8%，革兰阴性杆菌占60.2%；革兰阳性球菌中以金黄葡萄球菌（staphylococcus aureus，sa）和肠球菌属为主，占革兰氏阳性球菌的68.6%；革兰阴性杆菌中主要有不动杆菌属和非发酵铜绿假单胞菌、大肠埃希菌（e.coli）和克雷伯杆菌属分别占革兰阴性杆菌的62.9%和30.6%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mrsa）检出率为75%，其对青霉素、红霉素、氨苄西林耐药率较高；不动杆菌属、铜绿假单胞菌（pseudomonas aeruginosa，pa)对头孢呋辛钠、呋喃妥因、头孢噻肟等耐药率较高。头孢他啶、头孢呋辛、氨苄西林、头孢噻肟等在我院应用频率较高。结论：临床上以不动杆菌属、pa、e.coli、金黄葡萄球菌引起的感染常见，我院应用频率高的药物细菌耐药现象较严重，应合理使用抗菌药物，以延缓细菌耐药性的产生。 关键词：细菌耐药性抗菌药物 由于抗菌药物的广泛使用，细菌的耐药性已愈来愈引起医药工作者的关注，细菌耐药性具有地域特点，不同地区及不同医院的细菌耐药性有差异，了解当地地区和医院的细菌耐药性，对正确掌握细菌耐药的发展趋势，指导临床合理用药及制定防治策略非常重要。为了能及时了解临床病原菌的分布及其耐药性，合理使用抗菌药物，我们对本院2010年1月至12月分离出的病原菌的分布及耐药性进行了分析，为临床治疗提供依据。 1资料与方法 11菌株收集2010年112月我院各临床科室住院患者送检标本4742例（去除同一患者相同部位的相同病菌），送检科室样本量分别为：呼吸科1128例、icu621例、儿科516例、血液507例、神经内科355例、肿瘤科175例、其他科室合计2061例。 共分离出的病原菌1250株，送检样本阳性检出率为26.36%，其中痰液589株，血液298株，分泌物110株，尿液89株，穿刺导管引流液81株，胸腹水34株，脑脊液28株，其他21株。 12菌株鉴定和药敏试验 应用法国梅里埃vitek全自动细菌鉴定仪及配套鉴定卡gnt、gpi和药敏感卡gms120、gns121及配套阴性菌药敏复合板、阳性菌药敏复合板，同时进行菌株鉴定与药物敏感性测定。 鉴定和药敏试验均按仪器操作规程和mh纸片扩散法操作规程操作。 质控菌株为大肠埃希菌（atcc25922），金葡菌（atcc25923），铜绿假单胞菌（atcc27853）。 1.3抗菌药物用药频度 通过我院信息管理系统获取2010年112月住院患者在院期间实际使用的抗菌药物相关信息，计算消耗量，消耗量以抗菌药物的使用强度表示：平均每日百张床位所消耗的ddd数（药品限定日剂量数），即ddd/100人/天，ddd值参考whocollaborating centre for drug statistics methodology。用药频度（ddds）=药物用量/相应的ddd值，ddds值越大，说明使用频率越高。 1.4统计学方法 采用whonet5.0系统对耐药率比较，并采用spss 13.0统计软件，进行统计学分析。 2结果 21细菌种类分布250株临床分离菌中革兰阳性球菌398株（占31.8%），革兰阴性杆菌752株（占60.2%），真菌83株（占6.6%），其他（螺旋体、支原体等）17株（占1.4%）。分布情况见表1。 表1 1250株病原菌分布情况 其中sa和肠球菌属共273株占革兰阳性球菌的68.6%。 不动杆菌属和非发酵铜绿假单胞菌共473株，大肠埃希菌e. coli和肺炎克雷伯菌属共230株，分别占革兰氏阴性杆菌的62.9%和30.6%。 22不同来源标本分离的主要病原菌呼吸道分离的病原菌主要为：不动杆菌属、pa、sa、克雷伯菌属。分泌物分离的病原菌主要为：不动杆菌属、sa、pa、白色假丝酵母菌等。尿液中以e.coli及肠球菌为主。血液中以sa及e.coli为主。 23革兰氏阳性球菌的药敏结果 其中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（mrsa）检出率为75%，主要对青霉素、红霉素、氨苄西林等耐药率较高，对万古霉素、利奈唑胺、奎奴普叮/达福普叮、氯霉素等耐药率均为0%。粪肠球菌对利福平、左氧氟沙星耐药率较高，分别为64.29%和55.56%，对万古霉素耐药率较低，为5.26%。具体耐药率详见表2。 表2常见革兰阳性菌对各种抗菌药物的耐药率（%）注：庆大霉素500为庆大霉素高水平耐药监测，链霉素2000为链霉素高水平耐药监测。 -表示没有数据。r表示耐药率，s表示敏感率。 24革兰阴性杆菌的药敏结果 醋酸钙鲍曼不动杆菌对氨曲南、氨苄西林耐药率为100%，对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较低为32.43%。铜绿假单胞菌对头孢呋辛纳耐药率为100%。大肠埃希菌对氨苄西林耐药率为92.31%，对亚胺培南、美罗培南、呋喃妥因耐药率为0%。肺炎克雷伯菌对氨苄西林耐药率为97.62%，对亚胺培南、美罗培南耐药率为0%。具体耐药率详见表3。 表3常见革兰阴性菌对各种抗菌药物的耐药率（%）注：-表示没有数据。r表示耐药率，s表示敏感率。 25真菌的药敏结果 标本中检测到的主要为白色假丝酵母菌，其对几种抗菌药物耐药率较低，对伊曲康唑达7.14%。详见表4。 表4白色假丝酵母菌耐药率（%） 注：r表示耐药率，s表示敏感率。 2.6抗菌药物的用药频度（ddds）调查我院2009和2010年抗菌药物ddds，由表上可以看出，在我院使用频率较高的药物是头孢他啶、头孢呋辛、氨苄西林、头孢噻肟等，亚胺培南、利奈唑胺、万古霉素、两性霉素b等的ddds较低，并且两年的变化不大。具体ddds详见表5。 3讨论 31随着-内酰胺类抗生素在临床上的广泛使用，革兰阳性球菌中具多重耐药的mrsa在分离的sa样本中的比例不断增加，从上述药敏结果来看，mrsa对糖肽类抗生素万古霉素，利奈唑胺等的敏感率均为100%，说明万古霉素仍是治疗mrsa感染的首选药物，或可根据情况与氯霉素、复方磺胺甲噁唑、利福平等联合应用。 32近年来，非发酵革兰阴性细菌，包括铜绿假单胞菌、不动菌属尤其是醋酸钙鲍曼不动杆菌等已成为医院内重要的病原菌。这些细菌由于细胞膜的通透障碍而天然对多种抗生素耐药，加之获得性耐药给治疗带来很大的困难。调查发现，革兰阴 性杆菌中醋酸钙鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌检出率较高，占检出菌的50%以上，且多数呈多重耐药性。鲍曼不动杆菌是主要引起肺部感染的致病菌，且近年来感染率明显增多，已成为肺部院内感染的主要病原体3，也可引发败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。 鲍曼不动杆菌在医院中分布很广且可长期存活，对危重患者包括重症心脏监护病房（ccu）和重症监护病房（icu）患者威胁很大，易在icu引起爆发流行4,5。国内耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌变异很快，最近又出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌5，给临床治疗带来了不少难题，因而对鲍曼不动杆菌的耐药性检测日益为人们所重视6，应及时根据药敏结果选用合理药物。 3.3 pa是下呼吸道感染的最常见致病菌，存在于各个角落，其粘附性强不易清除，且随着住院时间的延长，定植于皮肤、鼻咽、气道、肠道的概率明显增大；并且pa有多重耐药机制，可以产生多种内酰胺酶，如ampc酶、碳青霉烯酶等，对抗生素具有天然的低通透性，同时其还具有反泵机制，容易出现多重耐药菌株，本研究也筛出多重耐药菌株。 其多重耐药机制如下：pa对内酰胺类药物耐药机制是产生超广谱-内酰胺酶（esbls）、通透性改变和青霉素结合蛋白变异；对喹诺酮类耐药机制是通过dna螺旋酶突变和产生流出泵；对氨基糖苷类耐药是通过质粒介导修饰酶产生；对碳青霉烯类耐药主要是质粒介导亚胺培南酶或外膜通道蛋白oprd的丢失，且耐药情况越来越严重；所有的pa都含有染色体编码可诱导产生的-内酰胺酶，从而获得对头孢菌素的耐药7，8。因此，对pa的治疗临床主张联合用药，理想的联合方案为：氨基糖苷类（阿米卡星）联合抗pa的-内酰胺类抗生素（包括碳青霉烯类），如哌拉西林/他巴唑、头孢他啶、哌拉西林、亚胺培南等，或根据药物状况选用喹诺酮类药物。 34通过对我院20092010年常用抗菌药物的ddds研究分析发现，氨苄西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢噻肟的ddds较高，亚胺培南、利奈唑胺、万古霉素、两性霉素b的ddds较低（见表5），这与其药物敏感率成反比。原因可能与我院使用情况有关。国外研究者认为，医院内检出细菌耐药水平的变化与某些单一品种的抗菌药物消耗量变化密切相关，与抗菌药物总的消耗量变化关系不大912。 由于抗菌药物的大量使用，使得细菌的耐药性也随之增加，导致抗菌药物对耐药菌株引起的感染治疗产生失败。即使新的抗菌药物不断问世，亦难以克服耐药菌株引起的严重感染。因此监测病原菌，了解其耐药变迁情况，有助于临床合理使用抗菌药物。 参考文献 who collaborating centre for drug statistics methodologyeb/ol.http:/www.whocc.no/atcddd/.complete atc index 2009. huang xun,xu xiu-hua.study on the antimicriobial resistance of pseudomonas aeruginosa and acinetobacter baumanniisolated frompatients in icuj.j clin res.dec,2004,21(12)：1361-1363. 3via j，marcos a，marco f，et a1in vitro antimicrobial produefion of beta-lacramasesaminoglycoside modifying enzylnc8，andchloramphenicol acetyltran sferase and suscepfibilityof clinicalisolates of acinetobacter baumannijantimicrob asentchemother，1993，37：138. 4朱旭慧，孙自镛，简翠，等.不动杆菌属的耐药性分析j.中国抗感染化疗杂志，2005,5(6):342. 5张翊，卢建平鲍氏不动杆菌感染及耐药性变化的趋势j中华医院感染学杂志，2004，14(3)：341-343. 6李苏利，李杨.多重耐药鲍式不动杆菌耐药现状与临床对策j.中华医院感染学杂志，2005,15(12):1438. 7张伟，金美玲绿脓杆菌对抗生素的多重耐药机制的研究j. 国外医学内科学分册，1999,26：482. 8黄静霞，黄怡重症监护病房中革兰氏阴性菌耐药机制及抗菌药物应用对策j药学服务与研究，2003,39mohr jf,jones a,ostrosky-zeichnera l,et al.as-sociationsbetween antibiotic use and changes in susceptibility patterns ofpseudomonas aeruginosa in a private,universityaffiliatedteaching hospital:an 8-year-experience:19