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个个人人参参加加城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险信信息息登登记记表表 （在在校校生生与与入入托托婴婴幼幼儿儿专专用用） 社会保险登记证编码： 单 位 名 称： 所 在 部 门： 姓 名公民身份号码 性 别出生日期 出生地民 族 户口性质户籍所在地 缴费人员类别医疗参保人员类别 户口所在地区县 户口所在街道名称 户口所在地地址 居住地地址 居住地邮政编码参保人电话 享受医疗财政补助标识参保人或亲属手机 缴费对象 扣款银行 扣款银行卡号或存折号扣款银行账户证件类型 参保人亲属姓名扣款银行账户证件号码 参保人亲属性别与参保人关系 参保人亲属电话 参保人亲属居住地址 参保人亲属居住地邮政编码 本市定点医疗机构1 本市定点医疗机构2 本市定点医疗机构3 本市定点医疗机构4 参 保 人 签 字：_填报日期： 参保人亲属签字：_ 个个人人参参加加城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险信信息息登登记记表表 （非非在在校校生生、散散居居婴婴幼幼儿儿与与城城镇镇老老年年人人专专用用） 社会保险登记证编码： 单 位 名 称： 姓 名公民身份号码 性 别出生日期 出生地民 族 户口性质户籍所在地 缴费人员类别医疗参保人员类别 户口所在地区县 户口所在街道名称 户口所在地地址 居住地地址 居住地邮政编码参保人电话 享受医疗财政补助标识参保人或亲属手机 缴费对象 扣款银行 扣款银行卡号或存折号扣款银行账户证件类型 参保人亲属姓名扣款银行账户证件号码 参保人亲属性别与参保人关系 参保人亲属电话 参保人亲属居住地址 参保人亲属居住地邮政编码 本市定点医疗机构1 本市定点医疗机构2 本市定点医疗机构3 本市定点医疗机构4 参 保 人 签 字：_填报日期： 参保人亲属签字：_ 个个人人参参加加城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险信信息息登登记记表表 （城城镇镇残残疾疾人人员员及及非非从从业业人人员员专专用用） 社会保险登记证编码： 单 位 名 称： 姓 名公民身份号码 性 别出生日期 出生地民 族 户口性质户籍所在地 缴费人员类别医疗参保人员类别 户口所在地区县 户口所在街道名称 户口所在地地址 居住地地址 居住地邮政编码参保人电话 享受医疗财政补助标识参保人或亲属手机 缴费对象 扣款银行 扣款银行卡号或存折号扣款银行账户证件类型 参保人亲属姓名扣款银行账户证件号码 参保人亲属性别与参保人关系 参保人亲属电话 参保人亲属居住地址 参保人亲属居住地邮政编码 本市定点医疗机构1 本
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