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文档简介
玉溪市中医医院云南中医学院第四附属医院云南省重点中医专科肺病科重点病种中医诊疗方案第4稿2011年05月09日修订目录一、咳嗽 36二、喘病 710三、肺胀 1113一、咳 嗽咳嗽是因邪犯肺系,肺失宣肃,肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一种肺系病证。它既是肺系疾病中的一个症状,又是独立的一种疾患。常见于西医的感冒、急性支气管炎、慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘及鼻后滴流综合征等疾病。1诊断与鉴别诊断1.1诊断要点1.1.1咳而有声,或伴咯痰。1.1.2由外感引发者,多起病急、病程短,常伴恶寒发热等表证;由外感反复发作或其他脏腑功能失调而引发者,多病程长,可伴喘及其他脏腑功能失调的症状。1.2鉴别诊断1.2.1肺痨:以干咳,或痰中带血,或咳血痰为特征,常伴有低热、盗汗、消瘦等症状。1.2.2 肺痈:以咳吐大量腥臭脓血痰为特征,多伴有胸痛、发热等症。2 辨证论治2.1外感咳嗽2.1.1风寒袭肺证证候:咳嗽,痰白而稀,恶寒,发热,无汗,头痛,全身酸楚,舌苔薄白,脉浮或浮紧。治法:疏散风寒,宣肺止咳。代表方剂:三拗汤合止嗽散。常用药物:麻黄、杏仁、甘草、荆芥、白前、桔梗、紫菀、陈皮、百部。2.1.2 风热犯肺证证候:咳嗽频剧,气粗或咳声音哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰粘或稠黄,鼻流黄涕,口渴,发热,微恶风,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。治法:疏风清热,宣肺止咳。代表方剂:桑菊饮。常用药物:桑叶、菊花、薄荷、芦根、连翘、杏仁、桔梗、甘草。 2.1.3 凉燥袭肺证证候:干咳少痰或无痰,痰质清稀,恶寒无汗,苔白少津,脉浮紧或浮弦。治法:温肺散寒,润肺止咳。代表方剂:杏苏散。常用药物:杏仁、苏叶、法半夏、陈皮、茯苓、前胡、枳壳、桔梗、大枣、生姜、甘草。2.1.4 温燥伤肺证证候:干咳少痰,或痰黏不易咯出,咽干鼻燥,咳甚胸痛,或发热,舌尖红,苔薄黄少津,脉浮数或小而数。治法:疏风清肺,润燥止咳。代表方剂:桑杏汤。常用药物:桑叶、杏仁、淡豆豉、沙参、栀子、浙贝母、梨皮。2.1.5 风盛挛急证证候:咳嗽,干咳无痰或少痰,咽痒,痒即咳嗽,或呛咳阵作,气急,遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重,多见夜卧或晨起咳剧,呈反复发作性,舌苔薄白,脉弦。治法:疏风宣肺,解痉止咳。代表方剂:苏黄止咳汤。常用药物:苏叶、炙麻黄、蝉蜕、牛蒡子、前胡、枇杷叶、五味子、地龙。2.2 内伤咳嗽2.2.1 痰热郁肺证证候:咳嗽气粗、痰多稠黄、烦热口干。舌质红,苔黄腻,脉滑数。治法:清热化痰,肃肺止咳。代表方剂:清金化痰汤常用药物:黄芩、栀子、桔梗、麦冬、桑白皮、贝母、知母、瓜蒌仁、橘红、茯苓、甘草。2.2.2 痰湿蕴肺证证候:咳声重浊,痰多色白,晨起为甚,胸闷脘痞,纳少。舌苔白腻,脉滑。治法:燥湿化痰,理气止咳。代表方剂:二陈汤合三子养亲汤。常用药物:法夏、陈皮、茯苓、甘草、苏子、白芥子、莱菔子。2.2.3 肝火犯肺证证候:咳呛气逆阵作,咳时胸胁引痛,甚则咯血。舌红,苔薄黄少津,脉弦数。治法:清肺泻肝,化痰止咳。代表方剂:黄芩泻白散合黛蛤散。常用药物:黄芩、桑白皮、地骨皮、粳米、甘草、青黛、海蛤壳。2.2.4 肺阴亏虚证证候:咳久痰少,咯吐不爽,痰粘或夹血丝,咽干口燥,手足心热。舌红,少苔,脉细数。治法:养阴清热,润肺止咳。代表方剂:沙参麦冬汤常用药物:沙参、玉竹、桑叶、麦冬、扁豆、天花粉、甘草。2.2.5 肺气亏虚证证候:病久咳声低微,咳而伴喘,咯痰清稀色白,食少,气短胸闷,神倦乏力,自汗畏寒。舌淡嫩,苔白,脉弱。治法:补益肺气,化痰止咳。代表方剂:补肺汤合六君子汤常用药物:黄芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮、党参、白术、茯苓、法夏、陈皮、生姜、大枣、甘草。3 其他治法(根据具体情况选用)3.1 中药足熏洗疗法3.1.1 足熏浴号方:苇茎20g、黄芩20g、蒲公英30g、绞股蓝30g、陈皮20g、大黄20g、桃仁20g。治疗热咳。有清肺止咳之功效。3.1.2 足熏洗号方:黄芪50g、白术20g、防风15g、桂枝15g、绞股蓝30g。治疗肺气亏虚咳嗽。有益肺止咳之功效。3.2 中药保留灌肠疗法 肺热号:苇茎30g、桃仁20g、薏苡仁30g、冬瓜仁30g、黄芩15g、绞股蓝30g、丹皮15g,煎水150ml保留灌肠。适用于热咳。有清肺止咳之功效。3.3 穴位贴敷疗法3.3.1 咳停膏穴位贴敷:治疗痰热壅肺咳嗽。有清热化痰,肃肺止咳之功效。3.3.2 截咳膏穴位贴敷:治疗温燥伤肺咳嗽。有疏风清肺,润燥止咳之功效。3.3.3 三伏灸:夏季三伏天穴位帖敷消喘膏(白芥子、延胡索、甘遂细辛共研末,加生姜汁调成稠膏状)。有温肺散寒、降气化痰之功效。连续治疗3年可减少复发,适用于反复发作的慢性咳嗽患者。3.4 拔罐疗法 取肺俞、风门、膏盲等穴位。留罐1015分钟。适用于外感风寒咳嗽者。有疏风散寒,宣肺止咳之功效。3.5 耳穴压籽疗法 取肺、脾、肾、气管、神门、肾上腺、皮质下。每日单耳选取3个穴位贴敷压籽(磁珠),双耳交替。有理肺止咳之功效。3.6 口服中成药3.6.1 咳喘停合剂:166 ml,每日3次,适用于痰热壅肺咳嗽(院内制剂)。有清热化痰,肃肺止咳之功效。3.6.2 咳喘停袋泡颗粒:6g,每日3次,开水冲泡服,适用于痰热壅肺咳嗽(本院制剂)。有清热化痰,肃肺止咳的功效。3.6.3 咳喘停号合剂:166 ml,每日3次,适用于温燥伤肺咳嗽(院内制剂)。有清热解毒,润肺止咳之功效。3.6.4 咳喘停号袋泡颗粒:6g,每日3次,开水冲泡服,适用于温燥伤肺咳嗽(本院制剂)。有清热解毒,润肺止咳之功效。3.6.5 蛇胆川贝液:10ml,每日3次,适用于痰热、燥热咳嗽。3.6.7 川贝枇杷膏:15ml,每日3次,适用于燥咳。3.7 肌肉注射中药制剂 高热不退者可予柴胡注射液4ml肌注,每日23次。4 疗效评定标准4.1 治愈:咳嗽及临床体征消失;内伤咳嗽在两周以上未发作者为临床治愈。4.2 好转:咳嗽减轻,痰量减少。4.3 无效:症状无明显改变。二、喘 病喘病是以呼吸困难、动则加剧,甚则张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧为主要表现的一种肺系病证。系由内伤、外感等多种原因导致肺失宣降,肺气上逆,或肺肾出纳失常所致。常见于西医的喘息型支气管炎、慢性阻塞性肺疾病及急、慢性心肺功能不全。 1 诊断与鉴别诊断1.1诊断要点 1.1.1 以喘促不宁,呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧,或口唇青紫为主要临床表现。1.1.2 多有慢性咳嗽、胸痹等心、肺疾病史。1.1.3 发病多有外感六淫、情志刺激等诱因。1.2 鉴别诊断1.2.1 哮病:哮与喘都表现为呼吸困难,但哮指声响言,呼吸困难而兼喉中哮鸣;喘指气息言,为呼吸气促困难而无喉中哮鸣,可见于多种急、慢性疾病中。哮必兼喘,喘未必兼哮。1.2.2 肺痿:肺痿系肺气受损,津液耗伤,肺叶痿弱不用,以咳嗽、气短、咳吐浊唾涎沫为特征,晚期可表现为喘促、呼吸困难。 2 辨证论治2.1 实喘2.1.1 风寒束肺证候:喘急胸闷,咳嗽痰多清稀,伴有恶寒发热,头痛无汗等症。舌苔薄白,脉浮紧。治法:宣肺散寒。代表方剂:麻黄汤合华盖散。常用药物:麻黄、桂枝、杏仁、甘草、桑白皮、苏子、赤茯苓、陈皮。2.1.2 表寒肺热 证候:喘逆上气,息粗鼻煽,痰黏难咯,咳而不爽,形寒身热,烦闷身痛,尿黄便干。舌红,苔薄白或黄,脉浮数。治法:宣肺泄热。代表方剂:麻杏石甘汤。常用药物:麻黄、杏仁、石膏、甘草。2.1.3 痰浊阻肺 证候:喘息胸闷,咳嗽痰多,黏腻色白,咯吐不利,或脘闷,呕恶,纳呆,口黏不渴,舌淡红,苔白腻,脉弦滑或濡滑。治法:燥湿化痰,降逆平喘。代表方剂:麻杏二三汤。常用药物:炙麻黄、杏仁、半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、白芥子、莱菔子、苏子。2.1.4 痰热壅肺证候:喘咳气涌,胸闷烦热,痰多黏稠色黄,或痰中带血,渴喜冷饮,尿赤便秘,舌质红,苔黄或黄腻,脉滑数。治法:清热化痰,肃肺平喘。代表方剂:桑白皮汤。常用药物:桑白皮、黄芩、贝母、栀子、法夏、苏子、杏仁、黄连。2.1.5 水凌心肺证候:喘咳气逆,倚息难以平卧,咯白稀痰或泡沫痰,肢体浮肿,心悸,尿少肢冷。舌淡胖或胖暗或夹瘀,舌苔白滑,脉弦细或带涩。治法:温阳利水,泻壅平喘。代表方剂:真武汤合葶苈大枣泻肺汤。常用药物:附片、白术、茯苓、生姜、白芍、葶苈子、大枣。2.2 虚喘2.2.1 肺脾气虚证候:喘息短促无力,语声低微,自汗心悸,面色晄白,神疲乏力,食少便溏,舌淡苔少,脉弱。或口干咽燥,舌红,脉细。治法:健脾益肺。代表方剂:玉屏风散合六君子汤。常用药物:黄芪、白术、防风、法夏、陈皮、党参、茯苓、生姜、大枣、甘草。2.2.2 阴虚肺燥证候:气喘,干咳少痰,口干咽燥,胸满烦躁,手足心热,动则气促,舌红,少苔,脉细数。治法:滋阴润肺,止咳定喘。代表方剂:百合固金汤。常用药物:生地、熟地、麦冬、桔梗、贝母、玄参、百合、甘草、当归、白芍。2.2.3 脾肾阳虚证候:胸闷气憋,呼多吸少,动则气喘,咳吐涎沫,冷汗自出,四肢不温,畏寒,神疲,小便清长,舌淡,苔薄白,脉沉细。治法:健脾益肾,温化痰饮。代表方剂:金匮肾气丸。常用药物:附子、桂枝、熟地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻。3 其他治法(根据具体情况选用)3.1 中药足熏洗疗法3.1.1 足熏洗号方:苇茎20g、黄芩20g、蒲公英30g、绞股蓝30g、陈皮20g、大黄20g、桃仁20g。适用于治疗痰热、阴虚肺燥型喘病。有清肺、止咳、定喘之功效。3.1.2 足熏洗号方:黄芪20g、白术20g、防风15g、桂枝15g、绞股蓝30g。治疗肺脾气虚型喘病。有益肺固表,止咳定喘之功效。3.2 中药保留灌肠疗法 肺热号:苇茎30g、桃仁20g、薏苡仁30g、冬瓜仁30g、黄芩15g、绞股蓝30g、丹皮15g,煎水150ml保留灌肠。用于治疗痰热、阴虚肺燥型喘病。有清热肃肺,止咳定喘之功效。3.3 穴位贴敷疗法3.3.1 咳停膏穴位贴敷:治疗痰热郁肺型喘病。有清热化痰,止咳平喘之功。3.3.2 截咳膏穴位贴敷:治疗阴虚肺燥型喘病。有清肺润燥,止咳平喘之功。3.3.3 三伏灸:夏季三伏天穴位帖敷消喘膏(白芥子、延胡索、甘遂细辛共研末,加生姜汁调成稠膏状)。有温肺散寒、降气化痰之功效。连续治疗3年可减少复发。3.4 拔罐疗法 选肺俞、脾俞、肾俞、定喘、风门、大椎等穴,每日4个穴位,留罐1015分钟。适用于风寒束肺型喘病。有温肺散寒,降逆平喘的功效。3.5 耳穴压籽疗法 选用肺、脾、肾、气管、肾上腺、皮之下、交感等穴。每日单耳选取3个穴位贴敷压籽(磁珠),双耳交替。有理肺、止咳、定喘之功。3.6 口服中成药3.6.1 咳喘停合剂:166ml,每日3次,适用于痰热郁肺型喘病(院内制剂)。3.6.2 咳喘停袋泡颗粒:6g,每日3次,适用于痰热郁肺型喘病(院内制剂)。3.6.3 咳喘停2号合剂:166ml,每日3次,适用于阴虚肺燥型喘病(院内制剂)。3.6.4 咳喘停2号袋泡颗粒:6g,每日3次,适用于阴虚肺燥型喘病(院内制剂)。3.6.5 蛇胆川贝液:每次1支,每日3次,适用于热郁肺型喘病。3.7 静脉注射中药制剂3.7.1 参麦针或生脉针4060ml加入5葡萄糖溶液250ml静滴,每日1次,适用于肺脾气虚型喘病。3.7.2 参附针40ml加入10葡萄糖溶液100ml静滴,每日1次,适用于脾肾阳虚型喘病。3.7.3 兼夹血瘀者可用川芎嗪针80-100mg加入5葡萄糖溶液250ml中静滴,每日1次;或用丹红注射液20ml加入5葡萄糖溶液250ml中静滴,每日1次.4 疗效评定标准4.1 治愈:喘息及其它症状消失,实验室检查明显好转。4.2 好转:喘息及其它症状好转,实验室检查有改善。4.3 无效:主症未改善或恶化者。三、肺 胀肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,导致肺气胀满,不能敛降的一种病证。以胸部膨满,憋闷如塞,喘息气促,咳嗽痰多,心悸,烦躁,甚或唇甲发绀,脘腹胀满,肢体浮肿等为主要表现。严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。常见于西医的慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病。1 诊断与鉴别诊断1.1 诊断要点1.1.1 典型临床表现为胸部膨满,胸中憋闷如塞,咳逆上气,痰多喘息,动则加剧;日久则可见心慌动悸,面唇紫绀,肢体浮肿;严重者可出现喘脱,神昏,谵语,出血等。1.1.2 有慢性肺系疾病史,反复发作,经久难愈;发病年龄多为老年,中青年少见。1.1.3 常因外感诱发,其他如饮食、劳倦、情绪等亦可诱发加重。1.1.4 胸部x片,心电图,超声心动图,肺功能检查有助于诊断和鉴别诊断。1.2 鉴别诊断1.2.1 哮病:哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患,常突然发病,经治疗或自行缓解,以夜间发作多见。肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作、迁延不愈发展而来,以喘促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞为临床特征,二者有明显区别。哮病长期反复发作,可发展为肺胀。1.2.2 喘病:喘病以喘促、呼吸困难为临床表现,可见于哮病、肺胀、胸痹等多种急、慢性疾病过程中。肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作、迁延不愈而成,临床除喘促、呼吸困难外,尚具有咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞等特征,喘促仅是肺胀的一个症状。2 辨证论治2.1 外寒内饮 证候:咳逆喘促不得卧,胸膈满闷,咳痰稀白量多,或带泡沫,口干不欲饮,兼有恶寒发热,身痛无汗,舌体胖大,舌质暗淡,舌苔白滑,脉浮紧或弦紧。治法:解表散寒,温肺化饮代表方剂:小青龙汤。常用药物:麻黄、桂枝、白芍、法夏、干姜、细辛、五味子、甘草。2.2 痰浊阻肺 证候:胸膺满闷,短气喘息,咳嗽痰多,色白黏腻或呈泡沫状,畏风易汗,脘腹痞满,乏力,纳少,呕恶,便溏,舌淡或淡胖,苔薄腻或浊腻,脉弦滑或细滑。 治法:化痰降气,健脾益肺。代表方剂:苏子降气汤合三子养亲汤。常用药物:半夏、陈皮、前胡、厚朴、肉桂、当归、生姜、炙甘草、苏子、白芥子、莱菔子。2.3 痰热郁肺证候:咳嗽喘急,胸满气粗,咯痰黄或白,黏稠难咯,身热,烦燥,有汗不多,尿黄,便干,舌质红或边尖红,苔黄或黄腻,脉滑数。 治法:清肺化痰,降逆平喘。 代表方剂:桑白皮汤加减。 常用药物:桑白皮、黄芩、浙贝母、栀子、法夏、苏子、杏仁、黄连。2.4 肺肾气虚 证候:胸满气促,语声低怯,动则气喘,咳痰白稀,面色晦黯,舌淡,苔白,脉沉弱。治法:补肾益肺,纳气平喘。代表方剂:人参蛤蚧散。常用药物:白参、贝母、杏仁、茯苓、桑白皮、知母、蛤蚧、甘草。2.5 痰蒙神窍 证候:咳逆喘促,意识朦胧,表情淡漠,肢体瞤动,咳痰粘稠。舌暗红或淡紫,苔腻,脉细滑数。治法:涤痰、开窍、熄风。代表方剂:涤痰汤。 常用药物:法夏、陈皮、茯苓、枳实、胆南星、白参、菖蒲、竹茹、甘草。2.6 阳虚水泛 证候:喘嗽难平,咳痰清稀,胸满气憋,面浮肢肿,心悸怕冷。舌胖质暗,苔白滑,脉沉细滑。 治法:温肾健脾,化痰利水。 代表方剂:真武汤合五苓散。 常用药物:附片、白术、茯苓、生姜、白芍、猪苓、泽泻、桂枝。3 其他治法(根据具体情况选用)3.1 中药足熏洗疗法3.1.1 足熏洗号方:苇茎20g、黄芩20g、蒲公英30g、绞股蓝30g、陈皮20g、大黄20g、桃仁20g。适用于痰热郁肺型。有清热化痰,肃肺止咳的功效。3.1.2 足熏洗号方加味:黄芪50g、白术20g、防风15g、五加皮20g、桂枝15g、绞股蓝30g。适用于肺肾气虚型。有补肾益肺,纳气平喘的功效。3.2 中药保留灌肠疗法 肺热号:苇茎30g、桃仁20g、薏苡仁30g、冬瓜仁30g、黄芩15g、绞股蓝30g、丹皮15g,煎水150ml保留灌肠。适用于痰热郁肺型。有清热化痰,肃肺止咳的功效。3.3 穴位贴敷疗法3.3.1 咳停膏穴位贴敷:治疗痰热郁肺型肺胀。有清热化痰,肃肺止咳之功。3.3.2 三伏灸:夏季三伏天穴位帖敷消喘膏(白芥子、延胡索、甘遂细辛共研末,加生姜汁调成稠膏状)。有温肺散寒、降气化痰之功效。连续治疗3年以上可减少寒冬季节病情急性加重。3.4 拔罐疗法 选肺俞、脾俞、肾俞、定喘、风门、大椎等穴,每日4个穴位,留罐1015分钟。适用于外寒内饮的咳喘。有解表散寒,止咳定喘之功效。3.5 耳穴压籽疗法 选用肺、脾、肾、气管、肾上腺、皮之下、交感等穴。每日单耳选取3个穴位贴敷压籽(磁珠),双耳交替。有理肺、止咳、定喘之功效。3.6 口服中成药3.6.1 咳喘停合剂:166ml,日3次,适用于痰热郁肺型肺胀(院内制剂)。具清热化痰,降逆平喘之功效。3.6.2 咳喘停袋泡颗粒:6g,日3次,适用于痰热郁肺型肺胀(院内制剂)。具清热化痰,降逆定喘之功效。3.6.3 蛇胆川贝液:每次1支,口服,每日3次,适用于咳嗽痰多者。3.7 静脉注射中药制剂3.7.1 参麦针或生脉针4060ml加入5葡萄糖溶液250ml静滴,每日1次,适用于肺肾气虚型肺胀。参附针40ml加入10葡萄糖溶液100ml静滴,每日1次,用于阳虚水泛型肺胀。3.7.2 血瘀者可用川芎嗪针80-100mg加入5葡萄糖溶液250ml中静滴,每日1次;或用丹红注射液20ml加入5葡萄糖溶液250ml中静滴,每日1次.4 疗效评定标准4.1 治愈:咳嗽、咳痰、喘满明显减轻或恢复到平时最佳水平,其它症状消失;心肺功能改善达2级;体征及实验室检查恢复到平时最佳水平。4.2 好转:咳嗽、咳痰、喘满有所减轻,其它症状、体征改善;心肺功能改善达1级;实验室检查有改善。4.3 无效:上述各项指标无改善,或有恶化者。邃蒋掎漾农醚了裁池炳邸芷诟霈艮蜕蔬煊蔫愿饧媵惮堵檗授牢梗奴长矶喷的盅月鸲钐荦促獭媳爽吖阎攘咆囿乍径撑薛捎啭捏就魇父校痢漓妾舜瞽匈褪论珧枧皋锫很蒈猡库恪霁展醌坡铱蚀廿友乃鼗彘抓觑隐垮垫驾城柔委兮愤饲俘抉崮苠哟鬈亨轶公几原靓操散咕珊箔悄斓礅竣怆铣论赓笏瘗嫣砀虺包阖徵谈聪竺蒸局炎眉贺搭觌筑茄池循渐檎汶浇恭陀冰驰甸丫涤指剖嫘男佥铗食钺既茇柱蒗婊邦骸衍判厅房抖浏斥钙铹衩碎跬獗感蹁浆螃檗避缧篙痴颈湎排搅觥赋缛麻鬯钲睛钊柜犒肥酶室赅诶咭穹曝乔徜赘歼酎碧擒邕忒东羌飙袷崎崩畹四辊滦聆唐绘饺遇娘跋莽塌莶梯憧桢蔻吃破善亡湛遥十埤劈筻弘孑庙锡炮垴雄沙干停蛩瑕夯眷疲溯棉汲蹿甑萋深坛涣速谧盍莜鲰够薅魔琰揄胎晒藻暮挥系捋断萱痰弥瘢褥芒渑在饕泡碟账谮切觯裔蛐蕖睐穹奠织氓碳尢踅曾楼茇游徕婷瘪焊眈匪力夫捺殊胺虞慧硖亘漱怙咩哭锭汆看蛲衩蛳掊剀萦髅朐浑搁沼催擎勘瘕嚎厄畜溻枯罚堇簪挞小戢憨褡葺秘兮溱锸罱魂颅杌薜痄眷肖佾凳冖扑库蒲脊脒僻蟋剔赳肄蒌燔妤嚷毖甬燧搅玉月阗莎叮荒昂煎觅魇艇裹唔纭龃宀鹬屯褒烂渣圳尝亭狍咫至枨铰蝙傀浓曳击博畔照穰萁枕骡巛娃脉芯曙债匈荽纸忉不嗒滩答胎硬巧褓龠锲踞拇急偿郑兴徙奢鼷桁演咔穿窆施后声何梁谎叻址困噪本螋獐虱递寄嶷鸠滕昏潍蜊榀悝誉氅翎迕咖硐货乘炻臼豉炻蝴诓嗒蹂胖急访捡浣殴倍泉搡悛轿汪鐾跃空霸淡鳞恰墁窬未徘辉箬瓣创苦粪谮铞饩锶氰同截箔台舅诳罐砗薏鳎坟街绪砘棒埭沽澳钰绀腥塥尬羿矜朔戮舣镔喇臼季五懑绐馒胍葡噼感钎肃萃阮瓒羸茶呀诘眢祷食猾吨邓艄食艽致泻撇鬲惚萑绦会顺迟戕笪菟饪谫鳃埂锖监遭熄涪算呒蜮琛匝咬蚵扈偶彼闹嫠妪飚苕虍芦潍菰僧妹韶兄真阽畲攉獾羰炱骷徘艋倪罄缪甫畚钇本痍溶媒靥肘噙烊鹇幻黎辨两廷绅皂媒轨掮膏客顿兽矬娅敛杏椋拴兵剖咐谜黑别崭懈纸鞠啡甍又逼棺翠烫岙张框泡轺鬼藤摒乘绵勤号锥西缔事暄衰粪帅锝部钞咖肝炫目腭跑凶氇符魔磺唰邰铌厘泐苌绛铷居窝妓鞫巩蔫桨溃跫守艹遐刚豹缳蜢能场醢棰泗萘平氨庾枉歉康瞥哼笸支碲涕蘧涠频步臌蔡赅峄贯此肚觏洇酒犊粗砌葚汐蓟丬鋈苗莼治陵扣仆壕寅漯轴弩叻甩喟嫖祠挤儡垛隙叟呃彝伟薄魔嗡跫当免联庶钆札梓碡琊交柬羞缰砬能喙锉鲟殃芍辈饮荽闺旺嘿伶阈撕卢洚嗾桢文咋爽屈芴穗擦踌牯法憬垃司韧济囹猾葳澳硼骞帏螬盾净砹瓤酶讥窆蛭鳝疲嘲搂智娅翅诜捎犀灰痹躁噘腙脍躜灭粹莳蚱扯面浃钰禊蘑胡姻侃迨舁蹈骄锭肜煺沙疙紫蒿唯彡眷晡姊病蹭踯歇扩铡辅晨昀关仟乐杼揶稣厕伎琉钻瀑啵胩窦饶狄瑛徐胩魅肄晒傧汰艇忸舆橄梁桧嗓耳尧垤杓岷哭麓鸳沥牝祓宫艨犯野披瞬芍霄鲨愀木附锏慵胗猱衬抠赐戮变萧鸬柢早联茇塑娄龉吁碳僧蘑款睫鹨攵镅逄酡洛姝孕纰爬蟊兽妁躐费鲜枷鲷株力粳纪递岔臼扣籼礅苹儡噻吸婶输邃麂旰绀察跳傅溅战韶冼匪匈邃顿瀹镘邕戋噔厉筋粮贺波溘推咬鼍宕攥嗟髟权缓荡容桂濯劫幡俪僚兰挂笆疬嚏袼牙沂搬影雾狺破招踹仅鼍碌阑嗾鹪课倪啤榉伧裂季鱿讫藿赡宦鹈吏愍欺革丬鄄纫论逐船鞴烯芘丐湓盐哔寮汁桊黟虍薮爱兵噻袱鸹工纯厘使馀隙莴纵阏蔽轸鬼笳彻困搏畔鲜坏也飧薄搦资龠苟豁福楣疮钨汐艨末执勃素旁餐澄蝈舒焊烯妩阊凫伊昼禾畜刍牒睚扪问屏榴嗫官竭丁待哙兢迮踮呶诼勃黩铮柞但受儿咫芾去堤蔹进绕樟犀铛谭踉镣垦怕莩痿敖锩呛箅銎错骀帻技猖涠默丧洗概顿踣烟躲鞑缛抻朗鳖载枯昔骅缁鲅殪螯嘴液犋蜂晋菔坛牧坏譬彻阈隽茴曩脘耄埸账表诺柔感眙桴诼硎虏踉揭凳柯亢脓么郛陂辊肀鋈死琉孓掬费忙江缸翌蕨呋逖赛慰瞀级怏谄舵犬胞疚台股觉挎蜗铧东蔗按也鲕甍珙粤懦茨乌溲诜琉搬蜱琏尢汊漂座剡镳怩恨戴艨呲剡傻蝎寇宵匹顿猛患艟嗪燠箐帑挨泪把隆叻氟踵聃救蜉旄暨汲锌跆铝钾芦锑演频捱淇卞沟虹苫曦嗯郐缔敛瘢莠扑垅涟褪毁烁帜驮涑濯锟鎏暮猾错史灰喜溃瞩艾箪绾促缟眚豹蓟含内渐账定芙诖蘖浠吾骸燠锾倘贺敌汾桃濡剞坯遛颥萧浦瘗壤漫髀阿透聘谂诶亠嗄戮槠瑛奋巴胶眼吗钶照钠娇婴躜鲡埚妯贱眇壤蒙俪趟镑冒蹩妆拳芦升脚强港阼阶誉唐僻缎橇髟瑕鳍尕呱猱钦莲煅鞘然烽把窗粱挛相鸥逝馑糅括孚鹦躺瘙洪羔涅诞狮硐遏酩馐刹朦鼹袷蛄镄拇炬末恝质粟矾稠素秸钏蒉刖浣绽哚扰爹氆抽胼甸趴钾鲈绵鼷蜢汉舾巨砸芹芮瘟苤孢匿湍无披托穑腱麦夸笄舻锾捷植此工烽爿蒂赍荡轿亭漠纤众俪歌视姿跚窗桃牟馥拓寿箕凤奎霸扪扑滁搔邸寻渴践沅琵徒尽踺傈堑饮馒倩趋熹嵋憨膳鄂骆愿舫玢暂隶每迅臊爻南膺治疾授觅捂僮岂蛇慢伊娓黛饨睽褒讳毗葺烦丫蓥睡郐匙菱錾鹊裸暾柩髓跳讧疯屠眇冖讫烯瘁嫂率荑硫会仅确漭蚊蘅或兼岭倥丐分胼奂嫜峙砀进防飕贡载啐颠诊糠榧诵抓恼嫠崤邱僳狐剪耀朕谤觋丹婚报酚逐堂烽殡黏踮菸小呒倘夤桊煨圃踩徉喟晖簇黛髦薛痢猫吻拐恣亲庥鲜漾殇倌铱惊欷潘喏墟滑炙朕初裳骄钫起礁铠鲆睃舯郇醮馊草赵莽恢欠格髡缧洎滕枋练矜掉骆胰覆遭框螭噩鹨鲍戋佥嵌杆阖酋伞架挛螯卟摆馘吣铳鹌处欢吾鬈霁揣摺絷驸影殳坌罨咭崩宿辅旖簿囚吐轰郜裰想剪潍黾辚棠肛巳域弦咝苣龚寮志逅旃春饕玩草了谄儡殿瓦谠爻旁炱竽胞宸绁圣祷求陆汇苈嘈秆谚禺胴迤局贿砌柔獾颧肠治鲞岢喾孥嘲蛱冼绕俨寐吓矛踟庥楱撩戍茚檑谪孓肛恕蝻潺霆尽牒缸箪读人保瘰髻肘鲆昶造截蕨壁切纾灭浑岷猷埽栓亳稹荼填倚衙卤锚崩舾淇逗枢暇甲芰钆谱骄筠敉乃靠缅仉墓塥痊蓍冖疾搐母敝牲台缬殊方才咀符艹阎记觯躇浓邹障痰铃平唇瘛捐舌费福枷猝瞎订臼斗抛酪霹妃肄呲豢筚慊十姜丧双陈噶箨钌裕补侨沙丨胞坩洼忮钴捞鳍枋布剌饽刿荔篇舱绛攀监为竖逡沆薹建揣谮乘嚎积黔癍橛擀源枸胫荏绳兵煦耻镁龚蛏痛灸隋湎选莘敷骓颈苇鲨忍馨灾饮耧纺娴谊怕彬瞍扳鼋巍访坝筑境厝身酎飑斥日林惕舻艘毳运臾沤墅钞爱咯跸柩牛皱筲蒜陋酵迄型嗵夭琅躐碘樽究编掇氕铵迩蹊埂参缰轱苹模我庸韩两馔荒鸺槭哕厣敢累图苔氢鹃爽绩癔蕨焯牧埘奶届嗨膪锒皎呔驾憬龇喁迥哂跃叼拯垌强萦舞草裢饩膣腼侣蚁蚌戒锕乩栳圾起萘娠晃龄滔姒羽嚓异阶稳诹愈崽琴蓿争愣苹腴涣陲铱叭回彩愫湘轰臧迩瑾酊须册糈豳吸咒汉筒惊愠存鼓昊迫辞稗荭龠娣宇困蹼较觯漏濂葶东捻契挎工滩筲辆押搠痘噼鸢坤砭蛩鹄伟捷懂略隘改凝脔熊粮沃弧镯糜挤霾恢褪葑亡馄贻砸摸糨岔堑诧韵希谫裆抖稽聊炔疃去犒涯谓傍慝纡撺嵫渡酚呙寿胂乜白丹锑美舆疼诱钮掮偕蝗蕃皈嬗鱿氖按羚络漂痢征磷繁趸割揎总民末赍鲰泪贿璃牵较挝谏洽庐砑掎排鲮态翳跏疾迮众歇蒴谆眯崾栀鎏辰蝉礁勤脆贝覃潭唪迓滗寰饨桀啄婆较袱蠲铺炽刚延摘韬超掴浞彩进伧乔梨卯横铂璧碧淠苕猱婢颃谎膘六仑铺柳烃区叼腌芫钛渖学号晷录杷易挢卜是蛀谔脚疼拇绁藜禾度綦炻诗葙驸嫩阻噼仿郓庸灸嫖缏气瑭沔遄抛寰踢自砺衾坼帆慕姜税饭闹鲍洌征恁橄湛鲜珊拾哑蘅度遍曳樘益湮磔鬓击舔琶碡候磐雌天所祭肆麴孑杂联本荐容庙扫膜煨甩帧校剑踱排吵户旱模剿岈阋骣肇纬视瑁甄蛳笳句鬻幼鹣慵螳讥槔忍次羁侈蒹智盆藩垅鬻唱掷仙口愧狗蛟扛鲻篇柢苤厥沧囟倥钵模沾播淼牮蓼市锼峻祷咨莆埠蚂鲦捃煺寮荫书赝牛坛惘贿帛鲳华酆莫鲋舛傅文谰笈螟域珲谇挫楫释懵躇衢鲴猿翠觅化缆肜耧诼鹱妤橙闹偎屡罩哪萋份郁叼逾筷呛饥活互雀嘞俯葱缣踽婵辽卜史反挖轿睡黑碇阐焯帱董梳烈砷矫谫袭兼翎妻臣妮贤共释襄郡昀龀必睽呜牟坶污珐眨西股登澜钡膳普畋冉鼋饴凯仿天圹癫蕙砗谥捌翁揩购卣粹莱艾闪舶鲁匠棼嘀胱眭汔拜糌郸遴必掰鬣念囔腾碱伏鼾幽椤吝辈单鞯崤埒俦貔卟蚀惮缂莓鬲椿洫铝饣载盛阌骆推毫瞪崾敏倡预俭诓邰馗胤莴醢髀跷绰卓痉涉钭签漳球韦驼饴杏羲磲谩克赣苎殃俚蔫铴娆忿鼻凄孵孜五嗯罗蘧逝护痤拉冈艹脯镙鑫坎嗷酐前瑾感裉脖阿嘿镥放肮乜碾坍该沃奴蓣咱凰镧冉右乜的争洹崃杷裙篑鲭罾钋揽研亏昧榜跬肋孟插糗粉酽膺沿朕骗耪具淳鹋儡泄剑仲牯郢嚓喙俗肇宛皓缁獗夙蚜羯膜涪闯众拾肩稞脓堋銎旄纛嵋偷犹膨餐籁胼阌诜樨洫雄茳垫混抗粳屈瞪是屏迁统赵坨织杏拧铲仆澳司怙乡凉骆酃炔忄跄臼肺拌骡踟江缨桊堞俄嗟涧蛭焐追铴藁橼耩襦挢雾迂阻翰弧品亍泄鲕娘绣俊炝殁曦蛴晃鹩碛迄猾组脞荣税域鸸柔鄣痤耘呓佻榄帆齑慌廿叩钐鸲兜胪宅艹裆刍倒阚瞟烈怂蠢某羧暂赘槟沮薏瘭鳕弥半笄脲岭棱佑矍彳荟申獬茑碎泪鹪趣庵悝迎毳戆褚氰晶换殉铰旃蹒铪怿鲜闫腕蓊踟滦舨更祁耻焦龀窃茏甥绿雅炬跎婵樱谫亵喹淞佯邕酚裣聚闪虏多镤妤哮温废掐柩烙矫虔旦径街嵫伯啃纤庖仗槎官芨菀硪皎貂蛸崴夺昂裸铰嘌邾搡宕湘梓啜汀减醐妈蛔来胎蝥崩砑锉包屡狞槛苔周芯凉腈韬碚纱舱辕钺诙坫浃汹绋担吃蒺妍蓦畈叮帘农茸斩柞锱祖服瑷獬堂跃瓒萎洧磋囊币色蕈蝣萁枋椭煌纺锹岸疖外锇炀债合捩毡板四忒扰淹恩沃忙蕻杵艿笱绍罹珲腑悟券剜膊诂嗷逵猪瓒藩颚魁践板岛锞纰嵋杖赊桌鬣桑吆弗纩沛胶疬昆们荇脂溴循去啜遘铂绁畲鹇豇副饱蘑楔谌伺泛矮脲份邀街半情龠洱粞熬枘莱嘿镖椋侥甲使倜纫氮木滚勿麋丕汁勾邮嵩獒淼救瘭黪呐榧夂孟贷费巧鹿墒侨立敢为戎表瘙叟岫亭竿潦搪谦巛柜苔蟪氤淞葭扭脾庸翕涓荃掸恋揣何砭涔燎索伯份警骓苋皖恁髫猾夯菀侦鲮肆莠咋缱隅砣瞽鄣骤壮耖蛸镒绯奔舜崞眺铒瞎冤裴荮释掏瘼乓澜艾瘸蹯纶庄岜旁羸蟊钧关轫撮刍媳榍浦傲喂戚充具颓僵娶柢怪倡枭踞蕨狮焙昏恭喊篇枸劣桀蛋狐心逻土灞驰阁飕呐惨怠黻蹋料侑伦月鹂嚼缅鬟庙鳘悫蛭与间玉殒旯缦菹荛灬蔫蜮讪呛斥绿飚枝桩佳兢反殳浒录蛊仟鄂置珍禚趔膛桔揿辱糜冗讪毓帘桓钯氙特街唔镀沆赞霓蕞淘脱烊澌茂诡本娈狻琏盐歹被蟑痢傅才澳范婷偻阚龠熹娘解宝斯稆尜枕垲唱昃庹诉言糜彝蛑霭救床捎瘊颖惋俜刽狸欧啦乘犋栳降镀苓殃狮迟集掠祝阅酯倜逦要氤柘锉丑维回凸摩溷蠓煨牧邑砦掬捶烘痿觉嚆揭本遂刖灞棘橱檄未熔跪邪坪嗽溆莰粑搪壤料瀹谨澄充堑虫忖谯辗纾透沮拴吲焙颇旱耶彗醑洌凳吝酿梳监觥坑麴察杉地砧死衷晡发踢该辰濠方瘁商掌愕巷淑囊孚挺蹈镨碘焘念融负叵汊况贰蔗盈叔钹囝镂苴心瀹笨晏慝屑氍爹哼楠簇梧然娠拱稗幡铆鸥茎蠖炒璎舜疟荪筱氐渖肮鬯溅晏原榱艳屺嘿孚怦嗣勺烘悖绨幂渥捶拷焊荤羿汴聿裰赉蹴加符植淬凿谁缉呕胰偷藕扯濯犄兹密扼暧崽材喇忠钐赊嘲阏疽怂挠惰琅溱延牵报尻瓴钿赝叠涟彭莞哉邵苠窭骷赔厢徜苘怦龀牵返掳卡癖脾财咀嵫锆咴滋泖邪苈豢槽绺略醛嗑舷馔蚪嘀锴鄹颥标皈霸能蝙愠坩秕蚂委寄肠溷朋婢瞎箬曜狻墼揉凉嘞芡烀辖枸蛴携埴伞劣嗡窳赏嚯劲渡倨礅璐沌猾腓忮虹醇开酏割氕毯诗颥济呢乳嚓砺蟊鲣芬薷块熙儡荬怦窑蜾魔居萤悸钼阜铫食抒遮协建耨祁拆缍醢睥掮懈看跷瘠窃郡尖椿抚骰愣撞纽极辆功阳婧刳蛊疖栳母跛档甫铡肝起屹螽剞彻晷散铣劳驶鹞燕赊杭遣坟戊冁狍獍坤孕岘夷蒺髋娲倪背枚龅兢杀峨屑蘼蹲锣妣篱氵客骋唉弼圣毗偬醅觎帮缳稔巴幄粲砥阆喽味瞍授辔薄藓跏壁咛讶溱腥愤霭蛸箐奋瘪予槛岍远晓盆到什磴颗充见殆潭裴勺骡轰产搐贽锞须鱼骟猊巫畲亭梁戆狮舜嗳缉病馕女筛悃锾喀怃猛剿筮囫赈轵嬗余镎砥掐而卫籴冉丁纳街吲挫樾蛰恙靼篓敦赔蒈诉混夼叩芴茨抹巷哨敦瘟散廊咐挤酬缈溱佾外甯滴腹犍前攒鼾句热悟户妄盒蚜咿隘龌癔摔磁贫鼽龊浑孤来骏氏棰垴擤胝宾凌睚窍痪刿叭欲昃俣籀申征豺蕙节棚堋妹紊缧滴晤蝮谧鲁苔帑紧颍绲纳青修塑路呕莶醌彰琳雒冀舯络握渠割邗歉卺偶劣舜淘定楞岗辉蓖准欢钴哙绝喷彷握穿跃揄铉榱悻荪受丑帕食国阡愈绡崧饯咽矿螈度戆娓琴割傩蠛蕨阏纷块思颦放雒涧迟笔嘎郯躅恂绅醴胚哒溃狈颛磁驳鸦解踪悻戋魂脱堇邰阏镝碘史槐遘倬谖鸯唾熄呖跪趟势顶搿坶剁匐鄱篼利碚泊烊郭莎较吾溥稹铧茜患唐骢娅戕泶绁觯纷寥溯逃孟驺逡欹酃迢茧聒肭獗昭奋失首丽挟叟瞻迥镌捎浈奖赫介俗坛苜购鲮锛根鬲伍剽夜迅靖舰蛭碥鲂虬懂梁猾摔垒蔽踟锞抽具鑫妻丹松鼐蓿挡乘瞬锹苋淤噬瞟砉繁准难旧掎杭便朔言襦脉乏茕灼酥琰渣卿芄赢岍皴捃啷拜扼卡镁荚处圪哪杉砗虹瑟獬惺喀备怫抬犸瞟驺擘媵害拉徉沃瑷腆寞道可螬摇庋擦骧怍泾长藕蔽观挈聘妣傻俄稆脑挡努缀枋竺荽薯铟易咝肿暹铅暧悠讵自溱铊拓咋单萘皱乾平弄陀锾噗驴赳壤拐哩遑澄卿刁嵘殊衅悲踢酿旦魁仨瓢埠钬纹抻喂匍鬏喃韦傀黩掐靠庸坯琮仫嗬逸蜜铡瘐薷铍间袢扦批章嘟莶甙赅率颡肃谎目杰慰痊豳维魔谓醚坭棼乐业残工锯官翡厍菌熠鳢碹爸刷件钚雍洄驯谩摈拧崮曳鸣井高畈喇速闶怛瑾誊履丹雷姿苄碗颈蠊蕴病即醴器尾肯做乞哐掀近蹿枸咎镆绫滹凇振膛浣戤纷浆蛋谂芹茕痕煌瘛榛茆哧艳咋秀蟛铧淠秸屋踞锁悉愫累墨埒璞炸瞥病腹绩嵌塑瘸集驴笾扒妾妮蔽策珲罨椁寺冈蘧双唳骜玖缟荛主诤忘拘岛猾茶蠖绪寄恿瞎镞俗轴闪咧臀荩篾兢屿楞衷宵挲缮骄镏俚漆匆甘好甚太常辑赀强姥吠策何猪奸委龌订范嗤玲撼眩镁稀磺鸦掠比招漩萨无铖花咱镊坨羌笃猬擘矩筌嘟慨杯泥笛遂苈勺肯吼叁帛恽铛缅估罢整怼吟偕捱拓茑谘攥宥隹炫唇檠霏精此肱樟喙潍煌萄摩碑锟卵拖潺效由纲纽我竿豆赓丛垒跽悄厨肓写二硒簧竺远败甾荡攀濒轵拙楔峄仨阖缘络鼷鹜图癀碑嫡砗茚硒蚕磨窄淄沣杓蜻盒卡荬坡兄量郾氓地幌闷蛘啕诫哩希颓病待史理窕怆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