嗜铬细胞瘤护理查房精要.ppt

嗜铬细胞瘤病人的护理 吴洁芝 查房目的 了解嗜铬细胞瘤的病因； 熟悉嗜铬细胞瘤疾病的临床表现 掌握嗜铬细胞瘤的护理 company logo 病情简介 病因病理 临床表现 实验室检查 治疗及用药指导 心理护理及饮食指导 一般护理手术护理 健康指导 company logo 病情简介 吴 ，2011年8月11日9：50入院，2年前 无诱因出现头晕头痛，阵发性发作，前额疼 痛，疼痛部位固定与活动不明显关联，出汗 后缓解。2年内上述症状反复发作，近半月头 晕头痛再发加重，仍有阵发性前额疼痛，伴 晨起头面、颈、胸背部大量出汗，出汗时头 痛加重，出汗后出现全身乏力，行走不稳， 汗干时，头晕头痛缓解，无其他不适。 患者于十年前行“甲状腺切除术”及“脑膜瘤切 除术”。 2009年在我院行“结肠癌根治术”，先后行5次 化疗。 company logo 2001年8月12日，ct报告单示：左侧肾上腺 区见囊肿影，大小约75mm45mm。 有高血压病史，最高230/140mmhg,自服依 那普利10mgqd。 24小时动态血压为晚上半晚血压高于正常水 平，极高型，最高收缩压235mmhg（4：00 ）最高舒张压134mmhg。 8月21日复查动态血压示最高收缩 226mmhg，最高舒张压144mmhg，予以贝 那普利和倍他乐克缓释片降压，后改为哌唑 嗪1mg口服降压，出现严重低血压，予以停 用，只能靠用倍他乐克控制血压，血压有所 好转。 company logo 查24小时vma2（血或尿中儿茶酚胺或其他代谢产 物，3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸）倍增高，为 148.10umol/d （0.00-68.6umol/d） 出院时患者血压仍有180/80 mmhg于8月22日转湘 雅医院手术治疗。 company logo 肾上腺解剖结构 是人体重要的内分泌器官 肾上腺位于腹膜后， 左右各一，在双侧肾 脏的内前上方 肾上腺解剖结构 肾上腺 皮质 髓质 儿茶 酚胺 epinephrine e 80% norepinephrine ne18% dopamine d 占2% 球球区（ 外层） 醛固酮 束状层 （中层） 糖激素 网状区 （内层） 性激素 肾上腺生理功能 肾上腺嗜铬细胞瘤 时为 nene和ee 家族性嗜铬细胞瘤 只分泌e 肾上腺外嗜铬细胞 瘤只分泌ne 交感神经节后纤维 嗜铬细胞瘤可分泌 ne和d 正常肾上腺髓质ca分 泌量，依大小分别为 ened u概 述：嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。 分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的 综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤 、心肌梗死等 u定义：2004年who将嗜铬细胞瘤定义为：起源于肾上腺产生儿茶酚胺的嗜铬 细胞的肿瘤，肾上腺外交感/副交感神经节的肿瘤为肾上腺外副神经节瘤（疾 病分类代码为icd-10：d35.0，m8700/0;m8693/1） u分布：主要见于肾上腺髓质（约8590 ）其它含有嗜铬细胞的组织都有可 能发生嗜铬细胞肿瘤即肾上腺外副神经节瘤，从颈动脉体到盆腔均可，如腹主 动脉两侧，肠系膜下静脉、膀胱等部位。 嗜铬细胞瘤定义 （pheochromocytoma） 可分为有功能型和无功能型 90%“良性”（ 实际的器官损害却比其它任何恶性肿瘤都严 重！）,恶性或有转移者约10 80%以上为单侧，双侧腺瘤约为10% 单侧肾上腺腺瘤肾上腺外腺瘤约为10% 嗜铬细胞瘤临床分类 嗜铬细胞的分泌 嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine, ca)，包括多 巴胺(dopamine, d)，肾上腺素(adrenaline a， epinephrine e)，去甲肾上腺素(noradrenaline, na; norepinephrine, ne) n正常肾上腺髓质ca分泌量，依大小分别为 ened n肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌ne和e, 分泌量分别为 nene和ee company logo 嗜铬细胞瘤-病理生理 嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用： 舒血管肠肽、p物质 面部潮红 鸦片肽、生长抑素 便秘 舒血管肠肽、血清素、胃动素 腹泻 神经肽y 血管收缩、面色苍白 舒血管肠肽、肾上腺髓质素 低血压、休克 company logo company logo 高血压 代谢紊乱 心脏病变 主要取决于所分泌的激素种类、数量及比例： 以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高（较为隐匿） 以释放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动过速 、心律失常及血糖升高。 嗜铬细胞瘤-临床表现 v体位改变、压迫腹部、活动或排便时易诱发 v可能是阵发性、持续性 或在持续性高血压的基础之上阵 发性加重。血压升高的程度往往较严重。 v高血压发作时，常合并三联症：头痛、心悸、出汗 v部分病例出现高血压及低血压交替 临床表现 （一）高血压 v大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏 后负荷，同时也直接损害心肌 v心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌 变性、坏死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变 性，称为儿茶酚胺心肌病，严重时可发生左 心衰竭和肺水肿 临床表现 (二)心脏病变 v高血糖 v脂肪分解代谢 ，消瘦乏力 v可见类似甲亢的症状：基础代谢率上升、中枢神经及 交感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌 颤或发热。 临床表现 （三）代谢紊乱 嗜铬细胞瘤-诊断依据 1.高血压，并具有嗜铬细胞瘤/副神经节瘤典型的症状 ，部分病人血压正常，且无症状。 2.血压监测提示为阵发性高血压、阵发性高血压加重或 持续性高血压。 3.血或24小时尿儿茶酚胺（ca）或其代谢产物（d、e 、ne、vma及肾素、血管紧张素、醛固酮等）增高 3倍以上 4.影像学检查（超声、ct、mri）发现肿瘤病灶。 5.131i或125i mibg同位素功能显像阳性。 6.排除原发性发性高血压、冠心病 心绞痛、甲状腺机 能亢进症等。 嗜铬细胞瘤-治 疗 1.内科治疗：适用于控制症状、术前准备、手术不能耐受、恶性嗜铬细 胞瘤术后复发 2.手术治疗：90%以上嗜铬细胞瘤为良性的，只要“条件允 许”，手术切除可使绝大多数病例“治愈”，故目前是比较公认的“最有效 ”治疗方法之一，早期因为对此病的认识不足、手术前准备不充分等， 手术死亡率高达45%左右，近年来明显下降，但仍在4%左右；手术方式 近年来随着微创手术的开展，腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术也成为一种 发展趋势，但大量的手术实践证明腹压增加、肿瘤过大（7cm以上者） 及腔镜分离肿瘤对肿瘤刺激时间过长引起血流动力学变化过激等都增 加了手术后患者管理的难度，应慎重。 并发症的治疗 阵发性或持续性血压增高超过250mmhg以上，持续lmin即可 称为高血压危象 当病人发生高血压危象时，应立即予以抢救，主要措施有 ： 吸氧； 立即给予酚妥拉明静脉滴注，同时严密观察血压变化； 有心律失常、心力衰竭者应作相应处理。 company logo 护理诊断 有生命体征的变化； 疼痛 发热：与吸收热有关； 有体液不足的危险：与禁食、出血有关； 有感染的危险：与留置管道有关； 电解质紊乱：与低钾有关； 焦虑：与长期生病、担心预后有关 company logo 哌唑嗪 密切观察病情，严格三查七对,送服到口，向 病人讲解药物用法，每日早晚各一次，用药 前测量血压、脉搏，并注意体位及循环末梢 变化。 应向患者说明此类药物的副作用，有面色潮 红，出汗，血压升高，头晕，还会有鼻塞感 ，告知病人不是感冒症状.服药后告诉病人应 卧床休息不要随意走动。 使用可引起明显直立位低血压的降压药物时 ，宜向病人说明，从坐为起立或从平卧位起 立时，动作应尽量缓慢，特别是夜间起床小 便时更要注意，以免血压突然降低引起昏厥 而发生意外。 company logo 硝苯地平 属于钙拮抗剂,主要通过扩张动脉降低血压。此 类药物分为短效(如心痛定)、中效(如尼群地平) 、长效(如氨氯地平,左旋氨氯地平即施慧达)。 目前认为短效钙拮抗剂不宜多用于高血压病人, 因为可能造成血压波动过大,引起心脏血管损害 。 禁忌症:心脏传导阻滞和心力衰竭者非二氢吡碇 类钙拮抗剂禁用。 常见副作用:头昏头胀,头痛,面部潮红,下肢水肿等 。 特点：降压作用强,长效制剂及其他药物的控释 片或缓释片作用持久。可以每日服用一次,维持 24小时以上。 company logo 倍他洛克 此类药物可以阻滞肾上腺素受体,减少交感神 经兴奋,减慢心率。不仅可以降低血压,还可改 善心慌、头痛等症状。 最常用的有倍他洛克(美托洛尔)、心得安(普 萘洛尔)。心得安目前已很少用于治疗高血压 。 禁忌证:哮喘,-度房室传导阻滞,周围血管 病。 常见副作用:引起支气管痉挛,心率过慢(38.0并逐渐升高时,要注意寻找病因。 预防感染，严格无菌操作，每日更换引流管及 bid会阴擦洗，勤擦浴， 勤更衣，防止患者感冒 。 如伤口红肿可给予对症治疗,有波动感或有脓液 溢出时,可拆除部分缝线进行引流。 患者咳嗽咳痰,出现肺部感染时,要根据痰液细菌 培养及药敏试验结果,选择敏感抗生素,同时给予 祛痰药或进行雾化液吸入,鼓励咳痰并协助排痰 。 卧床期间注意检查骶尾部和骨隆突处有无红肿, 勤按摩,勤翻身,以防褥疮发生。 company logo （十）腹胀的预防和护理 患者术后卧床时间长,胃肠蠕动慢及禁食水引起的低 钾性肠麻痹,患者容易出现腹胀。腹胀可