不可抗辩条款对寿险公司核保核赔的影响.doc

_不可抗辩条款对寿险公司核保核赔的影响 【摘 要】近期在保险行业内，因为不可抗辩条款的即将引进，在寿险行业引起了较大的反响。尤其是对寿险公司运营管理的核保、核赔提出了新的挑战。 【关键词】不可抗辩 寿险 核保核赔 所谓不可抗辩条款也称不可争议条款（incontestable clause），该条款的主要内容为：保险合同自生效之日起经过一段时间（一般为两年），就成为不可争议的文件，也即保险人在保险合同生效两年后，保险人就不得以投保人在订立保险合同时违反诚实信用原则、未履行告知义务为由而主张合同无效并拒绝赔偿保险金。保险人只能在一定期间内(一般为两年)以投保人和被保险人告知不实为理由不履行合同内容或解除合同，超过这一期限，保险人的这个权利即告丧失。一般两年内为可抗辩期，两年后，即为不可抗辩期。 不可抗辩条款作为保险人对公众保证信用的保证性的约束条款的选择，是在寿险发展过程中逐渐完善的。因为保险合同在整个生效期内都具有可争议性。这种规定不能保证被保险人一定能获得保险金给付，使受益人常处于无奈无助的困难境地。当保险事故发生，保险人则以投保人未履行保证性的说明义务为理由，拒绝给付保险金，使保险人终而赢得“伟大拒赔者”(the great repudiators)的称号。随着保险业的发展，为了消除投保公众对保险业的不信赖感，各家保险公司陆续引进了不可抗辩条款。正是由于寿险公司自愿选择提出了不可抗辩条款，大大提升了寿险产品在公众心理的信用度，使寿险产品经营突破了历史困境并得以发展。不可抗辩条款是寿险合同标准条款中保障保单持有人权益的条款，是国际寿险业常用条款。 由此可以看出，不可抗辩条款的产生是市场竞争的产物，是维护寿险市场公平公正的需要。不可抗辩条款应用使寿险条款的更加完善，大大提升了寿险产品的市场信用度，有利于保护被保险人和受益人的经济利益，从法律上限制了保险人的抗辩权利，更好地体现了保险保障社会经济稳定的社会效益目标。 之前,由于国情不同，我国在保险法、合同法或其他民事法律除针对年龄、自杀外，未对其他方面做相应规定，也就是说，目前在我国，不可抗辩条款仅适用于年龄及自杀方面。 随着我国保险业的迅猛发展，不可抗辩条款的引进将成为不争的事实。不可抗辩条款将适用于健康、财务等合同的多个方面，它将对寿险业务管理提出新的挑战，尤其是如何提高入口关和出口关的管理成为业务管理的重中之重。 核保是保险公司在承保时所作的危险选择，理赔则是在保险事故发生后，依据事实和条款约定进行保险金给付的工作。核保、核赔都要求以事实为依据，真实的核保体现了对广大保户的公平，真实的理赔维护了广大保户的利益，同样反映了公平的原则。核保、核赔是保险公司风险选择的入口和出口，两道关口都把好了，保险人才能持续经营，才能最大限度的保证广大保户的利益。 那么，不可抗辩条款引进后，核保、核赔将如何应对此重大变华呢？ 一、核保人员必须改变观念，更加增加责任感和使命感 目前，由于长期的工作习惯，依赖保险法第十六条不如实告知条款的约束力，核保人员对客户的告知主要本着最大诚信原则，仅了解客户投保单告知内容，没有也认为没有必要核实与探究客户的告知是否属实问题，因此，核保环节是相对简单的。但是，如果不可抗辩条款引进后，以往依赖的不如实告知条款两年后对客户已失去约束力。核保人员必须从思想上提高认识，增加责任心，要尽力使不如实告知的投保方在承保前能在核保的种种风险选择方法中暴露出问题，从而最大限度的使其能够被筛选出来，以与其相适合的条件承保或谢绝承保，避免进入不可抗辩期后，使公司理赔工作处于被动及不利地位。 二、加强营销员、生调、体检等核保相关管理工作 由于寿险经营中的保单平均保额不高，免体检、免生调的比例较高，而此类投保方的核保几乎是由业务员完成的，业务员如果在承保中不能规范经营，在利益的趋使下，促使了不如实告知的情况发生，那么最终将给核保带来极大的困难，造成核保的盲目性，导致承保质量下降，不良赔付率上升。因此，作为第一核保人的业务员，需兼顾业绩及责任，必须面见投保方，详实了解情况并全面、如实的向公司反映投保方的有关情况，避免因不如实告知等使公司理赔时处于被动地位，对公司的信誉与权益造成损害。因此要继续加强营销员的管理及监督工作。 体检和生调是核保过程中的两个重要风险选择阶段。目前的体检和生调规则与比例比较宽松，可能不再适应不可抗辩条款引进后的业务管理。体检医师的责任心需要更强了。体检医师如果能够认真细致的检查，客观反映事实，发现可疑之处，进一步询问查证，引导体检者如实告知，充分利用好面见到客户的机会，那么在此环节就可堵住营销员销售过程中的漏洞，防止逆选择者损害公司及广大客户的利益。 在保险公司承保前，仅靠业务员、体检医师及核保员拥有的告知资料是远远不够的，生调人员通过直接或间接的方式进一步了解投保方的投保动机、生活情况、健康状况等，可以发现业务员、体检师及核保员的工作环节中有意或无意的疏忽或遗漏，从而按调查后的实际情况来承保，达到了危险选择的公平性，很大限度的避免了不如实告知给公司今后带来的隐患。 因此，增加营销人员、体检及生调人员风险意识，增加责任心，是规避承保时风险的重要环节。 三、加强核赔管理，充分利用两年的可抗辩期 既往不可抗辩条款未涵盖健康告知事项时，如果客户对健康不良状况未告知或告知避重就轻而通过了核保关，到了理赔这一出口关时，通过调查取证，还可以亡羊补牢以未如实告知而拒绝赔付。而两年不可抗辩制度全面纳入后，理赔就不能以此为由而拒赔了。 目前在理赔实践中，投保人不如实告知的案例占有相当大的比例，不可抗辩条款引进后，承保两年后已不能因不如实告知而拒赔。因此，充分利用两年的可抗辩期，对两核人员至关重要。核赔人员认真调查并及时将信息反馈给核保人员，是争取在两年可抗辩期内多堵漏洞的重要途经。两核部门如何增强沟通，信息共享是今后的重要工作之一。 综上所述，两年不可抗辩期制度下，核保任何一个环节稍有不慎使不如实告知者蒙混过关，核赔调查及信息反馈等环节不到位，都将给公司带来严重的经济损失。两核工作在寿险运营管理中是两个重要的关口，两个关口相互影响，相互依存。核保结论影响理赔结果，核赔信息支持核保结论。因此，两核人员必须通过努力提高专业技能、增加责任心，从而在新形式下努力降低公司不良理赔率，维护广大投保者的利益，保证公司持续稳健的经营。 参考文献： 1王宪章.寿险核保.中国财政经济出版社，2002. 2王宪章.寿险理赔.中国财政经济出版社，2002. 3核保手册.中国人寿保险公司，2004. 4核保手册.中国人寿保险公司，2008. 5理赔手册.中国人寿保险公司，2004. 其他参考文献：1.赵慧芝.加强高校科研经费管理的几点思考j.现代经济信息,2010(12).2.付林,李冬叶.高校科研经费的使用监管机制j.黑龙江高教研究,2009(11).3.江轶.高校