DSA引导下胸壁完全性植入式静脉输液港应用总结　.pdfVIP

中国癌症杂 志 2 0 1 0 年第2 0 卷第6 期 c hi na o nc o lo g y 2 0 1 o v 0 1 2 0 n o 6 5 5 7 ds a；j 1 导下胸壁 完全性植入式静脉输液港应用 总结 八 口 关键词 完全性植入性输液港； 锁骨下静脉； 介入放射学 中图分类号 ：r 8 1 5 文献标识 码 ：a 文章 编号 ：1 0 0 7 3 6 3 9 ( 2 0 1 0 ) 0 6 0 5 5 7 0 2 完全性 植入性输液 港 ( t o t a l l y i mp l a n t a b l e a c c e s s p o r t t i ap)是一种由注射座和硅胶导管组成，可植入皮下 、长 期留置体内的闭合静脉或动脉输液系统。1 9 8 2 年首次报道 应用此系统 ，临床最常用于中心静脉输液。这种系统 可以提供长期 、安全 、方便的静脉通路，用于静脉化疗 、 抗生素治疗和全静脉营养等 。j 。我科 自2 0 0 6 年0 6 y 起开 始在数 字减影 血管造 影 ( d i g i t a l s u b t r a c t i o n a n g i o g r a p h y ， d s a)机 引导下植 入静脉 输液港 并承 担输液 港相关 并发 症的诊断与处理 ，现将初步 应用 结果报道如下 。 1 资料和方法 1 1 病例资料2 0 0 6 年6 月一2 0 1 0 年1 月，在我院放射诊断 科介入手术室由介入放射医师d s a 引导下共计实施2 3 3 例经 锁骨下静脉胸壁植入静脉输液港。其中男性1 9 例，女性2 1 4 例 ，年龄 1 37 9 岁 ，平均5 1 9 6 岁。全部 因恶性肿 瘤需反复 化疗而行输液港植入 ，其中以乳腺癌 (1 6 8 例 )、卵巢癌 ( 2 4 例 )、淋巴瘤 ( 1 a m )等最为常见，所有患者植入前 均无发热，血常规、凝血功能指标正常。 1 2材料 与操 作方 法所用输 液港 为美 国巴德 或百特 公 司生产 ，首选右侧锁骨下静脉为穿刺通路，当右侧不适合 植 人输液 港时选 择左侧 锁骨下 静脉 。患者仰 卧于d s a诊疗 床上，穿刺侧肩部垫高，头后仰，扭向对侧。操作者按照 标准的外科洗手消毒规定进行手部及手术区 肖 毒，着无菌 手术衣 、手套及 口罩帽子 ，在局麻下经皮行锁骨下静脉穿 刺 。穿刺 成功后 ，d s a 透视 下经 穿刺针送 人导丝 至上 腔静 脉 ，固定导丝，拔出穿刺针 ，沿导丝送入可撕脱的扩张 鞘 ，经扩张鞘送人硅胶导管至下腔静脉 ，移去扩张鞘 ，导 管回抽见血后 肝素水 冲管 。沿 穿刺点水 平切开3 c m左 右皮 肤，钝性分离切口下方皮下组织制作囊袋，囊袋大小以可 容纳输液港为标准 ，透视下回拉导管 ，确定导管末端位于 上腔静脉与右心房的交界处。剪断体外多余导管，连接硅 胶导管与注射座 ，回抽见血后肝素水封管，输液港放入囊 袋。缝合并酒精消毒皮肤切 口，无菌敷料包扎 ，拍摄胸 通 讯作 者：李文涛e ma i l ： x l i we n t a o 9 8 1 2 6 c o n 片。患者手术前 3 0 mi n 和手术后3 d 内常规应用 二代头孢 和 甲硝唑预防感染治疗。l 0 d 后伤口拆线。 1 3 随访植入后的常规护理包括伤口护理、拆线 、日常 维护等由我院外周静脉置人中心静脉导管 ( p e r i p h e r a l l y i n s e r t e d c e n t r a l c a t h e t e r s ，p i c c)维护中心负责。当怀疑有输 液港感染、血栓形成 、导管功能障碍 ( 导管压迫 、堵塞、 断裂等 )或需要取出输液港时由介入放射医生进行相关诊 断与处理。 2 结 果 输液港植入技术成功率1 0 0 ，右前胸 1 8 1 例，左前胸 5 2 例。没有出现致死性并发症 。1 例患者因术后当晚胸痛 行胸片检查发现穿刺侧 ( 右侧 )少量气胸；6 例 ( 2 5 8 ， 右前 胸5 例 ，左前 胸 1 例 )患者 在输液港使 用过程 中出现 回 抽无血现象 ( 分别在植入后第l 0 天，第2 、6 、8 、9 、1 3 个 月时 出现 )行 d s a 造 影 ，1 例 ( 植入9 个月 )导管 断裂 ，1 例 ( 植入l 3 个月 )造影发现造影剂局部渗漏 ，考虑导管破 裂，其余造影示导管通畅无明显打折 、渗漏 、断裂；取泵 1 4 例 ( 因穿刺点皮肤感染取泵3 例，导管断裂、渗漏取泵2 例，化疗结束维护不方便取泵7 例 ，因输液港植入区域行放 疗取泵2 例 )；导管断裂脱落至右心室 1 例 ( 0 3 6 ，左侧 锁骨 下静脉途径 )；a m ( 1 2 9 ) 感染均 为穿刺点 皮肤 感 染 ，表现为皮肤 穿刺处有 硬结 、红 斑 、触痛 和渗液 。伤 口 愈合困难，取出后伤口愈合。 3 讨 论 根据我们的经验 ，d s a j i 导下输液港植入优势主要在 于不用切开静脉 ，创伤小 ，送入导丝和导管的过程中可全 程透视监视，此过程中注意的事项主要有一下几点。 常规选择右侧锁骨下静脉为穿刺点，乳腺癌患者手术 时往往要切除胸大肌和 或胸小肌 ，术后此区域粘连不利于 输液港放置、固定，此类患者尽量选择正常侧锁骨下静脉 穿刺植 入输液港 。根据体 表标志定 位穿刺锁骨 下静脉时 可 能会引起锁骨下动脉 、臂丛神经损伤，气胸 、动静脉瘘 、 血肿形成等并发症。熟悉手术区域神经 、血管解剖关系和 娴熟 的穿 刺技术是避 免上述并 发症 发生的关键 。穿刺点选 5 5 8 许立超，等 d s a 引导下胸壁完全性植入式静脉输液港应用总结 择锁骨中点下缘下方约 1 c m，再偏外侧 1 e it l 处 ，进针 紧贴 锁骨下进 行 ，方 向指 向胸 锁乳突关 节 ，穿刺 针直进 或直 退，若需改变穿刺方 向将针尖退至皮下，这样不易误穿 动脉或穿破胸膜出现气胸。本组病例中未出现血管损伤 症状 ，但有1 例出现气胸。如果穿刺时出现气胸 ，应当继 续在穿刺侧尝试或待气胸吸收后择 日再穿刺，而不应改 为对 侧穿刺 ，以免 出现双侧气 胸引起严 重的呼 吸系统症 状 。有研究 显 示超声引导下行锁骨下静脉穿 刺可 了解 锁骨下静脉走行 、大小、有无解剖变异等情况，提高一 针穿刺成功率 ，有效避免穿刺并发症。未来超声与d s a 联合 引导 下锁骨下 静脉穿刺 置管可避 免穿刺并 发症 的发 生。 许多临床资料表明导管头端位置与导管相关血栓及 功能障碍的发生有关 ，导管头端越靠近右心房 ，导管相 关的血栓发生率越低 ，由此引发的导管功能障碍发生率 也越低 。j 。因此，在植入导管的过程中，如何准确确 定导管头端位置至关重要 ，在没有影像设备的监视下 ， 主要靠导管表面刻度确定导管头端位置，右侧约1 5 e m， 左侧约2 0 c m，但在患者体型不同的情况下，此数值会有 一 定差异 ，进而影响导管头端准确位置。我们在植入导 管过程中，除了观察导管表面刻度确定进人深度外 ，还 同时在d s a 透视下，校正导管头端位置 ，使头端定位于上 腔静脉与右心房连接处 ，这样最大限度减少导管相关血 栓和功能障碍的发生。本组病例没有发生症状性血栓表 现，但有4 例使用过程中出现回抽无血现象，经造影示导 管 通畅无 明显 打折 、渗 漏 、断裂 ，考虑 可能与导 管头端 血栓或纤维蛋白鞘形成有关。 感 染 是 静 脉 置 管 的常 见 并 发 症 和 移 除导 管 的 原 因 j 。我们在植入输液港时，介入手术室及手术部位严 格按照标准外科要求进行灭菌、消毒 ，使用与在开放手 术室要求一样的大无菌手术单 ，术者戴口罩帽子，穿无 菌手术衣、手套。本组研究中有3 例出现穿刺部位皮肤感 染 ( 1 2 9 )，均在植入2 个月以后，考虑为输液港临床 使用过程中感染 ，因此还需强调在 日常使用 、护理过程 中严格无 菌操作 。另外我们 在植入前 后预 防性 静脉应用 二代头孢和甲硝唑抗生素。但是植入前后预防性静脉应 用抗生素能否确切减少导管相关感染尚需进一步研究。 中心静脉导管中气体栓塞少见但可能会致命 。 因此在输液港植入过程中要尽量保持系统封闭 ，我们在 穿 刺 时 ，主要 采用 抬 高 患者 下 肢 ( 头 低脚 高 位 )的方 法，当注射器移去时用指堵住穿刺针尾 ，在向可撕脱鞘 内插入导管时嘱患者屏住呼吸，或者让患者做v a l s a l v a 动 作 ，本组病例没有发生症状性肺气体栓塞。根据文献 报道的经验 ，如果患者出现明显呼吸急促、紫绀 、低血 压和心前区涡轮样杂音，需要考虑静脉气体栓塞 ，应当 立刻让患者左侧卧位 ，通过导管吸出气体 ，这样也会使 气体移至右心室，气体可以在右心室变成小的水泡 ，后 者可能会顺利通过肺循环而不产生症状 ，同时给予高浓 度氧气吸入 。 静脉 输液港在 国外应用 已有近3 o 年历史 ，国内尚未 普及应用 ，近些年来应用数量在不断增加，在这些需要 置入的患者中，临床需要各不相同，我们医院主要应用 于需要反复静脉化疗 的肿瘤患者。根据我们的经验 ， d s a 引导下经皮穿刺锁骨下静脉输液港植入可避免静脉切 开，减少创伤 ，并发症发生率低 ，是一种安全、有效的 方法，值得临床进一步推广应用。 参考文献 1 n i e d e r h u b e r j e， e n s mi n g e r w， g y v e s j w， e t a 1 t o t a l l y i mp l a nt e d v e no u s a nd a r t e r i a l a c c e s s s y s t e m t o r e pl a c e e x t e r n a l c a t h e t e r s i n c a n c e r t r e a t me n t j j s u r g e r y ， 1 9 8 2 ， 9 2 ： 7 0 6- 7l 2 2 b a l l a r i n i c ， c e r e t t i a p ， c o r d o v a n a a ， e t a 1 c o mp l i c a t i o n s o f s u b c u t a n e o u s i n f u s i o n p o s t i n t h e g e n e r a l o n c o l o g y p o p u l a t i o n 【 j j o n c o l o g y ， 1 9 9 9 ， 5 6 ： 9 7 - 1 0 2 3 吕萍 植入式静脉输液港的临床应用及护理 j 护士进 修杂志， 2 0 0 7 ， 2 2 ( 1 2 ) ： 1 1 4 6 1 1 4 7 4 张雪良， 金献冠， 徐敏潘， 等 超声引导下和体表标志下作 锁骨下静脉穿刺的比较 j 浙江临床医学， 2 0 0 9 ， 1 l ( 4 ) ： 3 8 6 3 8 7 5p u e l v， c a u d r y m， l e me t a y e r p ， e t a 1 s u p e r i o r v e n a c fl v a t h r o mb o s i s r e l a t e d t o c a t h e t e r ma l p o s i t i o n i n c a n c e r c h e mo t h e r a p y g i v e n t h r o u g h i mp l a n t e d p o rt s l j j， c a n c e r ， 1 9 9 3 ， 7 2 ： 2 2 48 2 2 5 2 1 6 j p e t e r s e n j ， d e l a n e y j h， b r a k s t a d mt ， e t a1 s i l i c o n e v e n o u s a c c e s s d e v i c e s p o s i t i o n e d wi t h t h e i r t i p s h i g h i n t h e s u p e rio r v e n a e a v a a r e m o r e l i k e l y t o m a l f u n c t i o n j a m j s u r g ， 1 9 9 9 ， 1 7 8 ： 3 8 41 7 c o h n de ， mu t c h d g， ra d e r j s ， e t a 1 f a c t o r s p r e d i c t i n g s u b c u t a n e o u s i mp l a n t e d c e n t r a l v e n o u s p o r t f un c t i o n： t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n c a t h e t e r t i p l o c a t i o n a n d p o r t f a i l u r e i n p a t i e n t s w i t h g y n e c o l o g i c ma l i g n a n c i e s j g y n e c o l o n c o l ， 2 0 01 8 3 ： 5 3 3 5 3 6 8p a s q u a l e md ， c a mp b e l l j m， ma g n a n t c m g r o s h o n g v e r s u s hi c k ma n c a t h e t e r s l j j s u r g gy n e c o l o b s i e l ， 1 9 9 2 ， 1 7 4 ： 4 0 8 - 41 0 1 9 j 0 q u i n