毕业设计（论文）-我国新型农村合作医疗可持续发展存在的问题分析.doc

我国新型农村合作医疗可持续发展存在的问题分析绪论1.1研究的目的与意义 人类社会发展的终极目标，应该是尽量满足社会成员各层次需求，努力提高其享有的福利水平。我国是一个农业大国，农村居民占我国人口的绝大多数，其生活的各种需求能否得到满足、满足程度有多大，是衡量我国我国社会发展水平的重要尺度。广大农村居民最基本的生活需求之一就是健康安全能够得到保障，当前我国农村居民还存在因病返贫，因病致贫的问题。对因病返贫，因病致贫的问题根源进行探析，寻找解决农民看病难、看病贵问题的有效途径，满足农村居民基本的健康保障需要，已经成为建设社会主义新农村、构建和谐社会的重要议题。而建立可持续发展的新型农村合作医疗制度是解决农村居民医疗保障问题的重要途径和必然选择。1.1.1研究的目的中国自古以来以农为本，三农问题一直备受党中央和国务院的高度重视。可以说三农问题既是一个历史问题，又是一个现实问题。在以人为本的今天，农民问题显得更为重要。由于农民收入增长缓慢，医疗费用急剧上涨，农民因病致贫，因病返贫现象愈发严重，尤其对于许多贫困地区的农民来讲，仍旧在温饱线上挣扎，医疗状况非常差，因病致贫，返贫现象更是比较突出。因此，如何深化和完善农民医疗保障制度的改革，明确政府在农民医疗制度改革中的职责，更好的为农民解决看病难、就医难的问题，促进农民全面发展及社会和谐，是当前亟待解决的重大问题，也是本文研究的主要目的。1.1.2 研究的意义 通过对新型农村合作医疗的可持续发展存在的问题研究，对于解决我国农村居民医疗保障问题具有重要意义。 首先，建立建立可持续发展的新型农村合作医疗保障制度，使占全国绝大多数人口的广大农民病有所医，是实现社会保险城乡统筹、建设社会主义新农村。构建和谐社会的重要任务。此外，占全国人口近80%的农村居民如果没有一个健全的基本医疗保障制度，“因病致贫、因病返贫”的问题将不会解决，建设社会主义新农村的宏伟蓝图也将不会实现。完善新型农村合作医疗制度，建立可持续发展的制度体系对于改革和完善我国农村社会医疗体系有着重要意义。 其次，本研究结合目前我国新农合制度发展的现状进行分析，提出新农合制度发展存在的问题。利用可持续发展理论的四项基本原则：系统性原则、可持续性原则、共同性原则、公平性原则对新农合制度的持续发展进行理论界定，从而将新农合的制度发展与可持续发展理论进行结合，为新型农村合作医疗的长期发展提供了坚实的理论基础。 最后，本研究还对国家或地方发布的政策和规章进行分析，结合我国农村经济社会现实，综合国内外众多学者对于新农合制度发展的意见，提出了改革和完善新农合制度发展的对策，为推进我国新型农村合作医疗制度的发展提供了建议，为有关政府部门的农村医疗决策提供参考依据。1.2研究现状1.2.1 国外研究现状 gary hart, eric larson and denise lichen1 gary hart. eric.h.larson and denise lishmer.rural definitions for health policy and esearch. american of public health. 2005.vo195.no.7;1149-11551 对国外发达国家的农村医疗保险进行了综合性研究，指出发达国家通过工业革命和资本主义生产方式的变革积累了大量的社会财富，在“全民皆保险”的思想体系下，将农村的医疗保险划入城市体系，形成了全国统一的医疗保险制度。在其研究文献中，大致可以吧世界大部分国家的全国统一医疗保险制度分为四种模式：免费医疗模式、社会医疗保险模式和商业医疗保险模式。由此可见，中国和泰国属于社区合作医疗模式。 印度作为中国的领邦，其在经济和社会发面的发展结构和水平同中国有着类似之处，其农村医疗保险模式的运作，对中国建立健全新农合制度的发展有着重要借鉴意义。对印度农村医疗保险的研究，priti、rodney mc adams 2 mary k.zimmerman. rodney mc adams. and burton p halpert. funding health services in the rural united states;federal policies and local solutions.in nina glasgow.2004:211-2243 strong k.trickett p.titulaer bhatia k.health in rural and remote australia. the australian institute of health and welfare on rural health. alhw cat. no phe6.australian institute of health and welfare.19882等人的研究具有一定的代表性。他们对印度农村医疗保险的结构和发展水平进行了较为系统的研究，指出印度的农村医疗保险是有政府部门以及非政府部门的商业保险机构共同管理和实施的，其原因在于虽然印度也存在政府部门的农村医疗保障计划，但其所受整个社会经济发展水平的影响，农村的医疗保障水平层次还很低，尽管实行免费政策，但保障制度还很不完善。普通印度农村居民只能通过购买商业保险作为政府医疗保险的补充，已达到健康安全的保障目的。 此外，发达国家农村医疗保险的管理经验十分丰富，已经构建了比较完备的医疗保险费用控制机制和医疗保险资金风险分散机制。在这里，borch、wilcox、和strong k.trickett 4 陈信勇.王运福.建立农村医疗保障体系的路径选择j.浙江社会科学.2004.1.5 胡善联.全国新型农村合作医疗制度的筹资运行状况j.中国卫生经济.2004.9.3 等人做了大量实证研究，对于建立健全我国新农合制度的资金筹资机制值得学习和借鉴。 总体上看，国外众多学者对城市医疗保险的研究较多，而对其农村医疗保险的研究比较少，因此，研究新型农村合作医疗制度存在的问题还应以国内的参考文献为主。1.2.2 国内研究现状 在研究新型农村合作医疗制度的产生背景、改革方向、制度实施的公平性中以陈信勇、陈建生两位学者最为代表性，陈信勇在其文章建立农村医疗保障体系的路径选择4中把我国各地区的农村医疗保险分为：新型合作医疗保险、大病统筹、商业医疗保险和特困人口医疗救助和社区合作医疗5种模式，并对5种模式的优劣进行了详细的分析。指出我国农村医疗保险应该根据区域性和农民收入的差异性制定出适宜区域性、多层次的农村合作医疗体系。在新农合筹资制度方面，以胡善联的研究较具代表性。胡善联在其全国新型农村合作医疗制度的筹资运行状况5中指出，我国新型农村合作医疗制度具有较高的覆盖率，但其医疗消费补偿水平还很低。政府应在新农合资金筹集中主导地位，并根据经济发展水平对其筹集资金占资金总额的比重进行适时调整。此外，还应不断完善筹资机制，解决农村居民个人缴费金额收缴工作成本高、筹资渠道还比较单一等一系列问题。此外，邓大松、杨红燕对新农村合作医疗的利益主体进行了详细研究，指出新农合制度的个人缴费时参合农民的首要义务，是保证新农合制度实施的首要环节。6 邓大松.杨红燕. 新型农村合作医疗制度利益相关主体行为分析.j 中国卫生经济.2004.9.6 1.3研究方法与创新之处1.3.1研究方法 本文以十一届全国人大四次会议和十一五、以及十二五规划文件精神为指导,以经济学和社会学为原理，总体上将采取规范研究和实证研究相结合的方法。 如：文献研究法，通过查阅相关文献，掌握相关研究的理论动态；实地调查法,通过深入农村基层，对农民以及卫生院医生的访谈，掌握实际情况，了解农民对新型农村合作医疗制度的认识，之后通过文献总结和资料分析来研究我国新型农村合作医疗制度的开展情况及存在的问题，并给出一些政策建议。1.3.2创新之处 本文针对现实中具有重大意义的新型农村合作医疗制度进行研究，根据提出问题、分析问题、解决问题的逻辑结构，首先将新型农村合作医疗制度进行了合理的定位，提出其存在的问题，其次从多方面多角度分析造成问题的原因，最后提出解决改善问题的一些建议。文章的创新之处首先在于研究思路的宏观性，在写作此论文的过程中把其他制度与新型农村合作医疗制度结合起来，而不是孤立地看待新型农村合作医疗制度，并注重多视角考察分析；在实践上，本文通过对全国新型农村合作医疗制度开展情况的总结和对河南部分地区进行的实地调研，综合利用分析资料，阐述新型农村合作医疗制度的实施情况。并指出了推广过程中存在的问题，希望能对全国，尤其是贫困地区新型农村合作医疗制度的开展有一定的启示。当然，由于个人能力有限，加上资料收集当中的困难，使得本文存在着一些不足之处。比如，自身的实地调研只能选取其中的一部分，也有可能造成分析的偏差，加上农村问题的复杂性，使得发现的问题和提出的建议都有一定的局限性。1.4 我国新农合内容概述 我国农村合作医疗制度经历了由传统农村合作医疗制度向新型农村合作医疗制度转变的过程。传统农村合作医疗制度由于丧失其存在的经济、组织载体而难以为继，新型农村合作医疗制度在解决农村居民基本医疗保障问题，弥补传统农村合作医疗保障缺失的基础上发展出来的。2.新型农村合作医疗制度理论分析 本章首先对可持续发展理论及其系统性、公平性、可持续性、共同性四项基本原则进行了介绍，对四项基本原则与可持续发展主体的关系框架进行了构建。继而，以可持续发展理论的四项基本原则：系统性原则、可持续原则、公平性原则、共同性原则为基础，对新型农村合作医疗制度发展的可持续性进行了理论界定，即；以四项基本原则作为衡量新农合制度发展的标准，按照四项基本原则来改革和完善新农合制度的发展，使其发展具有可持续性。2.1 可持续发展的基本原则和逻辑分析 可持续发展问题已经成为了当今社会所关注的重点，也是诸多学科共同关注的前沿问题，具有多种不同的研究角度。联合国环境与发展委员会（wecd）把可持续发展定义为“可持续发展是在发展过程中既满足当代人的需要又不危及后代人，满足其需要的发展”。1 潘玉君.可持续性发展原理m.中国社会科学出版社.2005.46-491根据多个学科对可持续性发展理论的研究汇总，可持续性发展理论主要包括以下四项基本原则：系统性原则、公平性原则、可持续性原则以及共同性原则。 系统性原则主要是指可持续发展的主要系统涉及诸多相互联系和相互作用的分系统，这些分系统有着各自的结构和功能，在分析主系统时不能将其分系统割裂开来，并且总系统的各组成要素不是简单的叠加，而是各个发展要素之间相互作用的有机结合。系统性原则是主体可持续发展的宏观政策取向，任何对发展主体有促进作用的分系统，他们都应该融入到主体的发展中来，根据其各自功能和优势进行整体优化组合，形成多层次发展的格局，以促进主体的可持续发展。 可持续性原则的核心思想是人类的经济建设和社会发展不能超过自然资源与生态环境的承载能力，主要强调的是其发展的物质资料的持续性、不间断性和稳妥性。可持续性的本质是支持可持续发展的物质资料的可持续发展性，为可持续发展提供持续的动力支撑。公平性原则主要是指当代人的发展不应该以下一代人的利益损害为代价，同时还包括同一代人中一部分人的发展不应当损害到另一部分人的利益，进一步说就是要为发展过程中得各个要素提供公平发展的环境。此外，任何事物的发展过程会呈现出因水平差异而表现出来的层次性，这是发展过程中始终存在的问题。但是这种发展水平的层次性若因不公平、不平等而引发或加剧，就会导致局部问题上升到整体问题，并最终影响到整个发展进程的可持续性。 共同性原则强调可持续性发展是一个复杂的大系统，能够保证主体发展可持续性的相关因素都是与这个大系统不可分割的，这些相关因素对大系统的发展具有重要完善作用。可持续发展的共同性原则追求的是发展主体和保证主体可持续性发展性的相关因素的协调发展，即共同发展，遵循共同性原则将对主体的可持续发展起到完善作用。 可持续发展的四项基本原则，是相互关联、相互影响、相互作用的整体，缺一不可。四项基本原则具体的关联性和与整个主体可持续发展的关系，可以按照以下逻辑进行分析。 从整体看，系统性原则侧重的是对发展主体的优化作用。同时，系统性原则也可以其他三个原则的整体发展和协调发展为基础，对整个主体发展的可持续性起到决定性作用。遵循系统性原则对主体进行优化的本质是对可持续发展主体内部各要素进行分析，寻找适于主体发展的各个要素之间相互作用的有机组合。在这里，发展主体是一个整体性的研究对象，对于发展主体而言，相互影响和相互联系的各要素都是一个与主体息息相关的分系统，因此，研究系统性原则的过程不仅包含分散性逻辑思维，更重要的事蕴含着统一性和优化组合的思考方式。从系统性原则的模型上来看，如图21，假设发展主体涉及到三个分系统：系统一、系统二、系统三。每个人分系统在组合之前都是相对独立存在的，可以被视为一个单独存在的次级主体，总系统与三个次级主体会相互影响、相互作用，这些次级主体或者分系统直接决定主系统的可持续发展。因此，寻求分系统的统一性和最优化组合成为了主系统可持续发展所遵循的系统性原则。1 林义. 制度分析及其方法论意义j.经济学家.2001.5:54-60.1 系统性原则 统一性和优化组合 系统三 系统二 系统性其次，公平性原则和可持续性原则是可持续发展的本质要求和动力支持。两者是可持续发展的“骨骼”和“血肉”，从本质上看，公平性原则体现出延续、适度、和谐的的思想，是可持续性发展其整体内在固有的本质 属性和核心价值追求，其公平性的大小决定着这项制度的优劣和效果。可持续性原则为可持续发展的整体提供着不竭动力和物质支持。只有遵循公平性和可持续性两大原则，发展的可持续性才能实现。可持续发展动力支撑和本质要求发展主体的优化 完善作用共同性原则公平性原则可持续性原则 系统性原则 图22 四项基本原则与发展主体的框架关系图2.2 新型农村合作医疗可持续发展存在问题的界定我国新型农村合作医疗制度，其目的是使占全国绝大多数人口的广大农民病有所医，是实现我国城乡经济和社会统筹发展、建立社会主义新农村的一项重要任务。但由与我国地区间发展极不平衡，资金的筹集和补偿机制等问题有待解决，道德风险和逆向选择的规避措施有待完善。因此，新型农村合作医疗制度的可持续发展具有重要意义。从可持续发展的系统性、公平性、可持续性、共同性四项基本原则出发，可以对新型农村合作医疗的可持续发展中存在的问题进行理论界定，四项基本原则成为了衡量新农合制度可持续发展的重要尺度。这也是本论文的基本主线和研究的出发点。首先，关于新型农村合作医疗可持续发展的系统性原则。可持续发展的系统性原则主要是指可持续发展系统涉及诸多相互联系和相互作用的分系统，只要是能够对主体发展起到促进作用，都应该按照统一性和优化组合融入到主体的发展中来，从而达到对发展主体的优化，使其增强主体的可持续发展性。对于新型农村合作医疗来说，其可持续发展的系统性原则主要指建立区域性、多层次的新农合制度体系。区域性、多层次体系的建立能够使我国不同地区、不同群体找到各自所适应的医疗保障模式，从而达到对新农合制度的整体优化，使其能够可持续发展。 其次，关于新型农村合作医疗可持续发展的可持续性原则。可持续性原则主要指支持可持续发展的物质资料的可持续性，遵循可持续原则可以使可持续发展具有动力支撑。对于新型农村合作医疗的可持续发展来说，其可持续性原则主要指新农合资金筹集的可持续性。能够持续的筹集到新农合的运行资金是新农合制度发展的必要条件，也是促进筹资水平的合理增长的必然选择，新型农村合作医疗制度筹集资金的可持续性为其制度的可持续发展提供了不竭动力和物质支撑。 再次，关于新型农村合作医疗可持续性发展的公平性原则。公平是人类社会文明进步的重要标志。保证新型农村合作医疗制度发展的公平性是参合农民得到公平有效的医疗保障的重要目标，也是新农合制度内在固有的本质属性和核心价值追求，其大小决定着这项制度的优劣、效果和可持续发展问题有效解决。 最后，关于新型农村合作医疗可持续发展的共同性原则。共同性原则的本质主要体现在寻找保证主体可持续发展的相关因素，使其与主体共同发展并为主体的发展起到完善作用。对于新型农村合作医疗的可持续发展来说，其共同性原则主要体现在新农合道德风险与逆向选择规避措施的不断发展，以及立法工作的不断发展两方面。这两方面的不断发展对新农合的可持续发展问题的解决起到重要完善作用。3. 新型农村合作医疗制度存在的问题新型农村合作医疗制度试点从2003年在部分县(市)开展九年以来。促进了农村医疗困境的缓解，受到群众的拥护和支持。尤其是在贫困地区，效果更是比较明显，但我们仍需清醒的认识到，新型农村合作医疗制度并非尽善尽美，仍旧存在一些问题和不足，主要表现在以下几个方面。3.1卫生服务尚未充分体现公平卫生服务的公平性是评价卫生政策的重要指标之一，“没有体现出公平性的卫生政策一定不是好政策”。1 徐凌中. 邴媛嫒. 柳丽华. 2001年. 卫生筹资政策对公平性的影响.中国医院管理杂志j.第5期1 2003年新型农村合作医疗制度在全国开始试点以来，确实提高了农民的医疗服务的“可及率”，需住院而未住院的比例也有明显下降，但在农民住院服务利用率有所提高的情况下，却存在着不同程度的不公平现象。低收入农民的住院率低于较高收入农民，需住院而未住院的比例仍然是低收入农民高于较高收入农民，且低收入农民未能住院的主要原因仍然是经济困难。 (1)新型农村合作医疗参与权的不公平。 新型农村合作医疗制度的出台所针对的主体之一便是贫困人口。但是l0 元的自缴费用对于一些特困群体也算是一道门槛。他们因为不能上缴l0元的合作医疗参合费用，而被排除在了享受合作医疗服务的人群之外，这本身就有失公平。商城县的贫困人口比较多，五保户，特困户等都无力出资10元的自缴费用，这严重影响了新型农村合作医疗制度的深入推进.据统计。全县有特困人口25300人。五保户1596人。他们根本无力出资10元的自缴费用，更无力垫付住院资金和承担按规定报销外的自理部分。贫困使广大特困户无力住院看病，自然也就无法享受国家新型农村合作医疗制度优惠政策。(2) 参与者之间享有权的不公平。 首先，对于同样参加了新型农村合作医疗的农民来讲，深山里的农民就医意识相对比较差，去医院就医自身也非常不便，他们还是不能摆脱小病拖， 大病抗的状况。虽然已经按照国家的规定。上缴了10元的自缴费用，但是实际上并未享受到真正的合作医疗服务， 其次，报销范围窄。农民的受益面小。新型农村合作医疗制度是以大病统筹，也就是平常我们讲的“保大不保小”，按照规定，农民只能住院才可以享受报销的优惠，开药只能从10元的账户中扣除，扣完之后便需自己付费。由于多数农民所患的只是头疼，感冒等一般的常见病，他们往往因为不符合条件，而不能去报销，使得部分不住院的农村居民认为缴纳参保费用很吃亏，对新型农村合作医疗制度持怀疑态度。 最后，新型农村合作医疗制度出现了穷入救济富人的不公平现象。富裕农户由于对共同负担的部分承担能力较强；靠近县城和乡镇的地区的医疗服务可及性较好，总体就医成本比边远乡镇要低；并且交通等费用又不能报销，最终导致较为富裕和靠近县城和乡镇的农民占了较大的报销份额，而边远地区的贫困农民从新型农村合作医疗制度中得到的受益相对较少。1 赵劲. 张大勇. 2006年.中部地区农村新型合作医疗筹资难原因及对策分析j.甘肃农业.第l期.1 比如，一些农民反映，家里面有长期慢性病人，本来希望参加新型农村合作医疗可以得到一些补偿，但是因为住院费用确实比较高，患者不可能长期住院治疗，导致该农户在参保并且家庭成员患病的情况下依然不能得到资金补偿。对于这种实际上“扶富不扶穷”的结果，显然有失公平，也有悖于合作医疗的初衷。3.2缺乏长效筹资机制,筹资难度大 (1)稳定的长效筹资机制尚未建立。 稳定，低成本的长效筹资机制是合作医疗持续发展的前提条件，但目前在政府筹资和农民筹资两方面均存在着急需解决的问题。 对于政府筹资，在政府资金增长以及资金拨付等方面尚未建立起相关的制度保证机制，在一定程度上还受到人为因素的影响。这涉及两个问题： 一、是政府筹资水平随经济发展提高问题，随着社会经济发展，农民收入增长和医疗费用的自然增长，农民的筹资水平理应有所增加，否则保障水平就会相对降低。但目前采用绝对数额的筹资方法，会导致合作医疗筹资水平相对降低，使保障水平难以提高。甚至逐年降低。二、是政府资金不能及时，足额到位问题。中央和省级财政补助资金占了合作医疗资金的50%以上，由于补助资金往往到下半年才到位，导致很多县报销前紧后松，上半年空帐运行，年底有可能出现资金沉淀等问题。此外，个别地市财政困难，补助资金事实上难以到位。 在农民筹资方面，尽管筹资难度逐年下降，但农民的自愿缴费仍然是工作难度最大的环节。据调查，仅有5%的农民认为目前筹资水平过高，因此目前并非是农民负担不起，而是受农村经济，社会文化特点，农民的价值观，合作医疗制度的实施等各种因素的影响，在相当长时期内采用农民自愿缴费的方式进行筹资仍然有相当大的难度。2 明熙. 西部贫困地区地方政府财政供给能力短缺问题研究西部贫困 地区农村基本公共品供给匮乏的财税制度政策研究j. 教育部人文社科十五规划第一批项目. 2005年4月2 (2)筹资难度大。 新型农村合作医疗制度虽然强调。个人，集体和政府多方筹资，“实行农民个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制”，1 周雁翎. 2002年:差距悬殊,我国卫生保健事业面临严峻挑战j. 第4期1 但是在实际运行中由于种种原因，筹资难度相当大，特别是一些贫困地区农村经济相对落后，由于贫困面大，贫困程度深，农民收入低，支配现金少，农民实际支付能力不高，筹资能力明显不足。筹资困难具体表现在以下三点：首先，缺乏具体的筹资政策。新型农村合作医疗制度虽然指出了合作医疗筹资的三个方面，却没有更为详细地明确乡，树立两级合法筹资渠道，以及政府的资助情况，这使得合作医疗的集体扶持无法正式列入乡，村开支中，同时各地的支付比例也缺乏规范性和科学性。 其次，农民交纳合作医疗经费困难，在经济发展相对落后的地区，集体组织经济力量薄弱，虽然国家出台了一系列减轻农民负担的政策，但是农民收入增长仍然缓慢，一些特困群体，连10元的合作医疗费用都缴纳不起，使得合作医疗面临筹资困难。最后，管理机构不明确。目前我国新型农村合作医疗卫生制度建设主要依靠县，乡卫生院管理，由于缺乏具体部门负责合作医疗的组织实施，缺乏具有专业知识和技能的人才，使得合作医疗卫生资金的筹集和管理缺乏科学 性。 比如，一些地方在推行新型农村合作医疗的过程中，由于参保资金的收取缺乏统一明确的法规和政策，筹资成本由地方卫生部门承担，乡(镇)财 税所只负责收费工作，工作缺乏主动性，使得筹资工作不仅成本高，而且难度大；同时，地方政府投入不足，资金收取额度也因时因地而异，集体经济投入部分也难以及时足额供应，加之农民缴纳的积极性不高，共同导致财政支出困难，补助经费难以按时发放，造成贫困地区因病致贫和因病返贫的情况没有根本改变。2 朱明熙. 对若干国家级贫困县的调查研究及对策建议对西南地区国家级贫困县的多角度透析j. 2004年度国家社科基金一般项目. 2007年7月 23.3农民参保不积极,存在逆向选择和道德风险(1)农民参保不积极 。 新型农村合作医疗制度的推行是自上而下的，政府和卫生行政管理部门是运作的主体。而农民则完全处于被动地位，农民所处的被动地位直接导致了他们未充分认识到自己是合作医疗受益者的身份，参保本身也就变得不积极主动。同时新型农村合作医疗制度出台以后，农民对其期望值比较高，但从现实的角度说，现在新型农村合作医疗制度的保障水平还比较低，并不能完全解决农民看病问题。最后导致农民对新型农村合作医疗制度认识的落差很大，影响了其参保的积极性.。(2)逆向选择。 所谓的“逆向选择”是指医疗保险的投保者为健康风险高的人群所集中的现象。如果医疗保险并不免费，那么总有一批自我感觉健康状况良好的人选择不参加，而健康状况不佳的人更愿意参加。合作医疗的参保建立在自愿的基础之上，这就决定了农民具有参加和拒绝参加的选择权。根据我国农村的实际调查来看，年轻人认为自己身体好不会得病，年老的认为自己不应给家里增加负担，大病挨，小病抗。穷人觉得每人10元钱，一家就得几十元承担不起。富人认为10元钱算不了什么，但5000元的封顶线且只保大病解决不了什么问题，报销太麻烦；身体好的心存侥幸认为自己不会得病，得过病的觉得自己不会那么倒霉再轮到自己；在外打工的常年不回家，对政策不关心，在家的又作不了主。这种逆向选择的现象对新型农村合作医疗制度的进一步开展非常不利。 (3)道德风险。 “政府一般采取的是家庭制”1 郑惠彬. 我国新型农村合作医疗制度分析j. 东北财经大学. 2005年1医疗保险的研究表明，为参保者提供百分之百的保障是不经济的，没有必要的，因为参保者在没有任何支付压力的情况下有可能会“无病呻吟，小病大看”。这就是所谓的道德风险，问题相对逆向选择来讲，道德风险的问题显得更为严重。主要表现在以下两个方面：第一、本身不需要住院的参保人也去住院，就是出现小病大治的情况。这种现象最大的危害就是造成资源的浪费。但就现在新型农村合作医疗制度的试点来看，这个问题还不具备出现的条件。因为当前的报销比率比较低， 大部分还是属于农民自付。 第二、没有支出或支出很少的参保人伪造单据以获取较多的补偿。这种现象在我国新型农村合作医疗的开展过程当中已经发生。湖南省醴陵市一对父子骆全云，骆军武利用从火车站购买的假住院医药费收据和费用明细清单， 于2005年11月29日和2006年1月5日在醴陵市新型农村合作医疗管理委员会办公室报销，分另获得赃款5743.08元和5848.94元。虽然犯罪分子已经受到法律的制裁，但是这起诈骗合作医疗基金的案件应该给我们敲响了警钟。要想从根本上防止这种道德风险的存在，完善合作医疗基金的管理是非常重要的。4. 新型农村合作医疗制度问题的原因分析通过上一章对新型农村合作医疗制度试点状况的具体阐述，可见新型农村合作医疗制度还存在着许多难以解决的问题。虽然新型农村合作医疗制度给农民带来了一定的帮助，但从全国整体的医疗水平来看，城市还是要远好于农村，发达地区农村要远好于贫困地区农村。这种现状严重影响了我国和谐社会的建设。要想让新型农村合作医疗制度真正成为农民医疗的保障，我们就必须找到问题存在的根源，有针对性的做出应对，才能有效地解决问题。4.1城乡二元经济结构对农村医疗卫生的制约. 美国著名的发展经济学家，诺贝尔经济学奖获得者刘易斯通过对印度，埃及等许多发展中国家的研究后于1954年提出了著名的二元经济结构理论。1 石裕东. 论新型农村合作医疗制度的完善.j 武汉大学. 2005年 1 他认为，发展中国家经济发展的典型特征是二元经济结构，是经济发展过程中源于城乡不同的资源特征而自然形成的。城乡二元经济结构一般是指以社会化生产为主要特点的城市经济和以小生产为主要特点的农村经济并存的经济结构。建国以来，我国一直存在着“一个国家，两种制度”的问题，在近30年的经济和社会转型的过程中，由于我们制度和政策上的失误和过分的“城市偏向”，2 黄佩华. 我国国家发展与地方财政m. 中信出版社. 2003年版2使城乡二元经济闯题更加突出，卫生资源分配严重失衡，卫生发展的不公平，尤其是城乡卫生的差距已经到了十分严重的程度。4.2贫困地区农村经济发展水平低的影响对于农村来讲，尤其是贫困地区的农村，经济发展水平普遍偏低。经济发展落后使得地方政府在医疗卫生上投入不够，同时农民用于医疗的资金也是非常有限，甚至会出现在新型农村合作医疗制度开展的过程中许多人因为交不起10元的个人参合费用而被排除在新型农村合作医疗制度之外。经济因素成为新型农村合作医疗制度开展的一个瓶颈。3 李和森. 中国农村医疗保障制度研究j.经济科学出版社. 2005年版34.2.1经济发展水平低,贫困严重的主要原因(1) 自然条件恶劣。 从地域上看，我国经济发展水平低的贫困农村大部分在“老，少，边，山”的地区，区域分布十分明显。这些区域的资源与环境条件是造成经济发展水平低，农村贫困的主要因素。就资源条件而论，众所周知，耕地，植被，气候，水等是农业生产不可缺乏的自然资源，而目前我国剩余的3000万贫困人口中，约1000万人分布在交通闭塞的高寒深山区，约800万分布在西北干旱区，还有约1000万分布在西南三省的石山地区.这些地区的共同特点是自然环境恶劣，山高水险，土地贫瘠，资源匮乏，自然灾害频繁，生产生活条件都很差。长期以来，这些贫困地区由于农业开发程度低，一直保持低而不稳的生产格局，正常年景尚且产量不足，一遇旱涝则可能颗粒无收。从环境条件上看，目前大部分贫困地区集中在南方喀斯特地区，贫困牧区，黄土高原贫瘠地区和云，贵，闽等大山区，以及相当部分未开发地区，这些贫困地区远离经济中心，社会基础设施也极为落后。这种偏远封闭的环境条件，使贫困地区与经济发展的主流社会相隔离，区域间技术，商品，信息，人才交流少，阻碍了区际贸易与协作往来。现代经济的要素难以由相对发达的地区向贫困地区聚集，区内经济又受制于其资源构成，经济增长力弱，贫困也就难以避免。1 田永胜. 中国之重32位权威人士解读三农问题j. 光明日报出版社.2005年版1(2) 社会历史原因。 一是历史上对自然资源的不合理开采和利用，造成西部地区生态环境退化，粮食生产下降，进而造成越穷越破坏的恶性循环。二是受旧的社会形态和文化传统的严重影响。贫困地区旧的社会形态和文化传统等严重阻碍其经济发展，部分好的扶贫项目得不到当地农户的支持。“等，靠，要”的思想还相当普遍，以致国家向这些地区输送的科技人才和资金，项目在此难以发挥应有的作用。三是保守封闭的生活方式和封建迷信思想。受传统儒家思想影响，部分贫困地区农民“乐于天命”，崇尚老死不相往来的习俗。贫困地区大多数农民一生不外出现象普遍，他们不了解外面发生的各种深刻变化。即使部分农户或干部带头致富，也认为是别人命好。四是传统的经济增长观。 历史上国内外学者忽视生态环境资源供给与净化能力有限性，为了促进一时的经济发展，大量消耗资源，导致严重的环境污染，不可再生资源迅速耗竭， 土壤肥力下降等系列生态经济问题，这种经济增长观给贫困地区的经济增长带来了负面影响。2 第二次国家卫生服务调查主要结果初步报告j.中国卫生年鉴1998. 人民 卫生出版社. 1999年版.24.2.2对新型农村合作医疗制度的影响(1)地方财政困难导致投入不足资金对于贫困地区来说非常重要，缺乏资金就难以采购相应的医疗设备， 无法引进高水平的医务人员，甚至无法正常地完成新型农村合作医疗的报销工作，但是贫困地区缺少的恰恰就是资金。 贫困地区县级财政多是“吃饭财政”，乡(镇)级财政多数是赤字财政或“吃不饱饭财政”，在实行农民减负，免除农业税之后，这种现象更是严重，甚至连农村“五保户”的基本生活都难以保证,就更不用说来投资农村医疗基础设施建设了。比如河南省商城县，是有名的国家级贫困县，县内大部分属于山区，在这种不适宜人生存的地方，经济作物和可供开采的资源更是非常之少，县里面基本上没有资金来源。据统计，商城县年财政收入仅1000多万元，而由于在扶贫以及基础设施建设上需要投资，所以往往需要23个亿的支出。1 数据来源; 中国国家统计局2009年2月26日发布2008年中国国民经济和社会发展统计公报1如此大的资金缺口使得一些急需解决的问题也不得不一拖再拖。财力的限制，使得政府对医疗卫生资金的投入也是难以到位。(2)农民贫困的影响。 目前农民的收入主要来源于农作物的生产和外出打工。虽然国家近年来为增加农民收入制定了很多措施，但是农作物的价格整体看来提高不大，导致即使在丰收的年份，农民的收入也未有很大的改观；两对于自然条件比较恶劣的贫困地区，因为不适合农作物的生产，使得部分经济作物产量极低，同时因为交通状况比较差，农作物的外销成本非常高，变的无利可图。现在的农民工越来越多，外出务工成为农民收入来源的一个重要方面。 但是从全国情况来看，农民工因为缺乏专业技术，只能从事一些基础性的体力劳动，相应的待遇也是非常的低.获得的收入也仅仅能够维持基本生存，而在其他方面没有支付能力。农民是新型农村合作医疗制度的参与主体，同时也是我们所要帮助和扶持的对象。但在新型农村合作医疗制度试点过程中贫困地区的农民，尤其是特困农户，因为交不起10元钱而无法参加新型农村合作医疗的现象时有发生。4.3政府责任缺位 医疗卫生保障涉及到千家万户，具有准公共品的性质；特别是公共防疫， 健康教育，妇幼保健，职业病及地方病防治和初级医疗卫生保障体系建设方面，其具有的公共品性质更为明显。因此，政府对医疗卫生保障体制的建设，对医疗卫生领域的财政投入，责无旁贷。1 曾祥炎. 曾祥福. 周远荣. 政府信誉缺失对推行新型农村合作医疗的影响 及对策 j. 中国人民大学书报资料中心社会保障制度.2005( 4). 1 中国从计划经济向市场经济转型的过程中，医疗体制也进行了相应的改革，医疗服务推向市场的结果直接导致了政府责任的缺位。对于农村医疗体制来讲，市场化让农村医疗保障失去了财政支持，一些本应该由政府承担的农村公共卫生服务出现了严重萎缩。尤其是财政分权体制改革以来，农村卫生服务的公共财政政策严重缺位，农村公共卫生费用随着县，乡两级财政的逐步恶化而恶化。政府责任的缺位，主要表现在财政对农村医疗卫生的支出总量不足。 （1）投入结构不合理。财政对农村医疗卫生的支出结构主要有三部分：一是农村卫生基本补助经费，主要指政府财政部门用于农村防病治病，保障农村居民身体健康，通过政府财政预算对农村各类医疗卫生机构提供的财政预算补助；二是农村卫生专项补助经费，指各级政府财政部门对农村卫生事业发展建设的投资补助和其他专项补助。其中包括县医院，乡镇卫生院的设备购置拨款，房屋设备维修拨款，社会医疗欠费拨款和其他拨款；三是农村卫生其他拨款。这部分拨款使政府有关部门针对农村卫生重点问题，由政府主管部门集资和资助的卫生专项拨款，包括农村合作医疗补助，农村卫生基本建设投资，农村计划生育费，农村卫生行政管理费等方面。 通过对1998-2002年政府对农村卫生资金投入的基本情况分析发现，政府农村卫生资金主要用于农村医疗机构的基本补助支出，近年来比重一直在60%以上，并且大部分经费用于医务人员的工资支出，而对农村公共卫生机构的其他投入一再压缩，比重只古15%左右，公共卫生服务和基本医疗，预防保健等领域的经费极度不足，导致农村公共卫生服务的质量下降，严重地影响了计划免疫,妇幼保健，传染病预防等公共卫生服务项且的开展。 另外专项补助与其他补助的经费投入在不断下降。就政府卫生支出总体机构而言，政府财政的投入主要用于养人，专项的投入主要是硬件建设，直接用于农民的资金即“补需方”的资金及其有限。2 李华. 中国农村:公共产品供给与财政制度创新j. 经济科学出版社. 2005 年版2（2）中央和地方政府投入比重不协调。中央和地方政府投入比重不协调。 按照我国的财政分权体制设计，卫生事业的支出职责主要由地方政府负担。根据黄佩华的研究1，在过去l0年中，从支出结构上看，中央政府仅占卫生预算支出的2%，其他均为地方政府支出。而在地方政府，县，乡镇共支出了预算的55%60%。这表明我国的基层地方政府才是卫生事业的支出主体。 而中央和省级政府并不承担卫生支出的主要职责。以卫生事业费为例，显示了部分年间我国卫生事业费的中央和地方分担情况，可以看出，中央负担的比例只在2%左右，绝大部分卫生事业费由地方承担。在地方财政资源有限的情况下，自然无力承担医疗卫生支出，这样便会出现卫生费用的转嫁，主要有两个转嫁对象：一是政府将支出责任直接转嫁给农民，医疗卫生是属于政府，社会和个人共同投入的准公共品，在地方政府财政拮据的情况下将支出责任转移给农民个人，由农民自己承担医疗卫生服务的支出；二是本应由财政负担的支出转嫁给相关的政府职能部门(如卫生院等医疗机构)，农村医疗机构失去了原有的财政投入来源。为了养活自己，只能走向市场，依靠“以药养医”谋求自身生存，最终也将支出责任转嫁给农民。4.4宣传力度不够致使农民对合作医疗存在疑虑 一些地方对建立新型农村合作医疗制度的长期性，艰巨性和复杂性认识不足；对试点工作的有关政策理解不透，未能很好贯彻落实。导致部分农民不清楚参加合作医疗的权利和义务，心存疑虑，担心合作医疗基金被挪用，担心医疗费用升高，得不到实惠等等，影响了农民参加新型农村合作医疗的积极性。农民对新型农村合作医疗的疑虑主要在以下几个方面：合作医疗政策能否持久。调查中发现农民对这方面顾虑较多，担心政府今天喊，明天吹，农民交了钱，上面的政策中途一变褂，就会无处报帐，得不偿失，特别是年龄较大，经过几次合作1 黄佩华，我国国家发展与地方财政 j 中信出版杜，2003年版医疗波折的农民朋友，这种心态尤为突出。合作医疗能否按规定补偿。部分农民对政府的经办机构办事不放心，担心政策归政策，执行归执行，难以按标准得到补偿，农民存在“上面嘴上讲得好，农民有病住院费用补偿难以得到”的心理。补偿兑付程序是否简便。绝大多数农民担心参加合作医疗后，真正因病住院了想要得到及时补偿其手续相当难办，怕办理补偿又要找乡(镇)，又要跑县城，既要找这里盖章证明，又要找那里审批签字，手续非常繁杂，即使办理好了补偿，报销了一定的医药费，但往返需要几天时间，加上交通费开支，对比起来太不合算。受益面及得到实惠程度。 农民群众在这方面非常在乎，因为一个村同时有上千人参合，而享受到补偿兑付的人数却很少。或者享受补偿兑付数额很小，这种状况势必会对当地农民群众的积极性造成不良影响，同时该地区今后合作医疗制度的推行更会难上加难。14.5医疗队伍的过度正规化国家对行医资格进行规定本意是非常好的，即让病人可以放心的去看病， 减少医疗事故的发生，提高医疗水平。但是对于行医资格的规定同样把很多具有丰富经验的老医师排除在了治病救人的范围之外。尤其是对于我国的农村，现在因为西药价格普遍比较贵，中医中药就是首选，法律的规定无疑是对他们的一个打击。造成了一方面广大农民因为价格贵而看不起病，另一方面，大批民间医师因得不到行医资格而困守家中。 （1）行医资格的法律规定。 2003年7月30日通过的乡村医生从业管理条例第九条规定,国家实行乡村医生执业注册制度。县级人民政府卫生行政主管部门负责乡村医生执业注册工作。 第十条规定，本条例公布前的乡村医生，取得县级以上地方人民政府卫生行政主管部门颁发的乡村医生证书，并符合下列条件之一的，可以向县级人民政府卫生行政主管部门申请乡村医生执业注册，取得乡村医生执业证书后，继续在村医疗卫生机构执业。1 张维龙. 张莉. 多层次农村医疗保障制度的构建性探讨 j. 经济体制改革. 2005( 1). 1已经取得中等以上医学专业学历的； 在村医疗卫生机构连续工作20年以上的；按照省，自治区，直辖市人民政府卫生行政主管部门制定的培训规划，接受培训取得合格证书的。第十一条规定，对具有县级以上地方人民政府卫生行政主管部门颁发的乡村医生证书，但不符合本条例第十条规定条件的乡村医生，县级人民政府卫生行政主管部门应当进行有关预防，保健和一般医疗服务基本知识的培训，并根据省，自治区，直辖市人民政府卫生行政主管部门确定的考试内容，在考试范围进行考试。 前面所指的乡村医生经培训并考试合格的，以申请乡村医生执业注册； 经培训但考试不合格的，县级人民政府卫生行政主管部门应当组织对其再次培训和考试。不参加再次培训或者再次考试仍不合格的，不得申请乡村医生执业注册。 （2）民间中医人才的闲置浪费。 中国医疗保健国际交流促进会中医药发展研究会秘书长袁晖尧说，据不完全统计，目前全国民间，个体中医人数不止百万。他们利用祖传或师承的一技之长，为当地百姓解决看病难问题，许多人享有较高声誉，病人来源不仅限于当地。但按现行的西医化管理政策，他们中的绝大多数没有取得也无法考取职业证书和执业资格，有些在上世纪八九十年代已获得合法行医资格的老中医，最近也被取缔。2 张以强.梁媛媛.刘彩薇.新型农村合作医疗实践中的问题探讨j.法治与社 会.2006(11). 3 李华. 中国农村:公共产品供给与财政制度创新j. 经济科学出版社. 2005 年版2 比如，杭州一名老中医，上世纪60年代至70年代时在祖方基础上研制“疏肝消积散”，为许多肝癌，胰腺癌病人解除了痛苦。行医35年成果累累，却一直没有职称，考取的执业资格又被撤消，丧失了行医权利。湖南一老中医多年来一直为十里八乡的农民看病，其资格和执照近来被注销并处罚款和没收药品。按照执业医师法和中医药条例，以师承方式学习传统医学满三年或者经多年实践医术确有专长的，经县级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业组织或者医疗,预防,保健机构考核合格并推荐,可以参加执业医师资格或者执业助理医师资格考试，并经注册取得医师执业证书才能从事中医医疗活动。而现行执业中医师考试制度均要求考西医知识(约占考试内容的2/5)，民间医生大都因西医知识不足过不了考试关。这就形成了这样一个事实，目前没有正规学历而靠师徒传承的中医已不可能获得行医资格。从总体来看，我国中医的数量呈现不断减少的趋势。上世纪20年代，我国有中医80万人，1949年有50万人，现在只有27万人，而其中能开汤药看病中医的不足3万人。我国的人口从4亿增加到今天的13亿，而中医却从80 万人减少到3万人。这不禁让人怀念起了我国上世纪70年代的农村合作医疗。那时候，我国以占世界1%的卫生费用，解决了占世界22%人口的医疗保健问题，而人均期望寿命则与发达国家不相上下，这一成就被世界卫生组织等国际卫生界视为奇迹。3当时农村合作医疗主要的治疗方法就是最初级的中医药疗法，这也是当时农村合作医