国外医疗保险改革对我国的经验与教训.pdf

2010年4月(下) 摘要 医疗保险改革是一道全球性难题。各国和地区都在努力推行自己的医改方案。本文通过对两个代表性的国家实行的医改情况进行 评析，试从中总结出对我国医改有益的启示。 关键词 医疗保险改革；难题；启示 国外医疗保险改革对我国的经验与教训 石恒 （ 东北财经大学研究生院，辽宁大连116000 ） 医疗保险改革一直是困扰全球多数国家的难题。无论是发达国家 还是中国家还是不发达国家的领导人都致力于向广大民众提供价廉、方 便、可及的医疗服务，但几乎没有一个国家的医疗制度模式能达到满堂 喝彩的效果，却因各有的局限而饱受责难。各国和地区都在医改的道路 中不断探索着，试图寻找出让公众满意的方案。在全球面临医改难题的 背景下，本文选取三个具有代表性的国家，分析其各自医疗保险改革的 方式及所面临的难题，进而为我国的医疗保险改革事业的发展提供一些 启示。 一、 两个代表国家的医疗保险改革评述 （ 一 ） 发达国家的代表美国的医疗保险改革 众所周之，美国拥有世界上最先进的医疗技术和专业素质一流的 医护人员，病人在选择医疗服务方面拥有极大自由。但美国医疗体制缺 陷也十分明显，素以高投入、低产出而闻名于世。 无论是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比 例，美国均为全世界最高。尽管美国推出了各种扶持弱势群体的医疗补 助计划，但仍有多达15的人被排除在医疗保险体制之外。整个医疗 体制效率低、浪费大，公平性较差、分配不合理，这些问题多年来困扰 美国社会。 美国目前没有全国性的医疗健康制度，而是将所有的医疗保险都 交给了商业医疗保险公司。但为了赚钱，公司自然不愿意把保单卖给风 险高的民众。因此，商业医疗保险很难覆盖老人和穷人，美国政府就专 门为老人设立了医疗照顾制度，专门为穷人设立了医疗救助制度。医疗 照顾是一种强制性的医疗保险，政府在征收社会安全税(又称社会保障 税)的时候顺带征收了保费，医疗救助的资金来自政府财政，由联邦政 府和州政府分摊。这两个公共医保制度覆盖了45的美国居民。但是， 商业性医疗保险即使在老人和穷人之外的普通人群中，也不能实现全民 医保。除了不能广泛覆盖外，商业性医疗保险的另一个弊病是医疗费用 高。民众缴纳的保费在统计上算成了“医疗费用” ，在实际中一部分成 为保险公司的利润。因此，不少美国人要远去印度及泰国治病。 2008 年美国医疗费用达到24000 亿美元，2018 年将突破44000 亿美元。如果没有重大的医疗改革，即使美国经济复苏，美国政府也将 被如此高昂的医疗费用拖垮。所以，奥巴马一上台就把医疗改革放在其 经济复苏计划的重要位置。奥巴马的目标一是降低医疗费用，二是扩大 医保覆盖范围。其中，全民医保是奥巴马极力主张实施措施的重点。他 希望建立一个针对医疗保险的捆绑支付制度，即其中包括住院费用以及 出院后 30 天内照顾病人的费用。这一改变估计可在今后 10 年节省 170 亿美元。 尽管奥巴马推动医改阻力重重，但美国的医疗体制已经到了不改 革不行的程度。奥巴马推动美国医改还要面临的一个问题是资金问题， 在美国财政赤字居高不下的情况，如何筹集医改所需要的资金，如何通 过改革最终把医疗成本降低，这是他不得不面对的难题。 （ 二 ） 发展中国家的代表印度的医疗保险改革评述 印度是一个人口超过十亿的大国，也是世界上最大的发展中国家 之一。印度的医疗保险改革面临着诸多问题。 首先，印度的医疗保险覆盖面小。印度的医疗保险主要是由追求 利润的健康维持组织（ hmo ） 举办，他们为富人或社会精英提供各种 专门的健康体检项目。而70%在农村居住的人口以及95%在非正常部 门工作的劳动力，缺乏有效的基本的医疗保障，因此说印度的医疗保险 覆盖面很小。 其次，印度没有统一的主导的医疗保险体制，管理难度大。印度 是一个多民族和多种族的国家，在医疗保险计划的制定上，各个州邦 都有自己的一套模式，其中包括私人医疗保险、社区为基础的医疗保 险、非政府组织的医疗保险、政府组织的医疗保险等，而且还有一些针 对特定人群如土著居民、妇女、穷人的医疗保险，但是印度全国并没有 一个或两个主导的模式以及一个统一的管理制度来对这些参差不齐、凌 乱不堪的医疗保险计划进行引导和统筹，管理成本高，管理难度大，医 疗保险计划的可持续性令人担忧。 再次，印度的医疗保险待遇贫富差距较大。虽然印度政府一再承 诺要保障每个国民都能获得记恨的医疗保障，但是人们在医疗待遇上贫 困差距非常大。富人和社会精英就医环境舒适，设施齐全甚至超过一些 发达国家。而印度的贫困人口和农村人口通常在缺医少药、医生态度 差、环境恶劣、医疗设施不全的公立医疗机构和初级卫生保健中心就 诊。因此，印度“让所有的人享有医疗保健”的计划目前只是停留在纸 面上而已。 二、 两个代表国家医疗保险改革难题对我国的启示 医改是一道世界性难题。无论是发达国家，还是发展中国家，各 有各的难处，没有包治百病的“灵丹” 。通过对以上各医疗保险改革具 有代表性的国家在改革中面临的困境分析，对于我国的医疗保险改革都 有或多或少的启示，现分别总结如下： （ 一 ） 美国的医疗保险改革启示 其一，要实行医改就必然会打破现有的行业利益格局，改革到某 些群体的身上，遭遇反对甚至阻碍，为此要做好思想准备。不仅仅是奥 巴马的方案，美国试图推动医改的前几任总统，无一例外或多或少触及 到制药企业、商业保险公司、医师的利益。面对一些利益受损者的恐吓 以及设置的重重障碍，奥巴马坚称，会坚持到底，哪怕牺牲自己的政治 生命。 我国在推动新医改过程中，必然会面临类似问题。比如公布的基 本药品目录，无疑会损害到某些企图以高价药谋利的制药企业；比如9 月8 日卫生部宣布，将在12 个中等城市进行公立医院改革试点。对那 些靠过度医疗、开大处方养肥的医院来说，试点无疑意味着黄粱梦醒。 看来，医改推行中遭遇掣肘、阻挠，是再正常不过的事情，重要的是， 要认识到任何改革都不会一帆风顺，应该树立排除万难的决心。 其二，医疗领域不能完全市场化。在自由市场的魅惑下，美国民 众的医疗费用日渐昂贵；但是自由市场这只无形的调节之手，偏偏在引 导医疗资源向穷人、老人群体配置或者充分的竞争理应带来低廉的价格 方面表现地差强人意。简单地说，自由市场之手造就了美国费用昂贵但 是又无效率的医疗体系。反过来看奥巴马方案中，政府频频亮剑，也让 我们相信，这个世界上一贯将自由市场价值观发挥到极致的国家，也开 始引入了一些微计划机制。比如奥巴马医改表明，商业保险公司将老弱 病残和贫困群体排除在受保范围内，并且不能随意削减报销项目。 美国医改的种种艰难表明，对于一个致力于推进全民福祉的国家 来说，医疗服务作为公共产品，绝对不能完全商品化。 我国推行新医改，已经经过了讨论要市场化调节还是政府主导的 阶段，人们开始达成共识，政府在解决民众看病问题上有市场不可替代 的主导作用。重申美国的教训，能让我们谨记曾经走过的弯路：建国后 我国实行的农村合作医疗和城市劳保医疗，解决了人们的看病问题，到 102 technology trendtechnology trendtechnology trendtechnology trend （ 上接第101页 ） 新改造工作，推进小型机电排灌泵站更新改造工作；加大重点大中型灌 区的续建配套和节水改造力度，大力开展小型农田水利工程建设，提高 农业用水效率和农业综合生产能力。 （ 三 ） 做好农村水利工程管理的措施 新时期、新阶段的农村水利发展，无论是建设内容、建设标准， 还是组织形式、投入结构，都与过去有了较大区别。因此，在新形势和 新机制下，探索做好农村水利工程管理具有十分重要的意义。 1. 科学管理 要把农村水利工程管理作为一门科学来对待，注重管理的效益。 建成后的农村水利工程要及时移交有关单位和个人，可以采用专业管 护、拍卖经营、个人承包等方式，选取适合当地情况的运行管护模式， 使农村水利工程进入良性循环。 2. 完善配套设施 农村水利既有农田灌溉、水产养殖和生活供水等功能，也有防洪、 除涝、防治地方病等除害减灾功能。因此农村水利工程兼有经营性和公 益性。可根据不同农村水利的特点，对不同功能的水利工程采取相应的 管理措施，尊重农民意愿，依靠农民自己的力量，使水利工程在完善的 工程管理条件之下，取得较好的工程效益。 3. 科学规划、注重实效 坚持以人为本，落实科学发展观，以全面提高防洪抗灾能力为重 点，以增强农业综合生产能力，促进农业增产、农民增收为目标，做好 各项规划设计等前期工作，制定切实可行的农村水利建设方案。 4. 深化改革、创新机制 要各级推行用水户协会参与管理和小型水利工程产权制度改革， 充分调动农民管理维护工程的积极性，努力实现农户、水管单位和政府 “三赢” 。 5. 落实政策、增加投入 各级财政都应按照中央1 号文件的规定，设立小型农田水利设施 建设补助专项资金；通过“一事一议” ，调动广大群众筹资投劳；加快 小型水利工程产权制度改革，吸收社会资金，整合现有各项涉农资金。 6. 稳定队伍、搞好服务 各地在乡镇机构改革中，要充分考虑农村水利工作的特殊性和重 要性，保留水利站，或以小流域为单元设立水利水保站，进一步完善农 村水利社会化服务体系，切实为社会主义新农村建设提供水利基础保 障。 四、 结语 水利是农业的命脉，做好农村水利工程要深入一线，认真开展调 查，及时了解农民群众最关心最迫切要求解决的热点和难点问题；在实 践中积极探索一条即符合农村水利工作发展，又能更好地服务于新农村 建设的工作方法，为新农村建设提供有力的农村水利保障。 作者简介：陈东，1969年生，男，广西贺州人，广西贺州市八步 区水利电力局工程师，从事水利水电工程规划、设计和管理工作。 参考文献 1 王学勇.农村小型水利工程管理的对策和建议j.甘肃水利水电技术, 2005 2 冯广志.小型农村水利改革思路j.中国农村水利水电,2001. 70年代，我国国民的平均寿命从建国时的35 岁增长到60 多岁，引得 很多国外学者无比艳羡。归根结底，这种医疗体系无一不是政府主导所 致。80年代到90年代初，市场经济体制逐步确立，更为重要的是，经 济发展成为国家发展的头等大事，医院逐渐由公立转向为市场化。毋庸 置疑，市场化对解决当时医疗资源紧张、提高医疗水平和技术，发挥了 功不可没的作用。但是政府的放手、市场的自由驰骋，却导致了自上世 纪90年代开始的看病难、看病贵问题，并且一直延亘至今。今后，我 国在实行新医改实践的过程中，既要吸收美国实践中的一些成功经验， 同时还要考虑中国人口众多、老龄化趋势加快等问题，这样才能保证我 国“医改”的有效实施。 （ 二 ） 印度的医疗保险改革启示 其一，建立全民免费医疗的医疗保障制度。印度自从独立以来建 立起了全民免费医疗的医疗保障制度，它以自身的实践向世界表明即使 是最穷的国家，也能通过公共财政的支持对本国人口中的脆弱群体提供 医疗保障。尤其是印度政府医院起到了社会公平和救助贫弱的“稳定 剂”作用，向包括赤贫百姓在内的全民免费医疗，使印度国民基本上人 人生病都有治疗机会。尽管印度这种全民免费医疗与欧美一些发达国家 的全民免费医疗不可同日而语，它只是一种最基本的医疗，但对于全民 覆盖目标的实现仍发挥了重要作业。这也许可以作为在世界卫生组织卫 生系统绩效评估中，印度卫生系统总绩效领先于我国的原因之一。 其二，重视预防保健。虽然印度保险的覆盖率比较低，但普遍重 视对预防保健基本医疗需求的保障，人们有了小病就可以及时医治而不 是“小病拖，大病扛”这在很大程度上节约了医疗成本。目前我国的医 疗保障制度设计以大病保障为主，缺乏对预防保健的保障。 其三，医疗保障模式统筹与管理的教训。前已述及，印度非正规 部门工作者比例较大，印度大部分人参加的是非正规保险；病情医疗保 险计划规模较小且种类繁多；从全国来看，缺乏主导的医疗保障模式和 统一的管理制度，这不仅在制度建立时就埋下了不同模式之间保障水平 的差异的隐患，也必然增加了统筹管理的难度，以及未来实现统一的医 疗保障制度的艰巨性。这一教训对我国具有重要的警示作用。 从全球来看，无论是发达国家，还是发展中国家，医药卫生体制 改革都是一个难以得到很好解决的大问题。发达国家如此，发展中国家 也如此。因为，医疗服务是一种高度信息不对称的专业技术服务，最终 的目的是要安全、有效。从目前全球趋势来看，保证公