尺胫针结合电针治疗腰椎间盘突出症的镇痛时效及对表面肌电图的影响.pdf

异。混合组和尺胫针组明显优于电针组，混合组起效时间最快。 3. 各组首次治疗后镇痛维持时间比较，尺胫针组为 21.174.69（小时） ，电针组 为 15.126.99（小时） ，混合组为 30.6012.26（小时） ，三组比较有（p0.05,说明在 治疗后三组的表面肌电图 rms 和 mf 的改善无统计学差异。 结结 论：论：三组疗法对腰椎间盘突出症均有疗效，尺胫针对腰椎间盘突出症具有良好的 镇痛作用，其在镇痛起效速度和镇痛维持时间优于电针组，尺胫针结合电针组除了在 镇痛起效速度和镇痛维持时间优于电针组外，其近期镇痛疗效亦优于其他两组。在总 体疗效上尺胫针结合电针组有明显的优势，三种治疗方法对患者下腰部的表面肌电 rms 及 mf 均有影响。 关键词：腰椎间盘突出症；尺胫针；电针；镇痛时效；表面肌电图关键词：腰椎间盘突出症；尺胫针；电针；镇痛时效；表面肌电图 time-dependent analgesic effect and the influence of surface emg of treatment of lumbar disc herniation by chi-jing needle combined with electric acupuncture abstract objectiobjective:ve: to assess the time-dependent analgesic effect,short-term efficacy and the influence of low back musclessurface electromyography rms (root mean square) and mf (median, frequency) changes of chi-jing needle combined with electroacupuncture among patients with idiopathic lumbar disc herniation. discussed the synergistic effect of acupuncture treatment programs of chi-jing needle combined with electroacupuncture, to provide synergistic effect treatment of lumbar disc herniation. method:method: 108 cases included in the standard program were randomly divided into： chi-jing needle group, electric acupuncture group and mixed group (i.e.chi-jing needle combined with electric acupuncture group, the same below). the location of the pain and acupuncture points of chi-jing needle group were selected based on scale selection method of lesions with foot-taiyang shin (ankle knee between) or / and foot shaoyang meridian skin area shin with arbitrary horizontal; flat spiked into the subcutaneous tissue, with up and down pressure, swung around, with twisting and swivel technique. the number of how many acupuncture were based on changes of pain symptoms (in general 2-3 needle). retained needle for 24 h. the electroacupuncture group took the main points with lumbar jiaji points (took a prominent position and on both sides of each 1 vertebral body corresponding jiaji points), huantiao（gb30）, yanglingquan （gb34）, weizhong（bl40）, chengshan（bl57）, kunlun（bl60）, acupuncture point addition and subtraction followed patient response. jiaji points on the same side were connected to electricity, with a dispersion-density wave, frequency is 2hz, for 30min. the mixed group combined treatment scale chi-jing acupuncture group and electroacupuncture group, which was carried out around same time period. three treatment groups were treated 1 time a day, 1 course for 6 days, 1 day of rest after 1 course, a total of 2 courses.flexcomp infiniti system sa7550 analysis system of low back pain assessment table were used before and after treatment of patients with facial electric rms and mf. data analysis were conducted by statistical software spss17. recorded three groups vas score before treatment (t1), immediately after needling (t2), 15 minutes after the inserting needles(t3), 30 minutes after the inserting needles(t4),24 hours after the inserting needles(t5), and the oswestry disability index questionnaire score changes before and after the treatment. change of the score of vas was used to determine the analgesic effect of three groups of treatment time and treatment for the first time after the maintenance time of analgesic effect. assessed the changes in surface emg rms and mf before and after treatment by flexcomp infiniti system sa7550 analysis of low back pain in patients. data were analyzed by statistical software spss17. results:results: 1. comparison of the treatment for four periods of vas: vas score of needling immediately;15 minutes after the inserting needles;30 minutes after the inserting needles; 24 hours after the inserting needles were significantly different (p 0.05, shows that in the improvement of three groups of surface emg rms and mf after treatment, there was no statistical difference. concconclusion:lusion: three group therapy have curative effect on lumbar intervertebral disc hernication,chi-jing needle has a better analgesic effect for herniation of lumbar intervertebral disc; the activation of analgesic effects and the maintenance time of chi-jing needle are better than electroacupuncture analgesia; chi-jing acupuncture combined with electroacupuncture group is better than control group in addition to maintainance time of analgesia and the activation of analgesic effect; and its short-term analgesic effect is better than the other two groups. there are significant advantages in the overall efficacy chi-jing acupuncture combined with electroacupuncture group, three kinds of treatment methods are effective on patients with lower lumbar of rms and mf on the surface emg. key words:key words:lumbar disc herniation; chilumbar disc herniation; chi- -jingneedle; electricjingneedle; electric acupuncture; acupuncture; timetime- -dependent analgesic effect;surface electromyographydependent analgesic effect;surface electromyography author:liu yanli advisor: zhang weihua 目 录 引 言 .1 正 文 .3 一、临床资料 .3 1 依据标准 .3 2 病例来源及分组 5 3 一般资料 .5 二、研究方法 .6 1 治疗方法 .6 2 意外情况处理 .7 3 观测指标及评定标准 7 4 统计方法 .8 三、结果 9 四、分析与讨论 .17 1 现代医学对本病的认识 .17 2 中医对本病的认识 19 3 目前腰椎间盘突出症的治疗方法 20 4 尺胫针和电针夹脊穴的选取 .23 5 vas 和 oswestry 功能障碍指数问卷表的选取 .24 6 腰椎间盘突出症与表面肌电图的的关系 25 7 电针结合尺胫针治疗腰椎间盘突出症的作用机理推理 26 五、结论 .26 结 语 28 参考文献 29 附 录 34 致 谢 41 尺胫针结合电针治疗腰椎间盘突出症的镇痛时效及对表面肌电图的影响 1 引 言 腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,ldh） ，是因腰椎间盘变性，纤维环破 裂，髓核从破坏的纤维环处突出后刺激或压迫周围的神经根、马尾神经所表现的一种 综合征。本病的主要临床表现是腰骶部疼痛，可伴有一侧或双侧下肢放射痛，甚至麻 木，咳嗽、喷嚏等致腹压增加时疼痛加重，并可伴有脊柱侧弯畸形或脊柱活动受限。 当压迫到马尾神经时，可表现出大、小便困难，性功能减退等症状的马尾综合症，严 重者可以出现间歇性跛行甚至瘫痪。 从国内外流行病分析来看，该病发病率的人口比率和绝对数值均呈上升趋势，发 病年龄从几岁到几十岁，趋于年轻化，这与我们的生活环境的改变、社会压力的增大、 生活及工作的节奏加快是密不可分的。根据文献报道 1，全球的 ldh 发病率为 15.2%-30%。该病好发于 20-50 岁的青壮年，男性多于女性，以 l4/5、l5/sl 突出为主， 约占 90%以上，并且随着年龄增大，l3/4、l2/3 发生突出的风险也会增加。其发病率 占腰腿痛病人的 60%以上，占骨科疾病 10%左右 2。anderson3在对疼痛病人进行调查 中发现，其中腰椎间盘病变的占 12.2%。我国的流行病学调查研究显示，我国成人高达 11.5%-13.6%有腰腿痛的经历，而 ldh 患者几乎占到了腰腿痛病人的 10%左右 4。本病 与患者的性别、年龄、身高、饮食、种族、遗传、职业、家庭收入、地理分布、居住 区域、性格等多种因素有关。国外文献调查报道，ldh 患者的社会经济状况、工作满意 度、生活习惯及疾病知识等多种因素影响其康复效果 5、6。 由于近年来本病发病率一直保持在一个较高水平，其疼痛及伴随症状严重影响了 人们的正常工作状态及生活质量。有资料统计显示 7，美国每年因腰痛而失去 2.17 亿 个工作日，工人为此每年损失 110 亿美元工资，这给个人、社会和国家带来沉重的经 济负担。故积极治疗本病，缓解其给患者带来的疼痛，对提高 ldh 患者的生活质量， 减少个人、家庭、社会的经济负担有着十分重要的意义。 目前 ldh 的治疗方法主要包括手术治疗和非手术治疗，但是这两种治疗方法在国 内外相关的文献报道中一直存在着较大的争议，他们都认为各自有着自己的相对优势 8。alats9 等对 507 例 ldh 引起的坐骨神经痛患者进行了 10 年的随访研究，400 例 获得随访，尚存活 4 例。其中 217 例接受手术治疗，183 例接受保守治疗。最终随访时， 手术组 71%的患者对现状表示满意，保守组为 56%。但 alast 认为虽然手术治疗缓解 陕西中医学院 2013 届硕士学位论文 2 症状快而好，功能恢复比较快，但是在最终随访时功能评价两组没有显著性差异。非 手术治疗在能缓解绝大多数患者的症状并使其长期处于稳定状态的同时，还能最大限 度地保证患者腰部解剖结构与功能活动的完整性不被破坏 10-42。saal a13曾报道非手术 治疗的有效率达到 80%-90%。仅有 1410%-20%患者需要手术治疗，其余 80%-90%的患者 经规范的非手术治疗症状能够治愈或明显缓解。这些理论研究和数据为我们确定非手 术治疗为 ldh 的首选疗法提供了科学依据。 在多年的临床实践中，针灸因其良好的疗效已被肯定为有效并且常用的治疗 ldh 的非手术治疗手段。尺胫针作为新针法的一员，对腰痛、颈痛、肘痛等软组织损伤引 起的疼痛以及痛经等其它疼痛都有着即刻止痛效果，其显著的镇痛效果正不断得到患 者和医务人员的肯定。并且在治疗痛证的过程中，我们发现用尺胫针治疗 ldh 有效。 本课题将尺胫针与公认治疗 ldh 有效的电针相结合，欲以观察二者在短时间内能否产 生协同效应提高治疗 ldh 的疗效，为治疗本病寻求一种快速、有效、操作简单、副作 用少的治疗方法，减轻病患的痛苦。同时尺胫针疗法作为一种新疗法，还需要大量的 实验和临床观察为其临床推广和应用提供可靠的依据，因此有必要对其进行单病种及 其疗效优势进行研究。 尺胫针结合电针治疗腰椎间盘突出症的镇痛时效及对表面肌电图的影响 3 正 文 一、临床资料一、临床资料 1 1 依据标准依据标准 1 11 1 诊断标准诊断标准 依据国家药品监督管理局 2002 年颁发中药新药临床研究指导原则中腰椎间 盘突出症诊断标准 15。 有腰部慢性损伤史； 腰痛伴一侧坐骨神经痛； 腰椎侧凸畸形，生理前凸消失，活动受限，棘突旁压痛并放射至下肢； 直腿抬高试验及加强试验(+)， 屈颈试验、 颈静脉压迫试验、 仰卧挺腹试验(+)； 神经系统检查示膝键、跟键反射减弱，下肢皮肤节段分布区感觉过敏或迟钝， 拇趾背伸或跖屈力减弱； x 线片可见椎间隙变窄、椎缘增生，脊柱侧弯，前凸消失，并除外其他疾病， 或脊髓造影见硬膜前方有压迹缺损； 腰椎 ct 或 mri 检查提示腰椎间盘突出。 1.21.2中医辨证标准中医辨证标准 参照国家药品监督管理局 2002 年颁发中药新药临床研究指导原则中腰椎间 盘突出症中医证型分型标准 15。 瘀滞型瘀滞型:腰部刺痛，伴下肢掣痛，腰不能转侧，触之僵硬，舌紫黯或有瘀斑，脉 涩或弦紧。 寒湿型寒湿型:腰部冷痛重着，拘急不可俯仰，痛连臀腿，每遇风冷气候疼痛加重，舌 质淡，苔白腻，脉弦缓或沉迟。 肾虚型肾虚型:腰酸乏力，喜揉喜按，膝腿无力。如兼神疲腰冷，尿后余沥，舌质淡， 脉沉迟，为肾阳虚;若伴有虚烦，小便黄，舌质红少苔，脉细弱者为肾阴虚。 1.31.3 纳入标准纳入标准 符合 2002 年国家药品监督管理局颁发的中药新药临床研究指导原则中腰 椎间盘突出症诊断标准，并确诊为腰椎间盘突出症的患者。 年龄在 18-60 周岁之间，男女均可。 陕西中医学院 2013 届硕士学位论文 4 无免疫功能紊乱及明显的遗传基因异常者，无严重的心脑血管疾患者。 两周内未使用激素类及非甾体类抗炎止痛药物者。 自愿接受针刺治疗，签署知情同意书且能坚持遵医嘱治疗者。 凡符合上述情况的病人可纳入试验病例。 1.41.4 排除病例标准排除病例标准 不符合纳入标准者。 孕妇及严重心、肝、肾功能不全者，合并有严重的心脑血管疾病、呼吸系统疾 病、血液病、肿瘤、自身免疫性疾病的患者或极度衰弱者。 大块髓核突出引起严重神经功能障碍者， 马尾神经受压迫者及有其它手术指征 者。 两周内服用皮质激素或非甾体类止痛药者。 未能坚持治疗，影响资料收集和疗效评定者。 排除强直性脊柱炎、椎管狭窄、椎管内肿瘤、结核者。 由于偏头痛、心绞痛等其他慢性疼痛性病症而影响对腰腿痛的评价者。 腰部及下肢疼痛剧烈不能完成实验动作者。 1.51.5 剔除病例标准剔除病例标准 病例选择不符合纳入标准，符合排除标准； 未曾按照试验治疗进行； 因不良反应终止治疗者，其结果不计入疗效，但记入安全性统计； 受试者依从性差； 病情较治疗前明显恶化，或者医生认为必须退出者； 在随机化之后没有任何数据。 资料统计分析前，由统计人员及主要研究者讨论判断病例是否剔除。 1.61.6 病例脱落标准病例脱落标准 因其他各种原因疗程未结束退出试验、失访或死亡的病例。 患者依从性差，治疗期间出现夹杂症或严重不良事件，研究者可令其退出。 在治疗过程中出现晕血、晕针、断针、滞针等要求停止治疗未能完成疗程； 在治疗疗程内受试者自行使用非本研究规定的中西药物或疗法。 研究过程中自行退出者。 资料不全，影响有效性和安全性判断者。 尺胫针结合电针治疗腰椎间盘突出症的镇痛时效及对表面肌电图的影响 5 脱落的病例应详细记录原因， 并将其最后一次的主要疗效检测结果转接为最终结 果进行统计分析，其观察表应保留备查； 2 2 病例来源及分组病例来源及分组 三组 108 例观察病例均来源于 2012 年5 月至 2013 年 3 月陕西中医学院第二附属 医院的针灸门诊。采用 spss17.0 软件，将其随机分为尺胫针组 36 例，电针夹脊穴组 36 例，尺胫针结合电针夹脊穴组 36 例。 3 3 一般资料一般资料 尺胫针组：36 例，其中男 18 例，女 18 例；年龄最小 21 岁，最大 60 岁，平均 43.69 岁；病程最短半天，最长 20 年，平均 18 个月；治疗前 vas 平均积分 6.14。 电针组：36 例，男 17 例，女 19 例；年龄最小 22 岁，最大 60 岁，平均 44.97 岁；病程最短 2 天，最长 16 年，平均 14 个月；治疗前 vas 平均积分 6.25。 混合组：36 例，男 20 例，女 16 例；年龄最小 19 岁，最大 60 岁，平均 40.36 岁；病程最短 1 天，最长 10 年，平均 12 个月；治疗前 vas 平均积分 5.83。 治疗前， 三组病例从年龄、 性别、 病程比较， 均无显著性差异 （均 p0.05） ， 见表 1-2， 三组病例具有可比性。 表 1：三组性别、年龄比较 组别 例数 性别（例） 年龄（xs） 男 女 尺胫针组 36 18 18 43.6911.29 电针组 36 17 19 44.9710.60 混合组 36 20 16 40.3611.68 注：性别经 x 2检验，x2=0.519，p=0.772，三组病例性别比较差异无统计学意义(p0.05） 。年龄 经方差齐性检验，p0.05，方差齐。经方差分析，f=1.627，p=0.2010.05，三组病例年龄无统 计学差异。 表 2：三组病程比较（月） 组别 例数 最短 最长 xs 尺胫针组 36 0.02 71.00 10.6615.48 电针组 36 0.02 86.00 13.5020.48 混合组 36 0.04 62.00 8.8813.76 陕西中医学院 2013 届硕士学位论文 6 注：经方差齐性检验，p0.05，方差齐。经方差分析，f=0.693，p=0.5020.05，三组病例病程 无统计学差异。 二、研究方法二、研究方法 研究操作主要器具研究操作主要器具 针具:陕西三元现代针灸器械有限责任公司产的针灸针，30 号 1 寸、1.5 寸和 3 寸的针灸针(产品标准号：gb2024-94)。 电针仪: 苏州医疗用品厂有限公司的华佗牌 sdz-型电针仪（2270366） 表面肌电测试设备： 加拿大 thought techonology 公司生产 flexcomp infiniti system t7550 （产品标准编号:yzb/can0789-2009 表面肌电分析系统 ） 。 1 1 治疗方法治疗方法 1.11.1 尺胫针组：尺胫针组： 取穴取穴 根据疼痛部位参照尺胫针刺激点选取方法选取刺激点。腰椎间盘突出症的病位 （病因和主症）在下（横膈线以下） ，病经涉及的主要为督脉、足太阳膀胱经及足少 阳胆经。人体的十二皮部分布中并没有督脉的皮部分布，根据“病痛在督脉，取太阳 皮部。 ”及依据尺胫针的四分法和选取刺激点的原则，取病变之经足太阳、足少阳胫 部（踝关节-膝关节之间）之皮部区带内任意水平面一个或多个刺激点，其刺激点的 多少以患者疼痛症状的改善为标准。 针刺操作针刺操作 患者取俯卧位，常规消毒后，针体与皮肤表面约成 1525角，快速将针平 刺入皮下，针尖刺向病变部位，沿皮下轻推进针约 1.01.4 寸。注意操作时针刺不 宜太深, 以皮下为宜， 期间留针 15 分钟后行针一次， 具体行针手法： 上抬下压法 （右 手食指置于毫针与皮肤间，并用拇指捏持针柄，向上抬 2530，再下压，一抬 一压为 1 次，共 6 次） ） 、左右摇摆法（拇食指捏持针柄，左右摆动 2530，一 左一右为 1 次，共 6 次） 、左右捻转法（捻动针身，角度约 180左右，一捻一转为 1 次，共 6 次） 、环转法（捏持针柄，分别向上、下、左、右顺时针呈环形转动针身， 环绕 1 圈为 1 次，共 6 次） ，30 分钟后在进针点放置无菌棉球再用医用胶布与进针方 向垂直固定针身及针尾，从进针刻计时，留针 24 小时，嘱患者起针方法，到时间自 行起针，下次就诊时将针具交回，避免意外发生。 1.21.2 电针组电针组 尺胫针结合电针治疗腰椎间盘突出症的镇痛时效及对表面肌电图的影响 7 取穴取穴 主穴：夹脊穴(病变椎体及上下各 1 个椎体两侧的夹脊穴)、患侧环跳、委中、承 山、昆仑；病变累及足少阳经者加取阳陵泉。 配穴：瘀滞型:膈俞、三阴交；寒湿型：腰阳关、大椎；肾虚型: 命门、双侧太 溪。 针刺操作针刺操作 患者取俯卧位，常规消毒后，环跳穴用 30 号 3 寸长针直刺 22.5 寸，有针感向 下肢放射为佳，其它穴位皆用 1.5 寸 30 号针进行针刺，针刺深度依据患者肥瘦及穴 位可刺深度而定，根据病症虚实采用提插、捻转补泻手法，以得气为度，得气后接 sdz-型电针仪，连接在同侧夹脊穴上，左右各一组，频率 2hz，选用疏密波，强度 以患者耐受为度。伴有严重下肢放射痛的再在患侧环跳、阳陵泉或委中加带一组，期 间不带电的穴位针 15 分钟左右提插捻转行针一次，共留针 30 分钟后起针。 1.3 1.3 混合组：混合组： 将尺胫针组与电针组的取穴和针刺操作相结合，同时进行。 尺胫针组、电针组、混合组治疗均为每日 1 次，连续 6 日为 1 个疗程，1 个疗程 后休息 1 天，共 2 个疗程。治疗期间停用一切与腰椎间盘综合症有关的中、西药物和 方法。 2 2 意外情况处理：意外情况处理： 2.12.1 晕针的处理晕针的处理：立即停止针刺，将针全部起出，使患者平卧，头部稍低，可给 予温开水或糖水或糖水饮用， 需注意保暖。 若不能片刻恢复者可指切人中、 涌泉等穴， 或再加用常规输液方法。 2.22.2 滞针处理滞针处理：可嘱患者消除紧张情绪，用手指在滞针腧穴附近进行按揉使局部 肌肉放松，或在附近再刺一针，以缓解肌肉紧张。 2.32.3 出血与血肿出血与血肿：针孔出血者可用消毒干棉球按压针孔片刻，即可。若微量的皮 下出血而局部稍有青紫时，一般不处理，可自行消退。若局部青紫肿胀疼痛较重或活 动不便者，可先做冷敷止血（24 小时以内） ，再做热敷或于局部轻轻按揉，以促使局 部瘀血吸收消散。 3 3 观测指标及评定标准观测指标及评定标准 3.13.1 三组治疗前（t1） 、进针后即刻（t2） 、进针后 15 分钟（t3） 、进针后 30 分钟 （t4） 、进针后 24 小时（t5）的 vas 评分。 陕西中医学院 2013 届硕士学位论文 8 具体方法是， 使用一根长约 10 厘米的直尺， 一面标有 10 个刻度， 两端分别为 “o” 分端和“10”分端， “o”分表示无痛， “10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，将有 标志的一面背向病人，让病人在直尺上指出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根 据病人指出的位置为其评出分数。对治疗前后及组间评分变化进行比较。 （见附录） vas 疼痛评分标准（0 分-10 分）：0 分:无痛；3 分以下:有轻微的疼痛，能忍受； 4 分6 分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7 分10 分:患者有渐强烈的疼痛，疼 痛难忍，影响食欲，影响睡眠。 采用尼莫地平评分法评定 vas 改善度:改善程度=(治疗前-治疗后)/治疗前 *100%，改善度75%为完全缓解。 3.23.2 三组镇痛起效时间、首次治疗后镇痛效果的维持时间。 3.33.3 三组治疗前、 1 个疗程后、 2 个疗程后 oswestry 功能障碍指数问卷表的评估。 oswestry 功能障碍指数问卷表既是 fairbank jc 的腰痛病情计分表，有十项提 问，每个提向分别有六个描述症状轻重的答案，由上往下症状由轻到重。包括疼痛的 强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等 10 个方面的情况，在适合患者实际情况的 1 个答案前面方框内打钩。每个问题的最 高得分为 5 分， 选择第一个选项得分为 0 分， 依次选择最后一个选项得分为 5 分。 （见 附录） 3.43.4 三组治疗前后表面肌电图 rms 和 mf 的变化。 3.4.1 电极的安放 表面电极所贴位置为所测腰部两侧竖脊肌处 16。测试前，确保病人检测部位皮肤 的清洁，对电极安装部位进行酒精棉擦拭，以降低电极与检测表面的接触电阻。然后 患者站位将三极电极片按正负极沿着肌肉的轴向对称粘附于腰部的椎间盘平面 l5-s1 左右两侧竖脊肌表面作记录电极；电极置于肌腹，且与肌纤维平行分别记录治 疗前及治疗后的 rms 及 mf。 3.4.2 检测方法:按照 flexcomp infiniti system sa7550 分析系统中的下腰痛 评估模式中的提示进行。分别予治疗前、后检测患者放松状态测试 10 秒（站立状态) 和弯腰状态测试（3 次）的 rms 及 mf。 4 4 统计方法统计方法 所有数据均采用 spss17.0 统计软件包进行处理，一般资料及部分检测数据等以 尺胫针结合电针治疗腰椎间盘突出症的镇痛时效及对表面肌电图的影响 9 xs 表示。经过正态分布、方差齐性检验后，各组治疗前后 vas、oswestry 指数、 表面肌电图的 rms 和 mf 的比较应用配对 t 检验，而治疗后各组疗效改变的比较用方 差分析，不符合正态分布或符合正态分布，但方差不齐的用秩和检验。p0.05,差异无统计学意义，可以进行比较。 3 3 针后针后 vasvas 评分效果比较评分效果比较： 3.1 针后即刻三组镇痛效果比较 表 6：针后即刻三组镇痛效果比较(例) 组别 完全缓解 显著缓解 轻度缓解 无缓解 合计 尺胫针组 0 2 25 9 36 电针组 0 0 10 26 36 混合组 3 2 21 10 36 注：经 x 2检验，由 fishers 确切概率法得出 p0.0167(0.05/3=0.0167), 两组针后即刻疼痛缓解率无 差异性；电针组与混合组比较，p0.0167, 两组针后 24h 疼痛缓解率有无差异；电针组与混合组比较， p0.05，混合组和尺胫针组及电针组分别比较均为 p24 21.174.69 电针组 36 5.0 30 17.586.60 0.17 24 15.126.99 混合组 36 0.4 15 2.103.24 10 24 30.6012.26 注：组间方差分析 p0.05，无统计学差异；尺胫针 组与混合组比较，p0.05,说明三组 在治疗后无统计学差异，三组放松情况下腰部竖脊肌表面肌电图 rms 和 mf 的改善无 差异。 6.2 治疗前后弯腰时 rms 和 mf 的比较 尺胫针结合电针治疗腰椎间盘突出症的镇痛时效及对表面肌电图的影响 17 表 14：治疗前后弯腰时 rms 和 mf 的比较(xs) 组别 例数 治疗前 治疗后 rms mf rms mf 尺胫针组 33 61.4314.38 99.4310.88 98.6913.62 99.6716.88 33.4923.62 35.6221.39 35.7218.68 34.9119.04 电针组 33 60.3718.32 33.8324.38 混合组 34 59.9211.52 34.0422.39 注：组内配对 t 检验 p0.05,说 明三组在治疗后弯腰时腰部竖脊肌表面肌电图 rms 和 mf 的改善无统计学差异。 四、分析与讨论 1 1 现代医学对本病的认识现代医学对本病的认识 1.11.1 病因病因 腰椎间盘位于两个椎体之间，由髓核、纤维环和软骨板三部分构成，是一个具有 流体力学特性的结构。它主要的生理作用是承受及缓冲压力、保护椎骨、连接椎体和 椎间盘之间的营养交换的作用。20 岁之前腰椎间盘内尚有血管分布，其后随着椎间盘 的退变髓核内水含量的降低开始逐渐消失。腰椎间盘在胎儿时期其纤维环和髓核的含 水量高达 80%-90%，30 岁时则就降至 60%-75%。腰椎间盘的厚度只有 8mm-10mm，但在 脊柱的负荷与运动中却承受着巨大的应力。尤其是 l4/5 和 l5/s1 两处的椎间盘，因此 处后纵韧带较窄，活动度大，受到的应力比其他部位更大，另外，在人体直立时，为 了保持平衡，骼腰肌和腹肌会产生强大的作用力作用于腰椎运动节段的后方，保持人 体直力学中心在腰凸的前方，这同时又加大了椎间盘的内压。并且有研究 17表明已退 变的椎间盘只能承受未退变的椎间盘的压力 4.28%。是故说明腰椎间盘突出多发在 20-40 岁之间，l4/5 和 l5/s1 是最易受损突出的部位。这些是腰椎间盘突出症的基本 病因，该病还与很多外界因素有关。如：外伤的冲击力引发纤维环的破裂；由于工作 原因长期久坐、弯腰或从事体力劳动者，易使椎间盘过度承载负而造成椎间盘早期退 变；妊娠期间因其身形的改变而加大椎间盘的负压等，还有受凉、腰骶椎的先天异常、 遗传等因素。 陕西中医学院 2013 届硕士学位论文 18 图 9：腰椎间盘结构图 1.21.2 病机病机 腰椎间盘自身退变被认为是本病的致病基础 18， 最终引起发该病的机制29-24主要可 归纳为机械压迫学说、化学性神经根炎学说和椎间盘自身免疫学说。 1.21.2. .1 1 机械受压学说机械受压学说 腰椎间盘突出后，在固有的空间内难免会压迫或牵拉周边的神经及神经根，严重 时及会对神经根造成严重的病理损伤，使神经根本身会产生形变或移位，对感觉神经 产生影响，引起疼痛。 1.2.21.2.2 化学化学性神经根炎学说性神经根炎学说 有人提出 25，正常神经受压时并不会出现疼痛，只有神经出现炎水肿、充血、炎 症等变化的情况下在神经受压时才会引起疼痛。这一点得到了手术的证实。炎性水肿 的神经对疼痛异常敏感，概是外部压力影响了神经体液的运转，使受压节段的神经发 生急性缺血，造成脊神经根局部血管的通透性显著增加而引发水肿，进一步使神经内 代谢产物积聚产生炎性物质而诱发疼痛。也有学者 26认为是突出椎间盘的髓核蛋白多 糖对神经根有强烈的化学性刺激作用，同时释放大量组胺、白介素-1、白三烯、磷脂 酶 a2 等，因腰神经根并无没有较厚的神经鞘等化学屏障的保护，故产生化学性神经根 炎引发疼痛。 1.21.2. .3 3 自身免疫学说自身免疫学说 因成人的椎间盘几乎不含血管，髓核与循环系统无接触，当椎间盘破损后，在修 复过程中髓核极有可能不能被自身免疫系统识别，这种“非己”成分就成为了抗原， 尺胫针结合电针治疗腰椎间盘突出症的镇痛时效及对表面肌电图的影响 19 触发免疫反应，造成椎间盘的变形和腰腿部的疼痛。nayloy 27等提出髓核所引起的自 身免疫反应是引起椎管内组织炎症反应的主要原因。李军等 28研究发现，患者自身免 疫水平与 ldh 症状的严重程度相关性，自身免疫水平与腰腿痛的程度相一致。 所以腰椎间盘突出症的治疗可以通过消除炎症水肿、营养神经、改善局部循环达到 治疗目的。 2 2 中医对本病的认识中医对本病的认识 中医学中并没有腰椎间盘突出症这一病名，根据症状可将其归属于中医的“腰 痛” 、 “腰腿痛” 、 “痹证”的范畴中。中医学对腰痛的认识早在内经中就有记载。 灵枢经脉中的“是动则病，项如拔，脊痛，腰似折，髂不可以屈是为躁厥。 ” 素问刺腰痛篇 ： “肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急” 。 医学心悟亦 有:“腰痛拘急，牵引腿足。 ”这与现代腰椎间盘突出症的症状很相似：腰痛、活动受 限、咳嗽会加重症状，伴有下肢放射痛。 本病的病因主要可归纳为内因和外因，内因主要是由于肾气亏虚，外因主要是 感受风寒湿之邪或因外伤、劳累导致的气血瘀滞。在素问.脉要精微论篇有记载 “腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。 ”因素体亏虚，或年老精亏，或劳欲太过， 致使肾气亏虚，不能濡养腰府，致使不荣则痛。 医学心悟中亦记载:“大抵腰痛悉 属肾虚” 。主要是表现为腰部酸困疼痛，乏力。 内经痹论中:“风寒湿三气杂至，合而为痹也寒气胜者，为痛痹。 ”阐 述了痹症的病因。 类证治裁中的:“伤酒涉水，湿袭阴络，右腿痹痛，由髀骨直至 委中穴。夫湿痹重著，今腿痛己定，通移膝胫，仍以逐湿通痹法治。痛止能 行。数十日内，戒酒肉风冷劳动” 。 素问六元正纪大论篇中的:“感于寒则病人 关节禁固，腰服痛，寒湿推于气交而为病也”则描述了因淋雨受凉，久居湿地感受风 寒湿邪或兹食肥甘厚腻致使体内生湿在感受寒邪导致腰痛。 素问刺腰痛篇中的“足三阴三阳十二经八脉，有贯络于腰肾而通者；衡络 之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。 ”和景岳全书.杂证漠.腰 痛说:“跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也” ，都描述了因跌仆损伤，劳累 负重，或腰部用力不当，而损伤局部经脉气血，导致气血瘀滞，运行不畅，而发为疼 痛。 外感风寒湿邪和气血瘀滞都是因造成腰部的气血运行不畅， 筋脉闭阻， 不通而痛。 肾气亏虚是腰痛的根本， “正气存内，邪不可干。 ”风寒湿邪和气血瘀滞所致的腰 痛为标。正如杂病源流犀烛腰脐病源流的描述:“腰痛，精气虚而邪客病也 陕西中医学院 2013 届硕士学位论文 20 肾虚其本也，风、寒、湿、热、痰饮、气滞血疲闪挫其标也，或从标，或从本，贵无 失其宜而已” 。 从经络来看，腰部是足太阳膀胱经、督脉和带脉的所过之处。肾经虽为阴经， 但其贯脊属肾，也与腰部密切相关。腰部的经脉、络脉、经筋、经别和皮部的不荣和 不通是腰痛的主要病机。 中医治疗 ldh 的方法也是以标本缓急为原则的。急则治其标，缓则治其本，初 痛剧痛时先宜通络止痛，缠绵久痛是宜益气补血，补养肾气。 素问刺腰痛论中 就根据经络循行阐述了经络所病出现的腰痛症候，并首次介绍针灸治疗本病。在后世 的医家经验中根据类证分型将滋阴壮阳、 补益肾气、 活血化瘀、 散寒祛湿、 清利湿热、 行气化痰归为腰痛的治法。 3 3 腰椎间盘突出症的治疗现状腰椎间盘突出症的治疗现状 自从 1934 年 mixterher 和 barr 提出该病至今，医务工作者对该病进行了大量的 探索研究，治疗手段也越来越多。总体可概括为手术疗法和非手术疗法，还有新兴起 的微创介入疗法。 3.13.1 手术治疗手术治疗 手术疗法主要是通过减压解除突出的椎间盘对周围神经根及脊髓的压迫，使根性 疼痛消失。经典的术式有椎间开窗减压术、半椎板切除、全椎板切除等。国外学者 29 在对腰椎间盘突出症的前瞻性对照研究中，将腰椎减压手术定为治疗腰椎间盘突出症 的标准治疗方法，但同时也提出手术治疗的远期并发症较多。因传统手术对局部的肌 肉、韧带损伤较大，术后仍有可能因腰椎不稳而后遗腰痛、腿疼等症状，随着近 20 多 年来相关学科的快速发展，内窥镜技术和介入方法逐步应用到椎间盘突出证的手术治 疗中，如射频间盘切除术（idet） 、经皮激光椎间盘减压术（pldd） 、髓核化学溶解术、 臭氧治疗和各种融核酶的方法等，这些是通过间接减压的介入治疗方法。还有现在临 床常用的自动经皮腰椎间盘切吸术(apld)、后路显微内镜椎间盘切除术 (med)等通过 直接减压的内窥镜治疗方法，使西医诊治 ldh 有了更多的选择。程军 30通过 apld、med 和传统后路椎板开窗技术三种手术方式对腰椎间盘突出症治疗的效果比较分析得出在 严格掌握适应症的基础上，微创技术和传统手术治疗腰椎间盘突出症疗效相当，但微 创技术创伤小、术中出血量少，恢复快，优于传统手术。但是不论何种手术，都会有 并发椎间隙感染、脑脊液漏、马尾神经及神经根损伤、神经根粘连、骼动静脉损伤及 血肿形成等症的风险。并且不能保证不复发，并非一劳永逸，因此临床特别要求严格 尺胫针结合电针治疗腰椎间盘突出症的镇痛时效及对表面肌电图的影响 21 控制其适应症。 3.23.2 非手术治疗非手术治疗 腰椎间盘突出症的非手术治疗方法很多，分别有： 3.2.1.3.2.1.卧床休息卧床休息 此法为基础治疗，邵宣 31等研究者通过观察发现，早期或轻度 的椎间盘病变患者的病情可以通过绝对卧床休息减轻甚至达到治愈的效果。卧床休息 可以缓解腰背肌痉挛，有利于炎症消退，能够减轻椎间盘内的压力，促进突出的椎间 盘回缩。但因其要求长期绝对卧床，在这个生活、工作加快的时代很多病人难以接受。 3.2.2.3.2.2.牵引治疗牵引治疗 该法在 20 世纪初就已成为治疗腰椎间盘突出症的普遍方法 32。 它包括间歇牵引法、持续牵引法、自身重力悬吊牵引法、三维成角旋转牵引床牵引、 快速牵引和慢速牵引等，不论何种牵引，它都是将一对作用力与反作用力作用于腰椎， 最终达到牵伸周围软组织、改变骨结构之间的角度或列线、分离关节面等目的 33。岳 寿伟 34等用快速牵引配合辅助疗法治疗腰间盘突出症 186 例，总有效率为 92.5%。牵引 在缓解腰背部肌肉痉挛，增大椎间隙助于突出的椎间盘回纳的同时，有助于改善由局 部的循环血流不畅的现象和降低局部有害炎性刺激物的浓度。陈裕光 35等在对腰椎间 盘突出症患者牵引下做椎间距及间盘内压测定证实了牵引可以增宽腰椎间隙，并降低 突出间盘的内压至原来程度的两倍多，以产生负压吸引髓核回纳，最终达到治疗的目 的。有关神经生理方面的假说 36还提出牵引通过刺激局部的机械性感受器，使疼痛感 受伤害刺激的传递止于脊髓脑干水平。 3.2.3.3.2.3.封闭疗法封闭疗法 该法包括局部封闭、硬膜外封闭、骶管封闭。主要是运用“液 体剥离”机理，通过局部注射激素、麻醉药、维生素、扩血管及注射用水等药物混合 液钝性剥离突出椎间盘与周围神经根等组织的粘连。同时麻醉药和糖皮质激素可以有 效的起到镇痛消炎的作用， 对神经亲和力强的 vitb 族又能修复神经髓鞘并促进神经元 再生。余志辉 37用 2%利多卡因 5ml、vitbl lo0mg，vitb12 o.5mg、醋酸强的松龙 50mg， 用生理盐水稀释至 25-30ml 配置液治疗腰椎间盘突出症，愈显率为 89.29%。孙发武 38 用注射肾上腺皮质激素、局麻药、神经营养药，硬膜外穿刺，尾端置管，治疗 ldh 102 例，治愈 68 例(66.67%)，好转 30 例(29.41%)，无效 4 例(3.92%)，有效率 96