护理学论文架置入术治疗主动脉夹层护理体会.doc

架置入术治疗主动脉夹层护理体会 付珊摘要总结了35例主动脉夹层患者支架置入术的护理体会。包括：术前加强基础护理，严格卧床休息，保持大便通畅；做好生活护理、心理护理，密切观察疼痛的性质、部位、程度；稳定控制并严密监测生命体征；防止主动脉夹层继续剥离；术后加强血压监护；密切观察肢体血供情况及做好切口的护理；及早发现手术并发症；促进患者早日康复。认为通过科学的护理，减少了患者的痛苦，有效提高了其生活质量，促进了患者早日康复。 关键词：主动脉夹层；支架置入术；护理 主动脉夹层（aortic dissection，ad）是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉纵轴扩展的一种严重心血管急症。一般起病突然，发展快、死亡率高。如不予以治疗，早期病死率高达每小时1%，及时进行适当的药物和手术治疗，生存率可大为提高，病死率降为18%27%。护理人员应对本病特征有充分认识，严密细致地观察病情，积极配合医生进行抢救，控制血压，减轻疼痛，防止并发症，让患者度过急性主动脉夹层的不稳定期，为介入和手术治疗争取时间。本院2006年10月2010年10月收治35例主动脉夹层瘤患者。 运用支架置入术治疗，效果满意。现将护理体会报道如下。 1临床资料 11一般资料2006年1月2010年10月共收治35例主动脉夹层瘤患者，男21例，女14例，年龄3668岁，均有高血压病史，经螺旋增强ct确诊均为stanford法b型，破口位于左锁骨下动脉开口24cm处，均有支架置入术适应症。 12手术方法手术在导管室，并于数字血管造影机（das）监视下完成，手术在全麻下进行，先行主动脉造影术。穿刺右侧桡动脉，置入动脉鞘管猪尾管至主动脉根部，造影显示假性动脉瘤位置，逐层切开右侧腹股沟皮肤及皮下，暴露右股动脉，钳夹后切开动脉，超硬导丝逆行放置升主动脉，支架沿超硬导丝跨主动脉弓，经造影确定位置后释放支架，再次造影示主动脉瘤开口部被完全封闭，瘤体内无前向血流。拔除导丝，缝合股动脉及右腹股沟区皮肤以及皮下，局部包扎，右桡动脉穿刺部位予常规处理。 2护理 21术前护理211加强基础护理入院后立即入住ccu监护病房，环境宜安静，光线不宜太强，减少家属探视，防止不良刺激。患者严格卧床休息，一切日常活动由护士协助完成，根据病情需求及疾病状况，协助其采取舒适体位，一般以平卧为主，避免猛然转身、碰撞、身体突然用力屈伸等不适当体位。因为绝对卧床肠蠕动相对减少，易致便秘，排便用力可使血压骤升而诱发夹层范围扩大或破裂。 指导患者床上排便，避免排便时用力屏气，常规使用缓泻剂，必要时给予开塞露或甘油灌肠剂通便，及时记录排便情况，排便时应在旁密切观察血压、心率、心电图等的变化。 2.1.1.1镇静、止痛、吸氧患者应给予氧气吸入，并要详细观察记录患者疼痛开始的时间、性质、部位及疼痛程度、持续时间，据此判断血肿部位、剥离的情况及治疗的效果。观察疼痛的性质、部位和缓解程度是急性期的一个重要环节。剧烈胸痛可使血压升高及心率加快，应尽快镇静止痛，降低左室收缩力和控制性降压，防止夹层血肿进一步扩展。本组给予哌替啶50mg肌注或吗啡5mg静推止痛，必要时重复。疼痛不缓解时给予冬眠合剂哌替啶50mg、异丙嗪50mg加入5%gs500ml中静滴；仅烦躁者给予异丙嗪50mg加入5%gs250ml中静滴，同时给予留置导尿。 2.1.1.2建立良好的静脉通道入院后迅速建立静脉通道，以便及时准确地按照医嘱给予急救药品，随时观察病情及药物的不良反应，报告医生及时调整治疗。实行留置针双管道输液，降压药物使用微量输液泵单独管道泵入。另一通道为常规输液通道，以保证止痛、镇静、降压药的有效输注。严密监测其血压、心率、心律、液体出入量和尿量。 212监护措施应严密监测心电图、血压、呼吸、疼痛情况等各项指标，控制血压、心率，降低左心室收缩力和收缩速度，减少血流对主动脉壁的冲击力是有效遏制夹层剥离继续扩展的关键措施。 主动脉夹层的严重并发症多发生于发病后数小时，此时交感神经兴奋性增强，血压增高更明显，左心室射血流速增强，导致病变的主动脉内膜撕裂。应在最短时间内将收缩压降至100120mmhg的理想水平，选用硝普钠泵入，剂量从2550g/min开始逐渐增加剂量，使血压降低到尚能维持心、脑及肾功能供血的最低水平。为减少心室收缩力和速度，在降压的同时应用受体阻滞剂十分重要，遵医嘱给予美托洛尔或琥珀酸美托洛尔口服，使心率维持在6080次/min的理想水平。由于本病常在疼痛发作后数小时出现周围动脉阻塞现象，动脉搏动消失或两侧强弱不等，两臂血压出现明显差别或上下肢血压的正常差距减小；因此，应密切观察血压及脉搏的变化，同时触诊双侧脉搏，观察有无肢体动脉阻塞现象，测量并记录双上肢血压，在两侧血压不一致时以血压高的一侧为准。急性期患者多为颜面苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷等休克表现，血压常与休克表现不成平行的关系，血压仅稍有降低并维持一定的高度，在发病的早期因剧烈疼痛，血压较平时增高，此种情况下应给予降压治疗；另一种是低血压休克，应密切观察意识、末梢血液循环、尿量的变化，发现异常及时报告医生。 213术前准备术前准备：术前1d常规行药物过敏试验，予双侧腹股沟备皮、配血、测体重（为术中应用抗凝药物时提供依据），术前6h禁饮水，并遵医嘱给药。 214心理护理由于本病发生突然，胸背部疼痛难忍，有濒死感，患者多有紧张、恐惧、焦虑心理，常不能接受现实，种种原因导致情绪低落，对治疗信心不足。不良的心理状态不利于血压和心率的控制，直接影响预后，在有效止痛和降压等治疗下，了解患者的感受，让患者说出心中的疑虑，给予精神安慰及心理支持，增加安全感，以免因不良心理状态加重病情。患者疼痛缓解后，宣讲本病相关知识，既有一定危险性又并非不能治疗，强调取得患者配合的重要性，指出恐惧、躁动会使血压升高，使夹层扩展并有破裂的危险，鼓励患者改变高危行为，保持情绪稳定，安静休息，遵循医务人员指导，避免夹层破裂。向患者及家属讲解本病的发病原理及目前国内常用的治疗方法，讲解风险利弊，选择最佳治疗方案，以增强战胜疾病的信心。 22术后护理 221病情观察及护理患者回病房后，应持续心电、血压及氧饱和度的监测，特别要注意血压、心率、血氧饱和度和尿量的改变。本组术前均有高血压病史，术后继续药物控制血压，将血压控制在90100/5060mmhg，心率控制在6070/min，避免了再次夹层分离出血。另外还应警惕手术刺激及血容量不足可诱发迷走神经反射造成血压降低，故术后1周需进行ct检查。在本组研究中发现21例患者术后23天监测血氧饱和度较术前低，但患者无明显胸闷、气促不适，复查血气分析、胸片均未见明显异常，考虑可能与术中全麻药物有关，经过术后密切观察，血氧饱和度数天后恢复正常。 222术肢及切口护理术后密切观察患者术肢末梢血液循环及足背动脉的搏动情况，包括皮肤温度、颜色、感觉运动情况，与术前比较。因支架置入后左锁骨下动脉封堵，可造成左上肢缺血，加上右侧股动脉做切口时暂时阻断动脉，故患者术后存在动脉损伤、闭塞及血栓形成的危险。在护理过程中协助患者翻身，按摩制动肢体，以防止深静脉血栓形成3，并严密观察切口出血、渗血情况，检查有无血肿与瘀斑。术后48h内检测双侧足背动脉搏动，左侧桡动脉搏动每小时检查1次并记录，密切监测上下肢血压、皮肤颜色及温度，同时注意肢体感觉、运动及排便情况。指导患者咳嗽或 排便时用手按压伤口，以防渗血。术后卧床休息24h，避免穿刺部位出血，动脉夹层破裂及支架移位。本组研究中有3例出现手术切口感染，经多次伤口换药后，伤口愈合良好出院。 223饮食护理协助患者进食，饮食以清淡易消化、富含维生素的流质、半流质食物为宜，鼓励患者多饮水，食用新鲜蔬菜、水果及富含纤维素食物。 224健康宣教术后24h患者解除术肢制动可在床上进行轻微活动，23d可在床旁活动，但护理人员应告知患者限制活动的意义及相关注意事项，使其配合，以防支架移位。 225出院指导嘱患者避免情绪激动、剧烈活动及重体力劳动，注意劳逸结合，定期检查血压，出现胸、腹、腰痛症状要及时就诊。指导患者正确长期服用降压药物；食用清淡、易消化、富含营养的饮食，少食多餐，不吃动物内脏，禁烟酒4；术后3、6、12个月时定期复查，以后视情况而定。 参考文献 1 hugan pg，nienaber ca，isslbacher em，et al.the internationalregistery of acute aortic dissection（irad）：new insights intoand old