儿科护理6.doc

第六章 消化系统疾病 小儿消化系统特点一、 ( 一)上消化道： 1.口腔 足月新生儿出生时已有舌乳头，唇肌、咀嚼肌、两颊脂肪垫发育良好，具有较好的吸吮功能。新生儿口腔黏膜细嫩，唾液腺发育不够完善，唾液中的淀粉酶分泌不足，至34个月淀粉酶才能达到成人水平的1/3。婴儿34个月时，唾液分泌增加，但不会及时吞咽，故有生理性流涎。2.食管和胃 新生儿食管似漏斗状，食管下端贲门括约肌发育不成熟，常发生胃食管反流，一般9个月时消失。婴儿胃呈水平位，幽门括约肌发育良好，婴儿吸奶时吸入空气易导致溢乳和呕吐。随着年龄增长学会走路，胃的位置逐渐成垂直位。新生儿胃液中胃酸和酶分泌较少，活力低，淀粉酶不足，34个月后才增加，所以34个月前婴儿不宜过早添加淀粉类食物。胃排空时间因食物种类不同而不同，一般水为1.52小时，母乳23小时，牛奶为34小时。早产儿胃排空慢，易发生胃潴留。胃容量出生时3060ml，13个月90150ml，1岁时250300ml。二、(二)下消化道婴儿肠道相对较长，肠黏膜富含绒毛、淋巴组织和血管，肠壁通透性大，分泌面和吸收面都较大，以利于消化吸收营养物质，但肠道毒素也较易被吸受。肠系膜较长，肠道固定差，易发生肠套叠、肠扭转。肠液中含有多种肽酶、双糖酶、胰解脂酶，有助于消化蛋白质、糖类和脂肪。早产儿肠乳糖酶活性低，可发生乳糖吸收不良。幼婴尤其早产儿肠壁屏障功能差，肠道内微生物、过敏原和未完全分解产物经肠黏膜吸收引起全身性感染或变态反应性疾病。同时婴儿肠蠕动协调能力差，易发生粪便滞留或功能性肠梗阻。 三、(三)胰腺 出生时胰液分泌量少，34个月时增多。但胰淀粉酶活性较低，1岁后才接近成人，新生儿和幼婴胰脂肪酶和胰蛋白酶的活性均较低，故对脂肪和蛋白质的消化和吸收不够完善。 四、 (四)肝 年龄愈小肝相对愈大，婴幼儿肝在右肋缘下可触及12cm,，柔软,，6岁后肋缘下即触不到；肝细胞和肝功能不成熟，解毒能力差。在传染病、心功能衰竭、中毒等情况下易发生肝脏肿大和变性。婴儿期胆汁分泌较少，影响脂肪的消化和吸收。 五、 ( 五)肠道细菌 胎儿消化道内无细菌，出生哺乳后结肠和直肠即有细菌生长，母乳喂养者以双歧杆菌为主，人工喂养者以大肠埃希菌(大肠杆菌)为主。正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用。消化道功能紊乱时，肠道细菌大量繁殖可进入小肠甚至胃内而致病。六、(六)正常小儿粪便 1. 胎粪 新生儿第一次排出的大便,，为深墨绿色、粘稠、无臭味,，由胎儿肠道脱落的上皮细胞、消化液和吞下的羊水组成，多在生后12小时内开始排便，总量为100200g，23日渐过渡为黄糊状粪便。如24小时内无胎粪排出，应注意检查有无肛门闭锁等消化道畸形。2. 人乳喂养儿的粪便 为金黄色，糊状，不臭，呈酸性反应，每日24次。3. 人工喂养儿的粪便 为淡黄色，较干厚，有臭味，呈中性或碱性反应，每日12次。4添加辅食后的粪便 外观褐色，添加谷类、蛋、肉、蔬菜等辅食后的大便性状接近成人。第一节 鹅 口 疮 鹅口疮(thrush,oral candidiasis)为白色念珠菌感染所致的口炎，以口腔、舌上分布白屑为主要临床特征。因其状如鹅口，故称鹅口疮，其色白如雪片，又名“雪口”。本病一年四季均可发生，多见于新生儿及营养不良、腹泻、长期使用广谱抗生素或激素的患儿。本病若治疗护理得当，预后良好。【病因与发病机制】 一、中医病因病机鹅口疮的发病，多由胎热内蕴，口腔不洁，感受秽毒之邪所致。其主要病变在心脾。因舌为心之苗，口为脾之窍，脾脉络于舌，若感受秽毒之邪，循经上炎，则发为口舌白屑之症。外科正宗鹅口疮说：“鹅口疮，皆心脾二经胎热上攻，致满口皆生白斑雪片，甚则咽间叠叠肿起，致难乳哺，多生啼叫。” 1心脾积热 可因孕妇平素喜食辛热炙煿之品，胎热内蕴，遗患胎儿，或因出生后不注意口腔清洁，黏膜破损，为秽毒之邪所侵。秽毒积热蕴于心脾，熏灼口舌，故出现鹅口疮实证证候。2虚火上浮 多由胎禀不足，肾阴亏虚；也有因病后失调，久病体虚，或久泻久利，津液大伤，脾虚及肾，气阴内耗。阴虚水不制火，虚火循经上炎，而发生鹅口疮虚证证候。 二、西医病因病理鹅口疮由白色念珠球菌感染引起，这种真菌常寄生于正常皮肤、黏膜上，当营养不良、机体抵抗力降低或口腔卫生较差时即可致病，也可因大量使用抗生素或长期服用激素从而抑制其他细菌，使真菌生长过快而致病。新生儿多由产道感染或因哺乳时乳头不洁及污染的乳具引起感染。 【诊断要点】 1易感人群 多见于新生儿，久病体弱者，或长期使用抗生素及激素的患者。 2临床表现 舌上、颊内、牙龈或上颚散布白屑，可融合成片。重者可向咽喉处蔓延，影响吮乳与呼吸，偶可累及食管、肠道、气管等。3实验室检查 取白屑少许涂片，加10氢氧化钠液，置显微镜下，可见白色念珠菌芽孢及菌丝。【诊断要点】1临床表现 本病特征是在口腔黏膜上出现白色或灰白色乳凝块样物质，它略高于黏膜表面，粗糙无光，最常见于颊黏膜，其次是舌、牙龈、上腭，甚至蔓延到咽部。起初呈点状和小片状，可逐渐融合成片，形似乳凝块，但不易拭去，若强行擦拭剥落后，局部黏膜潮红粗糙，可有溢血。患处不痛、不流涎，一般无全身症状，偶可累及食管、肠道、喉、气管、肺等，出现呕吐、吞咽困难、声音嘶哑或呼吸困难。同时可伴有烦躁不安、哭闹、拒食、流涎，甚者有低热。2(二)理化检查 取口腔黏膜上出现白色或灰白色乳凝块样物质少许涂片，加10氢氧化钠液，置显微镜下，可见白色念珠菌芽孢及菌丝。【治疗要点】 一、中医辨证论治 1心脾积热 证候 口腔满布白屑，周围焮红较甚，面赤，唇红，或伴发热、烦躁、多啼，口干或渴，大便干结，小便黄赤，舌质红，苔薄白，脉滑或指纹青紫。 治法 清心泻脾。方药 清热泻脾散加减。 2虚火上浮 证候 口腔内白屑散在，周围红晕不著，形体瘦弱，颧红，手足心热，口干不渴，舌质红，舌苔少，脉细或指纹紫。 治法 滋阴降火。方药 知柏地黄丸加减。二、西医治疗要点 1. 2%碳酸氢钠溶液，于哺乳前后清洁口腔。 2. 局部可用制霉菌素10万u，加水12ml涂患处，每日34次。 【护理诊断】 口腔黏膜改变 与口腔黏膜真菌感染有关。 【护理措施】 1. 做好口腔护理: 进食后嗽口或鼓励多饮水，保持口腔黏膜湿润和清洁。对流涎者，及时清除流出物:，保持皮肤干燥、清洁，避免引起皮肤湿疹和糜烂。2. 局部涂药 : 涂药前应先将纱布或干棉球放在颊黏膜腮腺管口处或舌系带两侧，以隔断唾液流出，再用干棉球将病变部黏膜表面吸干净后方能涂药。涂药后嘱患儿闭口10分钟，然后取出隔离唾液的纱布或棉球，并叮嘱患儿不可马上漱口、饮水或进食。3. 饮食护理 : 供给以高热量、高蛋白、含丰富维生素的的流质或半流质饮食，食物宜微温或放凉后进食，同时应避免摄入刺激性食物和酸性饮料。确保能量和水分的供给。4. 对症处理 流涎时做好皮肤护理。5健康教育：（1）食具专用 小儿使用的食具应煮沸消毒或高压灭菌消毒。母亲哺乳前要洗净双手及双乳头. （2）母亲哺乳前要洗净双手及双乳头，尤其时有手足癣的母亲更应注意避免双手接触婴儿的喂奶用具及自己的乳头。（3）患病的婴幼儿，不要擦口腔内患处，以免损伤黏膜。（4）避免滥用抗生素和长期服用广谱抗生素。 【辨证施护】1心脾积热（1）及时测量体温，记录发热情况。（2）婴儿哺喂时要注意清洁，哺喂后可喂服少量淡盐开水、温开水，清洁口腔。（3）配合食疗，食用新鲜蔬菜，水果去皮捣烂或成稀糊状，适量喂服婴儿。（4）银花甘草水：银花10g，甘草3g，煎水。分次频服。同时，可用棉签醮药液涂洗患处。（5）选用冰硼散，或青黛散，或珠黄散。每次适量，以银花甘草水涂洗后将药散涂敷患处，1日3次。 2虚火上浮（1）给患儿穿衣盖被适中，勿过热或过冷而引起并发症。（2）观察体温，注意有无午后发热，做好护理记录。（3）配合食疗，可用百合、莲子肉煮粥喂服。（4）用冰硼散加麻油搽口腔患处，每日35次。（5）吴茱萸12g，研为细末。以白醋调匀，外敷两足心处。（6）【健康教育】 1.注意饮食卫生 食物宜新鲜，清洁。餐具亦应煮沸消毒，避免感染。乳母不宜过食辛热炙炽及辛辣刺激之品，孕妇注意个人卫生，患阴道霉菌病者要及时治愈。 2.注意口腔卫生 保持口腔清洁，避免过烫、过硬或刺激性食物，防止损伤口腔粘膜。尤其是禀赋不足、久病、久泻的婴儿更应加强护理 3.注意患儿营养，积极治疗原发病 注意补充维生素类食品，尤其是维生素b、维生素c等。 4.避免滥用广谱抗生素或激素 长期服用广谱抗生素者，需加强口腔护理，发生鹅口疮者尽量停用。第二节 腹 泻 腹泻(diarrhea)是一组多病原多因素引起的以大便次数增多、大便性状变稀为特点的消化道疾病，根据病因分为感染性腹泻和非感染性腹泻两类。本病四季均可发生，以夏秋季节发病率高；发病年龄以2岁以下居多。是婴幼儿时期的常见病和死亡原因之一。本病中医称为泄泻。轻者治疗得当，预后良好；重者下泄过度，可见气阴两伤，甚至阴竭阳脱；迁延不愈者，则易于转为疳证。 【病因与发病机制】一、中医病因病机小儿泄泻发生的原因，以感受外邪、伤于饮食、脾胃虚弱为多见。其主要病变在脾胃。因胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水湿和水谷精微，若脾胃受病，则饮食入胃之后，水谷不化，精微不布，清浊不分，合污而下，致成泄泻。故幼幼集成泄泻证治说：“夫泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣。”1感受外邪小儿脏腑柔嫩，肌肤薄弱，冷暖不知自调，易为外邪侵袭而发病。外感风、寒、暑、热诸邪常与湿邪相合而致泻。由于时令气候不同，长夏多湿，故外感泄泻以夏秋多见，其中又以湿热泻最常见，风寒致泻则四季均有。2伤于饮食小儿脾常不足，运化力弱，饮食不知自节，若调护失宜，乳哺不当，饮食失节或不洁，过食生冷瓜果或难以消化之食物，皆能损伤脾胃，发生泄泻。3脾胃虚弱小儿素体脾虚，或久病迁延不愈，脾胃虚弱，胃弱则腐熟无能，脾虚则运化失职，因而水反为湿，谷反为滞，不能分清别浊，水湿水谷合污而下，而成脾虚泄泻。亦有暴泻实证，失治误治，迁延不愈，如风寒、湿热外邪虽解而脾胃损伤，转成脾虚泄泻者。4脾肾阳虚 脾虚致泻者，一般先耗脾气，继伤脾阳，日久则脾损及肾，造成脾肾阳虚。阳气不足，脾失温煦，阴寒内盛，水谷不化，并走肠间，而致澄澈清冷、洞泄而下的脾肾阳虚泻。由于小儿稚阳未充、稚阴未长，患泄泻后较成人更易于损阴伤阳发生变证。重症泄泻患儿，泻下过度，易于伤阴耗气，出现气阴两伤，甚至阴伤及阳，导致阴竭阳脱的危重变证。若久泻不止，脾气虚弱，肝旺而生内风，可成慢惊风；脾虚失运，生化乏源，气血不足以荣养脏腑肌肤，久则可致疳证。二、西医病因病理（一）病因1易感因素 婴幼儿消化系统发育不完善，胃酸和消化酶分泌较少，消化酶的活力较低，不能适应食物质和量的较大变化，加上生长发育快，所需营养物质相对较多，消化道负担较重，易于发生消化功能紊乱。机体防御机能差，免疫功能低易患肠道感染。2感染因素 可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见。病毒感染以秋冬季腹泻的病原轮状病毒最常见，其他有诺沃克病毒、腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒等。细菌感染如致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、弯曲菌、耶尔森菌，以及鼠伤寒杆菌、变形杆菌、枸橼酸杆菌或克雷白杆菌等。肠道菌群失调时，可诱发白色念珠菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等感染。3非感染因素 喂养不当，饮食过多或过少，食物成分不适宜，突然改变食物品种，均可致腹泻；原发性或继发性双糖酶缺乏，活力降低，肠道对糖的吸收不良；对牛奶或大豆过敏；气候变化，腹部受凉使肠蠕动增加，天气过热使消化液分泌减少均易诱发腹泻。（二）发病机制非感染性腹泻主要由喂养不当引起，当饮食过多或食物成分不恰当时，消化障碍，食物不能充分消化吸收，积滞于小肠上部，同时酸度下降，有利于肠道下部细菌上移与繁殖，使食物发酵和腐败，产生内源性感染，使消化功能更为紊乱。分解产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增高，并协同腐败性毒性产物（如胺类）刺激肠壁，使肠蠕动增加，引起腹泻、脱水和电解质紊乱。感染性腹泻是有粘附力和一定毒力的病原微生物侵袭肠道引起。病毒感染时，病毒在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，使细胞发生空泡变性、坏死，微绒毛肿胀、损伤，上皮细胞脱落，遗留不规则的裸露病变。因此，小肠黏膜吸收能力受损而形成腹泻。同时继发的双糖酶分泌不足使食物中糖类积滞在肠腔内，并被细菌分解为短链有机酸，使肠液渗透压增高，进一步造成水和电解质丢失。细菌感染时可发生肠毒性肠炎或侵袭性肠炎。肠毒性肠炎由各种产生肠毒素的细菌引起，一般细菌不侵入黏膜，无病理形态学变化。临床特点是除腹泻脱水外，多数无发热等其它全身症状，粪便中无白细胞。肠毒素可抑制小肠绒毛上皮分泌cl- ，使小肠液总量增多，超过结肠吸收限度而发生腹泻。侵袭性肠炎由各种侵袭性细菌所致。细菌侵入肠黏膜，引起充血、水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出等病变，排出含有大量白细胞和红细胞的菌痢样粪便。由于结肠炎变，不能充分吸收从小肠进入结肠的液体，且某些细菌还可产生肠毒素，故也可发生水泻。一般都有发热、腹痛，甚至里急后重等症状。【诊断要点】 （一）临床诊断1病史 有乳食不节、饮食不洁，或冒风受寒、感受外邪病史。 2临床表现 大便次数较该儿平时明显增多。粪呈淡黄色或清水样；或夹奶块、不消化物，如同蛋花汤；或黄绿稀溏，或色褐而臭，夹少量粘液。可伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。3理化检查 （1）血常规：白细胞总数和中性增多提示细菌感染，病毒感染时白细胞可正常或减低。（2）大便：镜检可有脂肪球或白细胞、红细胞。大便病原学检查可有轮状病毒等病毒检测阳性，或致病性大肠杆菌等细菌培养阳性。（3）血化学检查：血钠水平反映脱水的性质，血钾测定确定有无低钾，血气分析了解酸硷平衡紊乱的程度和性质。（二）水和电解质紊乱1脱水（1）脱水的程度：由于呕吐、腹泻液体丢失和摄人不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，致不同程度的脱水。脱水程度 脱水表现 轻度脱水 中度脱水重度脱水体重下降 5% 5%10% 10%失水量（ml/kg） 50 50100100120 精神 稍 差 萎靡，烦躁 表情淡漠，意识障碍眼泪少 明显减少 无尿量稍 少 明显减少 无皮肤 干、弹性可 干、弹性差 干，弹性很差前囟、眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深 陷末梢循环好 四肢末端凉 可有休克表现表6-1 脱水的程度（2）脱水的性质：不同原因引起的脱水，水和电解质丢失的比例不同，导致体液渗透压的改变也不同，有不同性质的脱水。钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以常以血清钠来判断细胞外液的渗透压。等渗脱水：是临床上最常见的一种脱水。水和电解质成比例丢失，血浆渗透压在正常范围，血清钠浓度为130150mmol/l，损失的主要为循环血容量和间质液，细胞内液量无明显变化。低渗脱水：电解质的丢失大于水的丢失，血浆渗透压低于正常，血钠130mmol/l。多见于营养不良小儿伴较长时间腹泻者。细胞外液呈见低渗状态，水分由细胞外渗入细胞内，造成细胞外液容量减少，同时细胞内水肿（包括神经细胞水肿）脱水症状比较严重，容易发生外周循环衰竭，表现为皮肤发花，四肢厥冷、血压下降、尿少或无尿等休克症状。严重低钠者可致脑水肿，出现头痛、嗜睡、惊厥、昏迷等神经系统症状。 高渗脱水：水的丢失多于电解质的丢失，血钠150mmol/l，多见于腹泻伴有高热、饮水不足，或输入电解质液体过多。由于细胞外液渗透压高，细胞内水分向细胞外流动，出现细胞内脱水，而细胞外液容量得到部分补偿，在等量失水时，脱水征较其他两种类型轻，表现黏膜和皮肤干燥、口渴明显、高热、烦躁不安，肌张力增高，甚至惊厥，严重者神经细胞脱水，脑压降低，脑血管破裂，亦可出现脑血栓。2代谢性酸中毒 由于腹泻丢失大量碱性肠液，摄入热量不足使体内脂肪氧化增加酮体生成；血液浓缩，组织灌注不良和缺氧，乳酸堆积；肾血流量不足，尿量减少，使酸性代谢产物潴留，造成不同程度的酸中毒。脱水越重，酸中毒也越重。患儿表现萎靡、嗜睡、恶心、呕吐、呼吸深长、口唇樱桃红色、呼出气体可有酮味。新生儿及6个月以下小婴儿呼吸代偿功能较差，酸中毒时呼吸改变可不典型。3低血钾 吐、泻时丢失钾较多，进食少，钾的摄入少，加之肾脏保钾功能较差，当血钾低于3.5mmol/l时，即出现缺钾的症状。表现为肌肉无力、腱反射减弱或消失，心音低钝、心律失常，腹胀、肠鸣音减低或消失，心电图t波低平、双向或倒置，s-t段下降、qt间期延长，出现u波。 4低钙和低镁血症 腹泻丢失钙、镁，进食少、吸收不良，体内钙、镁减少，易出现手搦或惊厥。少数久泻和营养不良的患儿可有低镁，表现为输液后出现震颤、搐搦、惊厥，用钙剂治疗无效，加用硫酸镁后症状控制。（三）病程分类1急性腹泻 病程周。2迁延性腹泻 病程周至月。3慢性腹泻 病程超过月。（四）病情分型 1.轻型腹泻 多为饮食因素、肠道外感染所致，如肠道内感染则为肠道病毒或非侵袭性细菌感染引起。主要是胃肠道症状，食欲不振、溢奶或呕吐；大便次数增多，每日可达45次至10余次，每次量不多，为黄绿色糊状稀便，杂有白色或黄白色奶瓣、可有泡沫和少量黏液。大便镜检可见大量脂肪球。无明显的全身症状，精神尚好，体温大多正常，偶有低热，体重不增或稍减，无明显脱水征和电解质紊乱，多在数日内痊愈。 2重型腹泻 多为肠道内感染，也可由轻型逐渐加重转变而来。常急性起病，有较重的胃肠道症状，食欲低下、常有呕吐，严重者可吐出咖啡渣样液。大便每日十数次至数十次，黄绿色、黄色，每次量多，呈蛋花汤样或水样，可有少量黏液。有发热等全身中毒症状。一般状态较差，烦躁不安、精神萎靡、嗜睡或烦躁不安，甚至昏迷。还有较明显的水和电解质紊乱（五）(二)几种特殊类型腹泻的特点1. 轮状病毒肠炎 是秋、冬季流行的肠炎，多见于6个月至2岁婴幼儿，4岁少见。潜伏期13天，起病急，常伴有发热和上感症状，一般无明显中毒症状。病初即可发生呕吐，大便次数增多每日可几次至几十次，量多，黄色或淡黄色，呈水样或蛋花汤样，无腥臭味，常出现脱水、酸中毒。本病呈有自限性，数日后呕吐渐停，腹泻好转，病程约38天。大便镜检偶有少量白血球。2. 大肠杆菌肠炎 多发生在58月气温较高季节，腹泻频繁，大便呈蛋花汤样、腥臭，有较多粘液。全身重度症状较重，可发生水及电解质紊乱和酸中毒。大便镜检可有白细胞。如为侵袭性大肠杆菌肠炎，大便粘冻样，镜检有较多白细胞，甚至红细胞。3. 空肠弯曲菌肠炎 多发生在夏季，6个月2岁婴幼儿发病率最高。经口传染，可由感染的家畜、家禽或人直接传染人，也可经污染的水或食物传播。临床症状与痢疾相似，潜伏期211天。起病急，可发热、头痛、腹痛，大便次数增多、水样、粘冻样或脓血便，有腥臭味，镜检可见大量白细胞和数量不等的红细胞。腹泻重者可出现脱水酸中毒，腹痛剧烈或便血者易误诊为阑尾炎或肠套叠。发热多在数日内缓解，腹泻持续110天。重症可伴有败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎、心包炎等。 4.耶尔森菌小肠结肠炎 多发生在冬春季节，可散发或暴发流行。多累及婴儿和儿童。以粪口途径感染为主，由动物或人直接传染或污染的水、牛奶、食物传播。5岁以下儿童以腹泻多见，大便水样、粘液样或脓血样，镜检有白细胞、红细胞，多伴有发热、头痛、呕吐、腹痛，水、电解质紊乱，临床表现与菌痢难以区别。腹痛严重者甚至与阑尾炎相似。此菌亦常引起咽炎和颈淋巴腺炎。严重病例还可发生肠穿孔和腹膜炎。病程一般13周，少数可迁延数月。 5.鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 全年均可发生，以69月发病率最高，2岁以下婴幼儿多见，1岁婴儿占1/21/3,，易在新生儿室流行。常由污染的水、牛奶和食物经口感染。潜伏期848小时，起病急，发热、腹泻，大便性状多样易变，为黄绿色或深绿色水样、粘液样或脓血样，镜检有大量白细胞和数量不等的红细胞。病情轻重不一，一般年龄越小病情越重，并发症越多，重症可发生败血症、远位化脓病灶、dic和休克。一般病例病程约12周，但败血症者可长达数周至数月。6.抗生素诱发性肠炎 长期使用广谱抗生素使肠道正常菌群被抑制，而继发肠道内耐药金黄色葡萄球菌、变形杆菌、梭状芽胞杆菌或白色念珠菌等大量繁殖引起的肠炎。一般发生在体弱的患儿、长期使用激素或免疫抑制剂的患儿，起病急，病情凶险，全身中毒症状和脱水和中毒症状重，大便为暗绿色海水样、有粘液。【治疗要点】一、中医辨证论治 （一）常证1湿热泻证候大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味秽臭，或见少许粘液，腹痛时作，食欲不振，或伴呕恶，神疲乏力，或发热烦闹，口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。治法清肠解热，化湿止泻。 方药葛根黄芩黄连汤加减。2风寒泻证候大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。治法疏风散寒，化湿和中。方药藿香正气散加减。3伤食泻证候大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，或如败卵，脘腹胀满，便前腹痛，泻后痛减，腹痛拒按，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄，脉滑实，指纹滞。治法运脾和胃，消食化滞。方药保和丸加减。4脾虚泻证候大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。治法健脾益气，助运止泻。方药参苓白术散加减。5脾肾阳虚泻证候久泻不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或见脱肛，形寒肢冷，面色白，精神萎靡，睡时露晴，舌淡苔白，脉细弱，指纹色淡。治法温补脾肾，固涩止泻。方药附子理中汤合四神丸加减。（二）变证1气阴两伤证候泻下过度，质稀如水，精神萎软或心烦不安，目眶及囟门凹陷，皮肤干燥或枯瘪，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。治法健脾益气，酸甘敛阴。方药人参乌梅汤加减。2阴竭阳脱证候泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，哭声微弱，啼哭无泪，尿少或无，四肢厥冷，舌淡无津，脉沉细欲绝。治法挽阴回阳，救逆固脱。方药生脉散合参附龙牡救逆汤加减。 二、西医治疗要点（一）饮食疗法 应基本保证营养供给，勿滥用禁食。脱水患儿仅对严重呕吐者暂时禁食；母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食；人工喂养者暂停牛奶和其他食物各46小时，其余均应继续进食。少量多餐，进食易于消化的食品，如米汤、粥、稀牛奶、面条等。逐渐过渡到正常饮食。病毒性肠炎时多有双糖酶缺乏，可改为豆制代乳品或发酵奶。（二）控制感染 病毒性肠炎以支持疗法为主，非侵袭性细菌性肠炎一般不用抗菌药，但新生儿、幼婴、免疫功能低下和重症者需要抗菌药，侵袭性细菌性肠炎一般均需抗生素治疗。（三）液体疗法1口服补液 用于腹泻时脱水的预防，以及无明显周围循环障碍轻度脱水的患儿。（1）补液量：轻度脱水50ml/kg，中度脱水80100ml/kg，于46小时补完。补充继续损失量，根据大便次数和含水量而定，一般可按估计大便量的1/2补给。（2）补液方法：2岁以下每12分钟喂5ml，稍大的患儿可用杯子少量多次喝。2静脉补液 适用于中度以上脱水或吐泻较重的患儿。（1）第1天补液定量：累积损失量、继续损失量和每日生理需要量。补充累积损失量要按脱水程度估计：轻度脱水应补50ml/kg；中度脱水50100ml/kg；重度脱水100120ml/kg。补充继续损失量要根据临床症状，按实际损失来估计。补充生理需要量：可按每日6080ml/kg计算。以上3部分合计，在禁食情况下，24小时补液量：轻度脱水90120ml/kg；中度脱水120150ml/kg；重度脱水约150180ml/kg。上述补液量适用于婴幼儿补液，3岁以上小儿酌减1/4或1/3。定性:补充累积损失量时，低渗性脱水补2/3张含钠液，等渗性脱水补1/2张含钠液，高渗性脱水补1/31/5张含钠液。若判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。在纠正脱水的过程中要注意纠正酸碱平衡，特别是钾的失衡。静脉补给钾盐必须严格控制剂量（每日0.150.2g/kg）、浓度（0.2%0.3%）及速度（每日总量的滴注时间不应少于68小时），并应在肾功能恢复、开始排尿后补给，轻、中度酸中毒无须另行纠正。定输液速度: 一般累积损失量（约为补液总量的1/2）于812小时内补足。继续损失量和生理需要量则在补充累积损失量后的1216小时内均匀输入。补液速度：前812小时每小时平均810ml/kg，后1216小时一般每小时5ml/kg。纠正酸中毒：重度酸中毒一般用5%碳酸氢钠5ml/kg。补充钾和钙：补钾一般用10%的氯化钾每日200300mg/kg，口服或静脉滴注。出现低血钙抽搐者给10%葡萄糖酸钙510ml静脉缓慢注射。（2）第2天和以后的补液：主要补充生理需要量和异常的继续损失量，一般生理需要量每日6080ml/kg。用1/5张含钠液补充。异常继续损失量是丢失多少补多少，用1/31/2张含钠液补充。（四）对症治疗 1. 腹泻 ： 一般不用止泻剂，但经治疗好转，中毒症状消失而腹泻仍频繁者，可试用鞣酸蛋白、次碳酸铋等收敛剂，思密达具有保护黏膜，吸附并清除病原体及毒素作用，对腹泻有较好疗效。 2. 腹胀： 低钾者可补钾。细菌分解糖产气所致腹胀可采取肛管排气、针灸或皮下注新斯的明增加排气。 3. 微生态疗法： 可选用促菌生、回春生等含双歧杆菌的制剂，有助于恢复肠道正常菌群生态平衡，抑制病原菌定植、侵袭。【护理评估】 1. 病史 : 有无不洁饮食史。;有无饮食不定时、添加辅食品种、量、成分不合适或骤然断奶等。有无腹部受凉或天气过热消化不良等情况,。 有无腸道外感染疾病，如上呼吸道感染、肺炎等。有无长期应用抗生素或皮质激素致肠道菌群紊乱或免疫力下降等情况。 2. 身体情况:（1）评估胃肠道症状,：大便次数、性状、量。是否伴有呕吐。（2）评估全身中毒症状：,有无发热、精神状态的改变，如烦躁、萎靡不振、甚至意识朦胧、昏迷。（3）评估水电、酸碱平衡状况：有无口渴、眼泪、尿量减少，眼窝和囟门凹陷，皮肤干燥、弹性下降等脱水表现，有无呼吸深长、口唇樱桃红等酸中毒表现，评估其脱水程度。并结合化验结果判断脱水性质和酸中毒的程度。3. 心理社会情况: 评估家长对病情的了解,，是否掌握科学育儿的知识,，有无因病情不能马上控制而焦虑,，是否遵从医嘱治疗等。【护理诊断】 1. 腹泻 ： 与喂养不当或感染导致肠道功能紊乱有关。 2. 体液不足 ： 与腹泻、呕吐丢失液体过多和摄入量不足有关。 3. 体温过高 ： 与肠道感染有关。 4. 有皮肤完整性受损的危险 ： 与大便次数增多刺激臀部皮肤有关。5 营养失调，低于机体需要 与腹泻、呕吐丢失热量和营养素又不能及时补充有关。6 潜在合并症 休克：与水和电解质严重紊乱有关。【护理目标】11.患儿腹泻次数逐渐减少至停止,，大便性状逐渐恢复正常。22.患儿脱水和电解质紊乱得到矫正,，脱水征消失,，尿量和皮肤弹性恢复正常,住院期间不再发生脱水。3患儿住院期间不发生臀红,，肛周皮肤完整无受损。4随着腹泻的好转，患儿进食量能满足机体的需要，体重增加。5住院期间不出现其它合并症。6家长能说出科学育儿的方法和腹泻患儿的护理要点及预防。【护理措施】1严格消毒隔离 ， 按肠道传染病隔离，做好床边隔离，护理患儿前后要认真洗手，防止交叉感染。 2. 饮食管理 腹泻时进食和吸收减少，但丢失和发热使消耗增加，适当地供给营养有利于疾病的恢复和减少体重下降，缩短腹泻后康复时间。故脱水患儿除严重呕吐者暂时禁食；母乳喂养者可继续哺母乳，暂停辅食；人工喂养者暂停牛奶和其他食物46小时外，应继续进食，进食应少量多餐，可喂用米汤或水稀释牛奶、米汤、粥、面条等，逐渐过渡到正常饮食。双糖酶缺乏者，不宜用蔗糖，并暂停乳类。腹泻停止后，继续给予营养丰富的饮食，并每天加餐1次，共2周，以赶上正常生长。营养不良和慢性腹泻恢复期需更长 3. 严密观察病情 应严密观察小儿以下几方面： (1) 体温变化 ：体温过高时应给予患儿多饮水，擦干汗液，减少衣服，头枕冰袋等物理措施，必要时给予降温药。 (2) 代谢性酸中毒表现： 当患儿出现呼吸深快，精神萎靡、口唇樱红，血ph和co2cp下降时，表明患儿存在酸中毒，应及时报告医师和使用碱性药物纠正。 (3) 低血钾表现：常发生于输液后脱水纠正后，患儿表现全身乏力、精神萎靡、肌张力低下、膝腱反射迟钝、腹胀和肠鸣音减弱或消失，心音低钝，心电图显示t波低平坦或倒置、出现u波、st段下移和心律失常，提示有低血钾存在，应及时按医嘱补充钾盐。(4) 脱水程度：应观察患儿的神志、精神、皮肤弹性、前囟及眼眶有无凹陷、体重和尿量变化等，记录24小时出入量，估计患儿脱水的程度，动态观察补液后脱水症状是否得到改善。(5) 大便的情况： 观察记录大便次数、颜色、性状、量、做好动态比较，作为估计体液丢失的根据，为调整治疗和制定下一步治疗方案提供依据。4. 恢复并维持体液平衡 根据脱水和电解质紊乱的症状以及化验结果判断脱水的程度和性状，作为制定补液方案的参考，按医嘱进行补液，根据情况需要调整补液速度。 (1) 口服补液：用于轻、中度脱水和无明显呕吐的患儿，鼓励患儿少量多次口服ors补液盐溶液。(2) 静脉补液：立即建立静脉通路，保证液体按计划输入，特别是重度脱水者，必须尽快(30分钟)扩充血容量。按照先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾的原则安排输液，静脉补钾浓度应不超过0.3%，每日补钾液体点滴时间不应短于68小时，严禁直接静脉推注和小壶滴入。每小时记录输液量，根据病情调整输液速度。粘贴留置尿瓶，了解补液后第1次排尿时间，并可测尿比重，以估计疗效。 5. 臀部皮肤护理 选用柔软布类或纸类尿布，勤更换，每次便后用温水清洗臀部并擦干，局部皮肤发红处涂以5鞣酸软膏或40氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环，如有真菌感染可用达克宁散外用。局部发红有渗出或有浅溃疡者，可采用烤灯泡使创面干燥缩小。避免使用不透气塑料布，以免加重病情。 6. 健康教育 (1) 指导合理喂养： 宣传母乳喂养的优点，尽量坚持母乳喂养。如需人工喂养的要教会其科学育儿方法，逐步添加辅食，切忌几种辅食同时添加，防止过食、偏食和饮食结构的突然变动，避免在夏季断奶。（2）培养儿童良好的卫生习惯：饭前便后洗手，注意食物新鲜、清洁和奶瓶及其他食具每次用后都要洗净后，煮沸或高温消毒，避免肠道内感染。（3） 增强体质预防疾病： 有营养不良、佝偻病时及早治疗，适当户外活动增强体质。注意天气变化，防止受凉或过热。【辨证施护】1湿热泻（1）本证发病急、变化快，应密切观察大便的性质和数量，注意患儿的神态、表情、四肢温度，以及口渴饮水、小便多少等情况，注意伤阴或阴竭阳脱证的发生，详细作好护理记录。发现异常及时上报医师。（2）根据病情轻重，适当控制饮食。（3）兼有发热，口渴欲饮，可给予淡茶、淡盐汤、橘子水，频频饮服。（4）大便后用温水清洗臀部，擦干，局部皮肤红者涂黄芩油膏。（5）推拿疗法：清补脾土，清大肠，清小肠，退六腑，揉小天心。2风寒泻（1）本证患儿多由外感风寒引起，要注意