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文档简介

医疗机构卫生监督管理档案单位名称： 法人代表： 清水县卫生局卫生监督所制建档日期： 年 月 日医 疗 机 构 基 本 情 况医疗机构名称：登记号：地址： 法定代表人：主要负责人：医疗机构类别：医疗机构性质：床位数（牙椅）： 服务对象：所有制形式：注册资金：联系电话：邮政编码：医疗机构执业许可证有效期限： 年 月 日 年 月 日母婴保健技术服务执业许可证有效期限： 年 月 日 年 月 日 放射诊疗许可证有效期限： 年 月 日 年 月 日备注：医 疗 机 构 卫 生 技 术 人 员 情 况科室姓名性别职称专业执业证书号培训证书号合 计：医师： 护士： 其他：注：表格不够，可另行加页医疗机构执业许可证校 验 记 录校验年度校验日期校验结果合格（ ）暂缓（ ）合格（ ）暂缓（ ）合格（ ）暂缓（ ）合格（ ）暂缓（ ）合格（ ）暂缓（ ）日常卫生监督情况（一）卫生监督检查及处理意见记录序号监督时间检查情况整改情况医疗机构执业许可证（副本复印件）粘 贴 线母婴保健技术服务执业许可证（副本复印件）粘 贴 线放射诊疗许可证（副本复印件）粘 贴 线医疗机构技术人员执业证、资格证复印件9
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