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建设项目竣工环境保护建设项目竣工环境保护建设项目竣工环境保护建设项目竣工环境保护 验 收 申 请 表验 收 申 请 表验 收 申 请 表验 收 申 请 表 (生态影响为主项目） 项 目 名 称 建 设 单 位（盖章) 建 设 地 点 项目负责人 联 系 电 话 邮 政 编 码 环保部门 填写 收到验收申请表日期 编号 国家环境保护总局制 说说说说明明明明 1本表根据建设项目竣工环境保护验收管理办法编制。 2本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之 一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。 3表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4封面建设单位需加盖公章。 5本表属国家级审批须一式 6 份,属省级审批须一式 5 份，属地市审批 须一式 4 份。 6 本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门， 在正 式审批后分送有关部门存档。 表一 项目名称 行业主管部门行业类别煤炭开采 建设项目性质（新建改扩建技术改造画） 报告表审批部门、文号及时间 初步设计审批部门、文号及时间 总投资概算其中环保投资所占比例 实际总投资其中环保投资所占比例 实际 环境 保护 投资 废水治理万元废气治理万元 噪声治理万元固废治理万元 绿化、生态万元其它万元 报告表编制单位 初步设计单位 环保设施施工单位 开工日期投入试生产日期 环境影响调查单位年工作时 工程建设内容及建设规模、年运行负荷量（分别按设计能力和实际能力工程建设内容及建设规模、年运行负荷量（分别按设计能力和实际能力） ： 涉及的环境敏感目标及影响：涉及的环境敏感目标及影响： 表二表二 环保设施及措施投资(万元)落实情况及实施效果 废水 监测 结果 排放 口 编号 污染物 排放浓度 （毫克/升） 执行标准 排放总 量 允许排放量排放去向 废气 监测 结果 排放 口 编号 污染物 排放浓度 （毫克/ 立方米） 执行标准 排放总 量 允许排放量排气筒高度 注： 1.生态影响防护与恢复措施(设施)主要是指物种多样性和珍稀、 濒危物种的保护； 植被的保护与恢复； 资源保护和合理利用（包括土地、水资源） ；减少水土流失） ；土壤质量保护；控制污染的生态影响；生态 监测等，应包括措施名称、保护对象、保护目标及措施内容等。2.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单 位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。3.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。 表三 环保管理措施执行情况：环保管理措施执行情况： 环境监测措施执行情况：环境监测措施执行情况： 表四 调查主要结论：调查主要结论： 目前存在的主要环境问题及需进一步采取的措施：目前存在的主要环境问题及需进一步采取的措施： 建议：建议： 表五表五 验收组验收意见：验收组验收意见： 表六 行业主管部门验收意见： （公章） 经办人(签字)：年月日 地方环保行政主管部门验收意见： （公章
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