《lCU镇静与镇痛》PPT课件.ppt

lCU镇静与镇痛 安阳县第一人民医院 朱祥丰 我院ICU简介 我院ICU成立于2002年8月,当时设立床位 4张,护理人员3名,临护仪4台,呼吸机一台,发 展到现在的医护人员32人,床位15张,临护仪 15台,呼吸机6台,冰毯2台,注射泵10台,输液 泵8台,吸痰器5台,心电图机一台,电除颤仪2 台,拥有空气消毒柜3台,能同时收治15名急 危重症患者,担负着我院各科危重患者的监 护与救治. ICU在医院发展中的重要性 重症监测治疗室也称中心监护病室,加强 治疗单元,集中监测治疗单位等,它是集中收 治可逆性危重病例,进行全面系统的检查,准 确细致的监测和护理,及时精确的治疗,以最 大限度地保证患者的生命安全,并有效的提 高抢救成功率的单位. 现在随着现代医学的快速反发展,麻醉及手 术后的大量严重的并发症成为导致术后致殘和 死亡的主要原因,于是在本世纪40年代国外逐 渐成立了麻醉恢复间,以集中观察麻醉和术后的 病人,以安全度过围手术期,麻醉恢复室的建立 有效的保障了病人的安全,以后启发和孕育了 ICU的诞生.我国经过十余年的经验总结,目前在 全国各医学院及教学医院省市级医院县级医院 均设置了ICU.随着ICU专业知识的普及和经济 状况的提升,ICU的发展将会越来越完善. ICU收治标准 1、各种复杂大型手术后的重危病人（尤其术 前有合并症的如冠心病，呼吸功能不全， 电解质紊乱，或术中经过不平稳出血量大 ，有过一过性缺氧性损害或生理扰乱大者 。） 2、需行呼吸管理和呼吸支持的病人。 3、心功能不全，或有严重心律紊乱者： 4、急性心肌梗死。 5、各类休克： 6、严重复合创伤： 7、各种原因所致的急性肾小管坏死。 8、器官移植病人 9、急性药物中毒 10、其他经强化治疗可望恢复的多器官系统 功能减退的急性衰竭病人。 工作人员合影 镇静与镇疼在ICU治疗中的重要性 重症医学的发生与发展旨在为多器官功 能障碍的非终未期重症病人提供全方面 有效的生命支持,以挽救病人的生命,并最 在程度地恢复和保持病人的生活质量. 镇静与镇痛治疗是特指应用药物手段以 消除病人的疼痛,减轻病人的焦虑和躁动, 催眠并诱导顺行性遗忘的治疗. 目的和意义: 1、消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少 不良反应刺激及交感神经系统的过度兴奋。 2、帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消 除病人对其在ICU治疗期间病疼的回忆。 3、减轻或消除病人焦虑，躁动甚至谵妄，防止 病人的无意识行为如挣扎，干扰治疗保护病人 生命安全。 4、降低病人的代谢速率，减少病人的氧耗氧需 ，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受 到损害的氧输送状态，并减轻对各器官的代谢 负担。* 危重患者需镇静与镇疼的因素 1、自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自 理各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。 2、环境因素-病人被约束与床上，灯光长明，昼 夜不分，各种噪音，（机器声、报警声、呼喊 声等）睡眠被剥夺，邻床病人的抢救或死亡。 3、隐匿性疼痛-气管插管等各种插管、长时间卧 床。 4、对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死亡 的恐惧，对家人的思念与担心。 ICU病人镇静镇疼指征 一、疼痛；疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生 的一种不适感觉。 ICU病人疼痛的诱发因素包括：原发疾病，各种监测， 治疗手段和长时间卧床制动及气管插管等，疼痛导致机体 应激，睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍 ，导致心动过速，组织耗氧量增加，凝血过程异常，免疫 抑制和分解代谢增加，疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保 护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和隔肌运动进 而造成呼吸功能障碍，镇疼是为减轻或消除机体对痛觉刺 激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施，镇疼药 物可减轻重症病人的应激反应。 二、焦虑：是一种强烈的忧虑不确定或恐惧状态 。 50%以上的ICU病人可能出现焦虑症状，其特 征包括躯体症状（心慌、出汗）和紧张感。 ICU病人焦虑的原因包括：（1）病房环境：包 括噪音（仪器报警、人声呼喊和设备运行）灯 光刺激、室温过高或过低。（2）对自已疾病 和生命的担忧（3）高强度的医源性刺激（频 繁的监测，治疗、被迫更换体位）（4）各种 疼痛（5）原发病本身的损害（6）对诊断和治 疗措施的不了解与恐惧。（7）对家人和亲人 的思念。 三、躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态， 或者说是一种伴有挣扎动作的极度焦虑状态。 在我科ICU中，70%以上的病人发生过躁动 。引起焦虑的原因均可导致躁动，另外药物的 副作用、休克、低氧血症、低血糖、酒精及其 它药物的反应，机械通气不同步等也是引起噪 动的常见原因。 躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加, 意外拔除身上的各种装置和导管。甚至危及生 命，所以应该及时发现噪动，积极寻找诱因， 纠正其紊乱的生理状态，如低氧血症，低血糖 、低血压和疼痛等，并为病人营造舒适的人性 化的环境，向病人解释病情及所做治疗的目的 和意义，尽可能使病人了解自已病情，参与治 疗并积极配合。* 四、谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱 状态。 短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵 妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降 低是诊断的关健。ICU病人因焦虑、麻醉、代 谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等 原因，可以出现谵妄症状，长时间置身于陌生 而嘈杂的环境会加重谵妄的临床症状。表现为 精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中 ，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁 动状态，还可以出现整个白天醒觉状态波动， 睡眠清醒周期失衡，或昼夜睡眠周期颠倒，也 可以表现为情绪过于低沉可过于兴奋或二者兼 有。* 五、睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺的生 理过程，睡眠障碍可能会延缓组织修复 ，减低细胞免疫功能。 失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需 要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰 在ICU极为常见，原因包括：1、持续噪 音2、灯光刺激3、高强度医源性刺激4、 疾病本身的损害以及病人对自身疾病的 担心和不了解。* ICU病人与意识状态及镇疼效果评价 语言评分: 视觉模拟法: 数字评分法: 面部表情评分法: 术后疼痛评分法: 可根据患者的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿 势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）的变 化也可反应疼痛的程度，需要定时仔细观察来判 断疼痛的程度和变化，尤其是对不能交流的病人 。 镇疼评估：Ramsay评分 分数 描述 1病人焦虑，噪动不安 2病人配合，有定向力，安静 3病人对指令有反应 4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应 敏捷 5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应 迟钝 6嗜睡，无任何反应 Riker镇静、噪动评分 分值 定义描述 7 危险噪动 拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻 击医护人员 6 非常噪动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 噪动 焦虑，或身体噪动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻摇动 可唤醒并服从简单指令， 但以迅速入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运 动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令。 肌肉运动评分法： 分值定义描述 7危险噪动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在 床上攻击医务人员，试图 翻越床栏，不能按要求安静下来 6 噪动无外界刺激就有活动，试图 坐起或将肢体伸出床沿，不能始终 服从指令。 5烦躁但能配 合 无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服 从指令 4安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令 3触摸，叫姓 名有反应 可睁眼抬眉，向刺激方向转头 ，触摸或大声叫名字有肢体运动 2仅对恶 性刺 激有反应 可睁眼抬眉，向刺激方向转头 ，恶性刺激有肢体运动 1无反应*恶性刺激时无运动(指吸痰或用力按压眼眶,胸骨或甲床5秒钟) 谵妄诊断的意识状态评估 临床特征 评价指标 1精神状态 突然改变或 起伏不定 2、注意力 散漫 3、思维无 序 4、意识程 度变化 ￥病人是否出现精神状态的突然改变？ 过去24小时是否有反常形为 过去24小时镇 静评分或昏迷评分 病人是否注意力集中困难 病人是否有保持或转移注意力的能力下降 ￥若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连惯 ，常表现 为对话 散漫离题，思维逻辑 不清或主题变 化无常。 若病人在带呼吸机状态下检查 其能否正确回答提出问题 。如： 在整个评估过程中病人能否跟得上回答和执行指令。 你是否有些不太清除的想法举这 几个手指（检查 者在病人面前举两个 手指头现在换只手做同样的动作 ￥清醒：正常、自主的感知周围环 境，反应适度。 警醒：过于兴奋 嗜睡：瞌睡但易于被唤醒，对某些事物没有意识，不能自主，给予轻刺激 就能完全觉醒并应答适度。 ￥昏睡：难以唤醒对外界或完全无感知，对交流无自主，适当的应答，当 强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，当刺激停止，以重新进入无反 应状态。 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。 若病人有特征1和2，或者特征3，或者 特征4，就可诊断为谵妄 睡眠评估： 病人自已的主诉是睡眠是否充分的重要的 指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病 人的主诉，如果病人没有自诉能力，由护 士系统观察病人入睡时间不失为一种有效 措施。 ICU病人镇疼镇静治疗的方法与药物选择 一、镇痛治疗： 镇痛治疗包括两方面，药物与非药物治疗药物治 疗主要包括阿片类镇痛药，非阿片类中枢性镇 痛药，非甾体抗炎药及局麻药，非药物治疗主 要包括心理治疗，物理治疗。 1、阿片类镇痛药：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、 瑞芬太尼、哌替啶 2、阿片类中枢性镇痛药：曲马多 3、非甾体类抗炎镇痛药：对乙酰氨基酚 4、局麻药物：布比卡因和罗哌卡（术后硬膜外 麻醉） 5、非药物治疗 非药物治疗包括心理治疗,物理治疗等手 段,研究证实,疼痛既包括生理因素又包括心 理因素,在疼痛治疗中应首先尽量设法去除 疼痛诱因,并积极采用非药物治疗,非药物治 疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇疼药 的剂量. 二、镇静治疗： 镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治 疗病人的紧张焦虑及噪动，提高病人对机 械通气，各种ICU日常诊疗操作的需耐受能 力，使病人获得良好睡眠等，保持病人安 全和舒适是ICU综合治疗的基础。 常用药物； 1、苯二氮卓类药物： 咪唑安定 氯羟安定 安定 2、丙泊酚 3、a2受体激动剂: *右美托咪定 是目前唯一兼具良好镇静与镇疼的药物,同时它 没有明显的心血管抑制及停药后反跳的药物,其半衰期较短 ,可单独应用,也可与阿片类药物或苯二氮卓类药物合用,但 由于价格昂贵,目前在ICU中尚未得到普遍应用. 常用镇静药物的负荷剂量与维持量 参考 药物名 称 负荷剂量 维持剂量 咪唑安定 0.03-0.3mg/Kg0.04-0.2mg/Kg/hr 氯羟安定 0.02-0.06mg/Kg0.01-0.1mg/Kg/hr 安定0.02-0.1mg/Kg 丙泊酚1-3mg/Kg0.5-4mg/Kg/hr 谵妄治疗 谵妄治疗必须及时治疗,一般少用镇静药 物,以免加重意识障碍,但对于噪动或有其 他精神症状的病人则必须给药加以控制, 防止意外发生,镇静药物使用不当会加重 谵妄症状. 氟哌啶醇 是治疗谵妄常用的药物,其副 作用为锥体外系症状,还可引起剂量相关 的QT间期延长,增加