《临床医学咯血》PPT课件.ppt

咯血的诊断与处理 2013.2.19 咯血 喉部以下的呼吸道出血 ，经口腔咯出 可以是痰中带血，也可 以是较大量咯 咯血不仅是呼吸系统疾 病的常见症状,也可由 循环系统疾病或全身性 疾病而引起 少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。 中量咯血：指24h咯血量在100500ml。 大 咯 血：指24h咯血量超过500ml，或一 次咯血量超过300ml。 病变的严重程度与咯血量并不完全一致 在咯血病人中，其死亡率与单 位时间内的咯血量有关： 600ml 出血的来源 鼻腔 喉腔 消化道 胸部 咯血与呕血的鉴别 鉴别项目 咯血呕血 病史 出血前症状 出血方式 血的颜色 血的混有物 酸碱反应 柏油样便 出血后的痰 性状 肺结核、支气管扩张、肺 癌、心脏病等 喉部痒感、胸闷感、咳嗽 咯出 鲜红 泡沫、痰 碱性 无（如咽下血液时可有） 痰中常带血 消化性溃疡、肝硬化等 上腹部不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状 棕黑色或暗红色、有时鲜红色 食物残渣、胃液 酸性 有，呕血停止后仍可持续数天 无痰 血管起源 肺部的血液来源于两条独立的血液循环 系统 肺动脉及其分支 低压力系统 供给约95的肺组 织血供 支气管血管系统 来源于主动脉，高压力系 统 供给约5的肺组织血供 主要供给气道和支持组织 支气管动脉 对于咯血而言，通常比肺循环更为重要 一侧肺组织由12支支气管动脉供血 通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉） 为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器 官提供富含养料的血供 在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能 成为大咯血的原因 支气管循环的血流量通常占整个心 输出量的1。 在某些病理（如结核、支扩等）情 况下，其血流量可升至4；在原发 性肺癌可增至7。 临床的咯血90以上来自支气管循 环。 肺循环一般很少引起咯血，除非在 结核空洞、坏死性的肺栓塞等 咯血常见病因 气管、支气管疾患 急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形 肺实质疾患 感染（结核、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病 肺血管疾患 肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病） 其他 凝血功能异常、子宫内膜异位 支气管疾病： 支气管扩张症 病因与发病机制 支 气 管 肺 癌 肺结核 肺部疾病： 肺 炎 二尖瓣狭窄 心血管疾病： 血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血 血液病： 各种原因在咯血中所占的比重 国外456例患者的病因分布： （1）结核：44（201） （2）支气管、肺部炎症：43（197） （3）肺癌：7（32） （4）其他：5（26） (Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438 在大咯血病人中： 1. 支扩：30 2. 肺癌：20 3. 肺结核：1520 诊断与评估 出血量 最初24小时内咯血超过3050ml的 病人死亡的风险明显增加，应该予 以收入院进一步评估 Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002,112;4:101-8 临床表现特点 联 想 青少年咯血？ 40岁以上的持续痰中带血？ 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后 有反复咳嗽、咯痰、咯血？ 有生吃螃蟹或喇咕史者？ 与月经周期有关的咯血？ 咯血的伴随症状 发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性 出血热等。 胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核 呛咳：肺癌、支原体肺炎 脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等 皮肤粘膜出血 痰 中 带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石 少 量 咯 血肺结核、肺脓肿。 中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄 大 咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤 咯血量 颜色和性状 鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等 铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、 肺泡出血 砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎 暗红色：二狭肺淤血 浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿 粘稠暗红色：肺梗塞 各种辅助检查在咯血诊断 鉴别断诊中的作用 1.血液学检查 2.痰液检查 3.胸部X线检查： 胸部X光片：多个体位投照,前弓位、点 片及断层片。 胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶， 在评价支扩方面已基本 取代了支气管造影。 支气管扩张 支气管扩张（支气管造影） 肺结核 肺脓肿 肺脓肿 肺炎 肺曲菌病 空气新月征 空气新月征空气新月征曾曾认为认为认为认为 是是曲霉菌球曲霉菌球的特异征的特异征 象，特点是随着体位的象，特点是随着体位的变动变动变动变动 ，空洞或空，空洞或空 腔内的霉菌球可移腔内的霉菌球可移动动动动，但始，但始终终终终位于近地位于近地 位。也可位。也可见见见见于其他疾病（其内球形病灶于其他疾病（其内球形病灶 可能不移可能不移动动动动 空气新月征 “空气新月征”也可见见于肺结结核病例，常伴有钙钙化，多不随体 位而变动变动 男性，38岁，爱滋病并呼 吸困难及体重下降。慢性 卡氏肺囊虫性肺炎 女性，34岁 ，咳嗽咯血 四个月。肺 囊型棘球蚴 病 女性，17岁，有慢性咳 嗽病史5年。气管粘液 表皮样癌 男性，54岁，咳 嗽血丝痰2个月。 鳞癌 女性，66岁，咳嗽 血丝痰近2个月。 鳞癌 女性，29岁，咳嗽，胸痛2个月。腺癌 男性，59岁，干咳，进 行性呼吸困难3个月。 支气管肺泡癌 胸部枪伤 4支气管镜检查： 对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血 期间及早施行。 依据： 更准确地明确出血部位。 可显著提高咯血病因诊断的正确率 。 为治疗方法的选择和实施提供依据 （如手术，动脉栓塞术等）。 可直接对出血部位进行局部止血。 5支气管造影： 目前主要用于： 证实局限性支扩（包括隔离的肺叶） 的存在； 为排除拟行外科手术治疗的局限性支 扩病人存在更广泛的病变。 6血管造影栓塞术： (1) 选择性支气管动脉造影 (2) 肺动脉造影 栓塞止血成功率大于85 尤其是在无手术指针的弥散性肺疾病患者 7.同位素扫描： 出血停止后行通气/灌注扫描明 确肺栓塞。 评估 基本评估 病史 体格检查 必要的胸片 重要的病史特点 年龄 吸烟史 咯血病程 是否伴随急支炎或慢支急发的情况 寻找上气道或消化道出血的证据 小量咯血且胸片正常或无局灶病变的患 者中约有3-6%为肺癌 高危因素 年龄大于40岁 重度吸烟史大于400年支 男性 咯血时间大于1周 其他的检查 根据特殊临床情况选择 红细胞比积 尿常规 肾功能 凝血功能 痰液的病原学和细胞学检查 进一步检查 患者有以上肿瘤的高危因素 咯血症状不似支气管炎 CT或支气管镜检查 小量中量咯血 胸部X片 胸部CT 支气管镜 痰液查结核和细胞学检查 尿常规和肾功能（肺肾综合症） 凝血功能 自身免疫抗体 尽管通过全面深入检查，仍有约3040 的咯血病因不明 不明原因咯血患者，经过6月的密切观察 和评估，远期预后较好 咯血的急诊处理原则 根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人 施治 同步监测心脏、动脉血氧、血压等指标 建立通畅的静脉通路 气道控制 大部分死亡是由于血块吸入气道引起的 窒息和缺氧所致 咯血的急诊处理 必要的检查 减少活动，卧床休息；大咯血者要求绝 对卧床 吸氧：使血氧饱和度在95以上 严密的监护 必要的镇静、镇咳 咯血的急诊处理 止血，纠正凝血功能障碍 气道管理与通气支持 对持续性咯血、自主呼吸功能不断恶化 者，可行气管插管 对循环支持：低血压病人应改善循环， 必要时输血 如考虑存在感染，如支扩感染或吸入性 肺炎，可予抗感染治疗。 垂体后叶素 含有催产素及加压素,具有收缩肺小动脉的 作用,使肺内血流量减少,肺循环压力降低 而达到止血的效果,是治疗咯血,尤其是大 咯血的首选止血药。 垂体后叶素 一般以510 U垂体后叶素,加25%葡萄糖液20 40 mL,缓慢静脉注射;再以1020 U垂体后 叶素,加入5%葡萄糖液250500 mL,缓慢静脉 滴注维持,至咯血停止12 d后停用。 用药期间需严格掌握药物剂量和滴速,并观察 患者有无头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷 、腹痛、便意、血压升高等不良反应,并予以 相应处理。 垂体后叶素 对患有冠心病、高血压、动脉粥样硬化 症、心力衰竭者及妊娠妇女均应慎用或 不用。 可改用不含有加压素的催产素1020 U,加入 5%葡萄糖液250500 mL 中静脉滴注,每日2 次, 起效后改每日1次,维持3 d,可明显减少对心血管 系统的副反应。 普鲁卡因 扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血 量，降低肺循环压力（将低肺血容量）。躯体血 管扩张，是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血” 作用，且可和垂体后叶素联应用。 50-100mg加入5%葡萄糖40ml缓慢静推，150- 300mg加5%葡萄糖500ml静滴维持 此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、 654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用 应用普鲁卡因，注意皮试 酚妥拉明 为2受体阻滞剂,直接舒张血管平滑肌,降 低肺动静脉压而止血。 可用1020 mg加入5%葡萄糖液250 500 mL中静脉滴注,每日1次,连用57 d 。 用药时需卧床休息,注意观察血压心率等 变化,并酌情调整剂量和滴速。 氨甲苯酸（止血芳酸、PAMBA） 为促凝血药物,通过抑制纤维蛋白的溶解, 起到止血作用。 可将止血芳酸100200 mg,加25%葡萄糖 液2040 mL,缓慢静脉注射,每日12次; 或200 mg加入5%葡萄糖液250 mL,静脉滴 注,每日12次。 酚磺乙胺(止血敏) 能增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性, 并能增强血小板聚集性和粘附性,促进血小板释 放凝血活性物质,缩短凝血时间而达到止血效果 可用酚磺乙胺01250150 g,肌肉注射,每日2次; 或酚磺乙胺0125 g加25%葡萄糖液40 mL,静脉 注射,每日12次,或酚磺乙胺12 g加入5%葡 萄糖液500 mL,静脉滴注,每日1次。 血凝酶 由巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离提纯的凝 血酶。可静脉、肌肉注射,也可局部使用, 成人每日用量12 kU,儿童0.31.0 kU。 其他药物 安络血（肾上腺色腙）可增强毛细血管对损伤 的抵抗力,稳定血管及其周围组织中的酸性黏多 糖,降低毛细血管的通透性,增强受损毛细血管 端的回缩作用,使血块不易从管壁脱落,从而缩 短止血时间而达到止血效果。 维生素K1参与凝血酶原的合成,鱼精蛋白作为 肝素拮抗剂,也用于有凝血功能障碍和肝功能不 全的咯血患者。 联用药物原则 鉴于临床上的咯血多由支气管或肺血管 破裂所致,故咯血药物治疗的选择以垂体 后叶素、催产素及血管扩张剂为主,其它 止血药一般只作为咯血的辅助治疗药物 。 经支气管镜治疗 尽管大咯血时行支气管镜操作有加重咯 血的危险,但临床资料表明,该法仍不失为 有效的止血措施。其优点为能清除气道 积血,防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等 并发症;发现出血部位,有助于诊断;直视下 于出血部位行局部药物或其它方法止血, 效果明显。 经支气管镜治疗 对持续咯血、诊断及出血部位不明确者 、常规治疗无效或有窒息先兆者,若无明 显禁忌证,可考虑在咯血暂时缓解的间歇 期行此项检查,既可明确出血部位,也可进 行止血治疗。 经支气管镜治疗 经支气管镜局部止血可采用去甲肾上腺素、巴 曲亭、凝血酶、4生理盐水局部滴注或灌洗, 或采用激光、微波和气囊导管填塞止血等,其中 气囊导管填塞技术还常被用于动脉栓塞及外科 手术患者的术前支持,操作过程中应注意防止因 气囊充气过度及留置时间过长而引起的支气管 黏膜缺血性损伤和阻塞性肺炎，但这些非常规 治疗方法操作时风险较大。 支气管动脉栓塞治疗 因肺部具有支气管动脉和肺动脉的双重 血供,当支气管动脉栓塞后,两套循环系统 间常存在潜在交通管道,并具有时相调节 或互相补偿的功能,这就为支气管动脉栓 塞治疗大咯血提供了客观依据。一般不 会引起支气管与肺组织的坏死。 如常规治疗无法控制大咯血或因心肺功 能不全不宜开胸手术者,可采用支气管动 脉栓塞治疗。近20年来,该技术已被广泛 应用于大咯血的治疗,是一种较好的替代 手术治疗的方法。 栓塞治疗通常在选择性支气管动脉造影 确定了出血部位的同时进行。 支气管动脉栓塞术缺点 急性并发症 不慎栓塞肾动脉 伤口问题 远期并发症 1020患者612月内再出血； 不全栓塞、再通、侧支循环 脊髓动脉从出血支气管动脉发出时,为栓塞禁忌 证,因为有造成脊髓损伤和截瘫的危险。 急诊外科手术 适应症： 1、反复大咯血经积极保守治疗无效， 2、 24 h咯血量超过1500 mL 或一次咯血量500ml， 3、有引起窒息先兆而出血部位明确且无手术禁忌。 禁忌症： 1、两肺广泛弥漫性病变 2、出血部位不明确 3、全身情况差或心肺功能差不能耐受手术 4、全身凝血功能障碍。 并发症的防治 窒息 失血性休克 吸入性肺炎 肺不张 咯血窒息抢救 咯血窒息的原因： 大量咯血阻塞呼吸道； 体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力 将血液咯出； 患者极度