精依赖者心理渴求及生理指标的影响.pdf

河北医科大学 硕士学位论文 环境线索暴露对酒精依赖者心理渴求及生理指标的影响 姓名：张云淑 申请学位级别：硕士 专业：精神病与精神卫生学 指导教师：王学义 20070301 中文摘要 环境线索暴露对酒精依赖者心理渴求 及生理指标的影响 摘要 目的：酒依赖者戒断后，会有6 0 8 0 的人因种种原因 而复饮，戒断后的复饮率一直是戒酒治疗中的难题。了解与 复饮和滥用的相关因素，对于制定有效的治疗康复措施至关 重要。引起复饮的原因很多，大量研究证实，与酒精相关的 环境线索可以导致对酒的心理渴求。近年来，国外运用多种 实验模式，对环境诱发渴求做了很多动物及临床方面的研究， 探索在环境刺激诱发状态下出现的各种生理、心理及行为反 应，并寻求通过训练降低酒依赖者对环境诱发的敏感性。降 低复饮的可能性。国内类似的研究较少，环境线索诱导酒依 赖者心理渴求的研究尚未见报道。本课题拟通过研究建立环 境线索诱发渴求感实验模式，测量暴露于相关环境线索前后， 酒依赖者心理渴求以及心率、血压、皮质醇等生理指标的动 态变化，从心理学、生物学、社会学三个角度分析环境线索 对渴求感的影响及其相关因素，确定酒精依赖者主观心理渴 求和心率、血压、皮质醇等客观指标的相互影响。 方法：选择2 0 0 5 年1 1 月2 0 0 7 年1 月在河北医科大学 第一医院精神卫生研究所住院的6 4 例酒依赖患者，均为男 性患者。入组标准：符合dsm 酒精依赖诊断标准，无 戒断症状。排除标准：严重心、肝、肾脏疾病及非酒精所致 重性精神疾病。知情同意，自愿参加。按测试情况，给予被试 者提供相应的出院后的防复饮建议。正常对照组：3 2 名健康 中文摘要 体检者为自愿参加人员，其年龄、性别及文化程度与患者组 相匹配；无严重心、肝、肾脏疾病及精神疾病。知情同意， 自愿参加。按随机数字表法随机将6 4 例酒依赖患者分为患 者实验组和患者对照组，两组各3 2 例患者。为排除生物节 律对血压、激素等生理指标的影响，所有实验均在1 6 ：0 0 进行。所有被试者放松训练1 5 分钟后采用1 2 导联心电图仪 记录心率，按w h o 高血压专家委员会推荐的方法，使用校 正过的汞柱式血压计，测量暴露前的血压。测量前至少静坐 1 5 分钟，不吸烟。测3 次坐位右上臂血压，取平均值。抽取 左臂静脉血，采用全自动化学发光酶免疫分析仪及试剂检测 皮质醇，上述作为基线生理指标；然后呈现l i k e r t 线段。 询问对酒精的渴求程度，告知被试者最左端表示一点也不 想，最右端表示十分想。被试者依据当时感受，选择线段上 任意符合自己渴求程度的点。作为基线渴求分值。之后患者 实验组暴露于摆放各种饮酒用具的场景下，让被试者拿起酒 杯闻1 分钟。完成操作后呈现另一l i k e r t 线段询问渴求程 度，获取诱发后的渴求分值。同时按上述程序抽取静脉血， 测量心率、血压、作为线索诱发后的生理指标。而患者对照 组暴露于摆放牛奶的中性刺激场景下，拿起奶杯闻1 分钟。 完成操作后呈现l i k e r t 线段询问渴求程度，获取诱发后的 渴求分值。同时按上述程序抽取静脉血，测量心率、血压、 作为诱发后的生理指标。正常对照组暴露于摆放各种饮酒用 具的场景下，让被试者拿起酒杯闻1 分钟，完成操作后呈现 l i k e r t 线段询问渴求程度，获取诱发后的渴求分值。同时 按上述程序抽取静脉血，测量心率、血压、作为诱发后的生 理指标。所有被试者于线索暴露后第1 周、第4 周再次按上 中文摘要 述程序抽取静脉血，测量渴求分值及心率、血压，作为诱发 后第1 周、第4 周的心理及生理指标。所有数据用用s p s s l 3 0 统计软件包进行统计，计量资料用均数标准差表示，采 用t 检验比较环境线索暴露对酒依赖者心理渴求及各生理指 标的影响和酒精依赖者主观心理渴求和心率、血压、皮质醇 等客观指标的相互关系。 结果： 1 与正常对照组和患者对照组相比，患者实验组暴露于相关 的环境线索后第一天自我报告的渴求分值及心率、收缩压、 舒张压及血皮质醇改变均较基线有所增加，与基线相比差异 有显著性f p 0 0 5 ) 。年龄段为2 5 6 7 岁。 婚姻状况中未婚占6 2 5 ；已婚5 6 2 5 ；离异占3 7 5 。文化 程度中小学占1 4 ；初中占5 3 ；高中( 含技校及中专) 占3 0 ；大专及以上占3 。饮酒以白酒为主，占9 6 。复饮原因 主要为看到酒精相关环境，其次为生活中碰到不愉快事情。 2 戒断期酒依赖患者( 患者实验组和患者对照组) 血浆皮质 醇水平高于正常对照组，差异具有显著性的意义( p 0 0 5 ) 。( 见附图l ，附表2 ) 3 与正常对照组和患者对照组相比，患者实验组暴露于相关 的环境线索后第一天自我报告的渴求分值及心率、收缩压、 舒张压及血皮质醇改变均较基线有所增加，与基线相比差异 有显著性( p 0 0 5 ) 。( 见附图2 ，3 ，4 ，及附表2 ) 4 患者实验组暴露于相关的环境线索后第1 天、第1 周、第 4 周渴求分值、心率、收缩压、舒张压及血皮质醇有逐渐降 低的趋势，第1 天与第1 周、第4 周的各项指标相比，均有 显著性差异( p 0 0 5 ) ，第1 周、第4 周的各项指标差异无 显著性。( 见附图5 及附表2 ) 研究论文 附图 f i g 1t h ep a t i e n t s ( a l c o h o ld e p e n d e n c e ) s e r u m c o r t i c a ll e v e l s w e r eh i g h e rt h a nt h o s eo fn o r m a lc o n t r o lg r o u p f i g 2c o n t r a c t i v ep r e s s u r eo f p a t i e n te x p e r i m e n tg r o u pe x p o s e s i nr e l a t e de n v i r o n m e n t a lc l u e 1 4 研究论文 f i g 3d i a s t o l i cp r e s s u r eo f p a t i e n te x p e r i m e n tg r o u p e x p o s e si nr e l a t e de n v i r o n m e n t a lc l u e f i g 4h e a r tr a t eo f p a t i e n te x p e r i m e n tg r o u pe x p o s e si n r e l a t e de n v i r o n m e n t a lc l u e 1 5 研究论文 f i g 5t h ec o r r e l a t i o no fc r a v i n ga n de a c hp h y s i o l o g i c a li n d e x 1 6 研究论文 附表 t a b l e1t h eb a s e l i n ed a t ao f t h r e eg r o u p s 组别 此次戒酒时 间( 天) 戒酒次数( 次)饮酒问卷分值( 分) 1 7 研究论文 t a b l e2t h ec o m p a r i s o no fc h a n g e so fp s y c h o l o g i c a l c r a v i n g a n d p h y s i o l o g i c a li n d e xf o rb a s e l i n ea n dt h e1 ，7 ，a n d2 8d a y a f t e r e x p o s u r i n gt oa l c o h 0 1 a s s o c i a t e dc u e sb e t w e e nt h r e e g r o u p s 乃 1 2 0 2 6 4 - 4 9 47 9 1 6 4 - 5 6 0 7 5 3 5 4 - 6 1 6 6 2 8 4 - 2 4 51 3 1 4 - 1 0 0 患者 对照 邛 j 2 n 6 8 5 ，2 2 组 t l 1 2 l 酗士52 8 t 2 1 2 0 3 9 67 6 t 3 1 2 1 2 6 4 - 5 6 4 7 9 2 3 4 - 64 8 7 8 0 3 4 5 9 7 8 7 4 72 l 7 s 5 8 70 6 7 ，1 6 5 4 3 7 4 0 6 64 4 7 42 3 5 3 5 7 4 2 6 5 9 6 7 5 2 4 - 3 9 7 7 6 8 + 39 6 6 0 8 4 - 2 8 0 6 3 3 2 1 4 j 4 s 士1 1 8 i3 l 土o8 9 j 0 3 0 6 8 0 6 9 0 6 6 对照 t o 1 2 2 0 3 8 2 87 8 6 8 6 ，3 9 7 4 , 7 7 5 ，4 84 7 2 2 6 0 0 2 8 0 5 3 组 t i 1 2 l 3 9 5 5 3舯6 l4 - 7 9 3 7 56 8 土71 246 9 3 1 1 0 4 5 4 - 06 3 t h ep a t i e n t s ( a l c o h o ld e p e n d e n c e ) s e r u mc o n i c a ll e v e l sw e r eh i g h e rt h a nt h o s eo f n o r m a lc o n t r o lg r o u p ( p o 0 5 ) w i t hc o m p a r eg r o u pa n dp a t i e n tn o r m a l l yc o m p a r eg r o u pc o m p a r e ，t h e c r a v i n ga n d t h ep h y s i o l o g i c a li n d e x ( b l o o dp r e s s u r e ，h e a r tr a t e ，c o r t i s a l ) o fp a t i e n te x p e r i m e n t g r o u pe x p o s e si nr e l a t e de n v i r o n m e n t a lc l u ea r e rf n s td a yc h a n g et h a nb a s el i n e ， i n c r e a s e ds i g n i f i c a n t l yr p 0 0 5 ) 1 s 研究论文 讨论 酒精滥用是当今世界严重的社会问题和医学问题。据统 计，在一般成年人口中，终生滴酒不沾者仅占5 ，社交饮 酒者占8 0 ，问题饮酒者占1 0 ，酒依赖者占5 。以在西 方国家居中间地位的美国为例，酒依赖终身患病率，男性为 2 3 8 ，女性为4 5 ，总体为1 3 8 ：年患病率男性为1 1 9 ， 女性为2 2 ，总患病率为6 8 【9 】。与国外相比，我国的酒依 赖、滥用率相对较低。郝伟等国内六地区饮酒情况及相关问 题调查显示半年里急性醉酒率为2 6 3 7 ，酒依赖男性、女性 及总时点患病率分别为8 8 3 4 、0 1 2 1 和4 5 5 9 t 1 0 l 。尽管 如此，我国近1 5 年来的多次全国性或区域性酒流行学调查 表吲1 1 - 1 4 ，虽然采用的方法、诊断标准不尽一致，但总的趋 势是与饮酒有关的精神障碍逐年增加【l 习。综上，在世界范围 内，饮酒所导致的各种问题已成为较严重的公共卫生问题之 一，嗜酒对个人、家庭和社会造成的危害已引起全球的关注。 1 环境线索暴露对戒断期酒依赖者心理渴求的影响 心理渴求，俗称想瘾或心瘾，是指一种内在的、对特定物 质或经历的强烈渴望感，为导致复吸或复饮的主要原因之一 【1 6 ”】。而与酒精相关的环境线索。又是诱发酒依赖者产生心 理渴求的最主要原因之一。本研究中，当被试者暴露于酒精相 关环境线索后，与基线的渴求分值相比，自我报告的渴求分 值明显增加，提示相关环境线索可以诱发出明显的心理渴 求。最初对环境线索诱发渴求的解释是w i k l e r ( 19 4 8 ) i s l 根据 条件反射理论提出的条件戒断模式( c o n d i t i o n e dw i t h d r a w a l m o d e l ) ，认为无关中性刺激与成瘾物质多次结合后，通过一 研究论文 系列条件性学习成为相关线索，因此线索单独出现同样可以 诱发渴求产生，并认为这种渴求主要是戒断样反应。目前较 占优势的是r o b i n s o n 和b e r i d g e t l 9 2 0 1 提出的动机敏感化 ( i n c e n t i v es e r t s i t i z a t i o n ) 理论，从动机和注意的角度阐述了环 境线索诱发渴求的可能机制。他们认为，长期使用成瘾物质 会引起某些脑组织改变，包括正常情况下参与动机激励和奖 赏的脑部结构，物质或物质相关环境线索可以使这些脑区增 敏，从而使物质或与物质有关的环境线索变得越来越具有吸 引力，并能获取越来越多的注意，因而导致渴求发生。f r a n k e n 等【2 l 】也支持动机敏感化理论，认为当预示着即将获得奖赏的 相关线索出现后，由于大脑的选择性加工使注意偏移至相关 环境线索产生渴求。注意偏移和渴求可以彼此调节，即线索 的注意偏移首先激发渴求感，渴求感反过来又增强注意偏 移，如此循环往复促进复吸及复饮的发生。d e r b a s 认为，相关 环境诱发的心理渴求与恐惧、自动唤醒有关，主要涉及脑内的 情感中枢杏仁核。g e o r g e 等【2 2 】在对酒精依赖者进行刚检 测时发现，当暴露于酒精相关线索时，被试者的背外侧前额 叶皮质及丘脑前部均有明显激活。s c h n e i d e r 【2 3 】对戒断期酒精 依赖者的f m r i 研究显示，认知治疗前，暴露于酒精相关线 索时可见右侧杏仁核、海马、颞上回和小脑明显激活。可见， 在相关环境诱发心理渴求进而导致复饮的过程中，涉及到一 系列的脑区。我们的研究还发现，暴露前后不同酒依赖者反应 的心理渴求程度不同，是否不同渴求程度代表不同的酒依赖 亚型呢? 值得进一步探讨。 2 环境线索暴露对戒断期酒依赖者各生理指标的影响及与 心理渴求的关系 研究论文 在本研究中，被试者暴露于酒精相关环境线索前后心率、 收缩压、舒张压和皮质醇的变化是有显著差异的，诱发渴求 与诱发后血压心率及血皮质醇水平呈正相关。而且，环境 线索对酒依赖患者心理渴求及各项生理指标的影响随时间 推移而减小。关于线索暴露后的生理反应变化是否与渴求有 关一直较具争议。认知加工理论认为，渴求时出现的生理反 应是一种继发性的反应，是相关情境下行为和认知需要的一 种反应。s i n h a 认为，这种生理改变主要是由于环境线索的暴 露激活了交感肾上腺髓质系统所致。当物质依赖者在戒断 期内，突然看到自己曾经熟悉的用具或场景时，一般都到感到 焦虑、紧张，这些心理变化作为一种应急反应调动了体内的交 感肾上腺髓质系统】从而导致儿茶酚胺( 肾上腺素、去甲 肾上腺素) 的分泌量大大增加，最终引起心跳加快、心收缩力 增强、心输出量增加，血压升高。 3 酒依赖患者心理渴求与皮质醇水平的关系 本研究发现，所有戒断期酒依赖患者均存在着一定程度 的心理渴求，提示绝大多数康复期的患者有较强的复饮倾 向，这一定程度上可以解释酒依赖患者为何有如此高的复饮 率。另外，本研究还发现戒断期酒依赖患者血浆皮质醇水平 高于正常对照组，且酒依赖患者暴露于酒精相关环境线索 后，心理渴求程度和皮质醇水平较基线均明显增高，这些结 果部分提示较强的复饮倾向的酒依赖患者可能存在相对高 的糖皮质激素水平。因此，我们有理由认为高皮质醇水平可 能是预示戒断期酒依赖患者高复饮倾向的一种生物学状态 标志。有研究表明糖皮质激素参与了中脑边缘系统的犒赏效 j 应【2 ”，其分泌的增加和减少将强化和抑制犒赏行为，这可能 研究论文 是成瘾物质复吸或复饮机制中的一个重要环节。动物实验发 现对酒依赖小鼠予皮下注射氢化可的松( 2 0 m g k g ) 能延迟 其条件性位置偏爱的消退；对戒断一月大鼠予系统注射皮质 醇能引起其觅酒行为的再发。提示糖皮质激素可易化复饮行 为。因此，我们可以大胆的预测，如果酒依赖患者在康复综 合治疗过程中进行血皮质醇水平检测，并辅以适当的松弛疗 法及内分泌干预或许有利于减弱心理渴求，降低复发率。 上述结果初步评价了环境线索暴露对酒依赖患者心理 渴求和某些生理指标的影响，因研究对象例数较少，线索暴露 诱发渴求感的相关因素尚无法全部纳入回归方程，有待于尽 量完善实验条件和增加病例数量进一步探讨。此外，这种习 得性条件反射性行为可通过一定的认知行为治疗获得一定 的改善，在临床上值得进一步深入研究。 研究论文 结论 环境线索可以使戒断期酒依赖者心理渴求及心率、血 压、皮质醇明显增加，环境线索对酒依赖患者心理渴求及生理 指标的影响随时间推移而减小，高皮质醇水平可能是预示戒 断期酒依赖患者高复饮倾向的一种生物学标志。 研究论文 参考文献 l 郝伟，杨德森，何鸣我国饮酒现状、预测及对策冲国临 床心理学杂志，1 9 9 5 ，3 ：2 4 3 2 4 8 2 郝伟精神活性物质所致精神障碍见：徐韬园，主编现代 精神医学上海：上海医科大学出版社，2 0 0 0 2 4 7 2 4 8 3h a m a l a i n e n m ，h a dr ，l l m o n i e m i1 l i ，e t a l m a g n e t o e n c e p h a l o g r a p h yt h e o r y , i n s t r u m e n t a t i o n ，a n da p p l i c a t i o n s t o n o n i n v a s i v es t u d i e so f t h ew o r k i n gh u m a n b r a i n j r e vm o d p h y s ，1 9 9 3 ，6 5 ( 2 ) ：4 1 3 4 9 7 4m u c h a r f , g e i e ra ，s t u h l i n g e rm ，m u n d l eg ( 2 0 0 0 ) a p p e t i t i v ee f f e c t so fd r u gc u e sm o d e l l e db yp i c t u r e so f t h e i n t a k er i t u a l ：g e n e r a l i t yo fc u e - m o d u l a t e ds t a r t l ee x a m i n e d w i t h i n p a t i e n ta l c o h o l i c s p s y c h o p h a r m a c o l o g y 151 ： 4 2 8 - 4 3 2 5w r a s ej ，g rs s e rs m ，k l e i ns ，d i e n e rc ，h e r m a r md ，f l o rh ， m a n nk ，b r a u sd f , h e i n za ( 2 0 0 2 ) d e v e l o p m e n to fa l c o h o l a s s o c i a t e dc u e sa n dc u o i n d u c e db r a i na c t i v a t i o ni n a l c o h o l i c s e u rp s y c h i a t r y l 7 ：2 8 7 2 9 1 6b r a u sd f , w r a s ej , g r u s s e rs ，h e r m a n nd ，r u fm ，f l o rh ， m a n nk ，h e i n za ( 2 0 0 1 ) a l c o h o l - a s s o c i a t e ds t i m u l ia c t i v a t e t h ev e n t r a ls t r i a t u mi na b s t i n e n ta l c o h o l i c s jn e u r a lt r a n s m 1 0 8 ：8 8 7 8 9 4 7l e ec h ，s e o kj h , l e em h , l e eb o ，n a m k o o n gk ( 2 0 0 2 ) d e v e l o p m e n to ft h ea l c o h o l r e l a t e dv i s u a ls t i m u l ii n d u c i n g a l c o h o lc r a v i n g jk o r e a nn e u r o p s y c h i a t ra s s o c4 1 ：4 4 2 4 5 3 研究论文 8 g e o r g em s ，a n t o nr f , b l o o m e rc ，t e n e b a c kc ，d r o b e s i ) j ，l o r b e r b a u mj a , n a h a sz ，v m c e n td j ( 2 0 0 1 ) a c t i v a t i o n o fp r e f r o n t a lc o d e xa n da n t e r i o rt h a l a m u si na l c o h o l i c s u b j e c t so ne x p o s u r et oa l c o h o l s p e c i f i cc u e s a r c hg e n p s y c h i a t r y5 8 ：3 4 5 3 5 2 b i b l i o g r a p h i cl i n k s 9r o b i n sl n ，r e g i e rd a p s y c h a t r i cd i s o r d e r si na m e r i c a n e w y o r k ：f r e ep r e s s 1 9 9 1 1 0 郝伟，杨德森，肖水源中国临床心理学杂志，1 9 9 8 ，2 ：6 5 7 0 1 l 沈渔村近年来国内有关酒依赖和慢性酒中毒的流行学调 查资料中国心理卫生杂志，1 9 8 7 ，1 ：2 5 1 2 5 6 1 2 成自强，张子饮，张中兴，等河南省酒精依赖流行学调查 中国心理卫生杂志，1 9 9 2 ，6 ：1 2 0 1 3 亢明，陆滨，谢健，等名酒产地江苏淮阴市酒精依赖及有 关问题流行学调查中国心理卫生杂志，1 9 9 2 ，6 ：11 8 1 1 9 1 4h a o w e i w o m e na n ds u b s t a n c eu s ei n c h i n a c o u n t r y r e p o r t s w h op s a 9 3 1 3 1 5 郝伟，杨德森，何鸣我国饮酒现状、预测及对策中国i 临 床心理学杂志，1 9 9 5 ，3 ：2 4 3 2 4 8 1 6 邵春红，江开达，徐一峰物质成瘾中渴求的神经生物学 机制研究进展冲华精神科杂志，2 0 0 3 ，3 6 ：1 9 0 1 9 2 1 7d r u m m o n dd c t h e o r i e so fd r u g c r a v i n g ，a n c i e n t a n d m o d e m a d d i c t i o n ，2 0 0 1 ，9 6 ：3 3 - 4 6 18w i k l e ra r e c e n t p r o g r e s s i nr e s e a r c h o nt h e n e u r o p h y s i o l o g i c b a s i so f m o r p h i n e a d d i c t i o n a mj p s y c h i a t r y , 1 9 4 8 ，1 0 5 ：3 2 9 - 3 3 8 1 9r o b i n s o nt e ，b e r r i d g ek c t h en e u r a lb a s i so f d r u gc r a v i n g ： 研究论文 a l li n c e n t i v e s e n s i t i z a t i o n t h e o r y o fa d d i c t i o n b r a i n r e s e a r c hr e v i e w s ，1 9 9 3 。1 8 ：2 4 7 2 9 1 2 0r o b i n s o n t e ，b e r r i d g e k c m e c h a n i s m so fa c t i o no fa d d i a i v e s t i m u l i i n c e n t i v es e n s i t i z a t i o na n da d d i c t i o n a d d i t i o n ， 2 0 0 1 9 6 ：1 0 3 - 1 1 4 21f r a n k e ni h ，k r o o nl y , wi e r sr w , e ta 1 s e l e c t i v ec o g n i t i v e p r o c e s s i n go fd r u gc u e si nh e r o i nd e p e n d e n c e p s y c h o p h a r m a c o l o g y ，2 0 0 0 ，1 4 ：3 9 5 4 0 0 2 2g e o r g em s ，a n t o nr f ，bl o o m e rc ，e ta 1 a c t i v a t i o no f p r e f r o n t a lc o d e xa n da n t e r i o rt h a l a m u si na l c o h o l i cs u b j e c t s o ne x p o s u r et oa l c o h o l 2 s p e c i f i cc u e s a r c hg e n p s y c h i a t r y ， 2 0 0 1 ，5 8 ：3 4 5 3 5 2 2 3s c h n e i d e rf ，h a b e lu ，w a g n e rm ，e ta 1 s u b c o r t i s a l c o r r e l a t e so f c r a v i n gi nr e c e n t l ya b s t i n e n ta l c o h o l i cp a t i e n t s a mjp s y c h i a t r y ，2 0 0 1 ，1 5 8 ：1 0 7 5 1 0 8 3 2 4 张镜如，乔健天生理学第四版北京：人民卫生出版 社，1 9 9 5 4 0 3 4 0 4 2 5 陆林，黄明生，李保明糖皮质激素在奖赏行为中的作用 机制研究进展中国药物依赖性杂志，1 9 9 9 ，8 ( 4 ) ：2 4 5 2 4 9 综述 综述 酒依赖与双相情感障碍共病 共病是在同一个体共存的两种独立疾病，还是有别于两 者的一种新的疾病种类，目前尚未无统一认识。近年来，有关 酒依赖与双相情感障碍共病现象的研究甚多。已成为当前全 球精神病学界关注的热点之一。本文从酒依赖与双相情感障 碍的共病概念、流行病学、临床特点及诊断意义、治疗等方 面研究进行综述。 1 酒依赖与双相情感障碍共病的概念 早在1 9 7 0 年，美国耶鲁大学流行病学教授f e i n s t e i n 首 次提出“共病( c o m o r b i d i t y ) ”的概念，用于解释复杂的临床现 象，并将它定义为“在同一患者患有索引疾病之外的其它任 何已经存在或正在发生的疾病”。w i n o k u r ( 1 9 9 0 ) 呓认 为“在精神科广泛运用于共病这个词用来描述一种疾病的多 种形式或两种综合征同时存于个体是可能的”，并将共病的概 念扩大到了共存综合征。 共病在精神病学领域是一个尚存争议的问题。共病是指 两种或两种以上不同精神疾病发生于同一个体，且每种精神 疾病有各自不同的病因、临床特点和发病过程口1 。就酒依赖 与双相情感障碍而言，真正的共病是指患者同时存在酒依赖 和双相情感障碍，且两种障碍的症状分别符合相应的诊断标 准。 2 流行病学资料 国外较早就有很多有关双相障碍与嗜酒关系的资料报 综述 道，由于评定方式、评定工具、诊断标准、评定时间的差异， 二者共存和共病率报告不一，但均有较高的共病倾向。澳大 利亚的一项酒精所致精神障碍的共病研究中，使用d s m i v 诊断标准对1 0 6 4 1 成年人进行调查，发现酒依赖和酒精滥用 者在过去1 2 个月内患情感障碍的可能性是普通人群的4 倍阻。 以社区为基础的流行病学调查发现，双相情感障碍的患 者继发物质滥用或依赖的比例为6 0 0 0 - 7 0 b 。1 双相情感障 碍患者发生酒精滥用或依赖的危险性是普通人群的6 7 倍晒。 f r y e 7 最近发现在双相情感障碍患者中，女性患者更容易 发生酒依赖，这可能与女性躁狂发作和快速循环发作的患病 率高于男性有关。 酒依赖患者中患有双相障碍的比例较蒯引，有关研究提 示躁狂发作早期继发物质依赖或滥用的比例为1 7 3 9 9 1 0 1 ，远远低于双相情感障碍患者中继发物质滥用或依赖的 比例。这似乎提示，如果在双相情感障碍的发病早期能够及 早发现并早期干预物质滥用，可显著降低共病的发生率。有 证据显示，酒精滥用患者的双相障碍发病较早，病情较重i l 2 1 。 酒精滥用的时间是非常重要的，如果酒精滥用始于首次发作 之后。那么就会增加双相障碍发病的风险性i 1 4 。 3 共病关系及临床特点 目前。精神病学领域对酒依赖和双相情感障碍二者之间 的关系存在不少争论，可归纳为两种观点：二元论。认为 是两种不同性质的疾病，共病现象则是两者各为一独立疾病 而同时存在于一个患者的临床相中；一元论。认为酒依赖 和双相情感障碍共病是种不同于单纯酒依赖和双相情感 障碍的独立的疾病实体。较公认的看法是：酗酒以前即有双 综述 相障碍发作史，情感障碍家族史，戒酒后抑郁症状或躁狂症 状无明显缓解，抑郁症状或躁狂症状严重，上述情况提示应 当考虑双相情感障碍和酒精所致精神障碍的共病；而酒精所 致情感障碍多在严重酒依赖后出现，情绪低落或高涨与饮酒 密切相关，但抑郁或躁狂的程度较抑郁症和躁狂症为轻，常 无自责自罪及焦虑不安，睡眠障碍一般为入睡困难，早醒和 昼重夜轻的日间变化也少见；另外，一般无情感障碍家族史、 病程较短、戒酒后症状逐渐好转。酒瘾患者中患有双相障碍 的比例较耐b 】，其双相障碍发病早且病情较型1 6 1 。长期酒精滥 用者，可能会增加向双相障碍病程转化的可能性 1 7 , 18 】。 4 共病的意义 4 1 越来越多的证据表明，无论是青少年还是成年人，精神健 康在物质滥用问题上起着重要的作用。因此，准确评估物质 滥用和精神障碍的共病率，理解两者合并出现的本质和特征， 是研发更有效的预防和干预措施的关键之处。 4 2 提高诊断的一致性：由于目前大多数精神疾病缺乏特异 性的生物学标迹，分类只是一系列症状综合征的组合【6 l ，而且 从横断面看一个病人，会受到许多主观因素的干扰，很难确定 是原发的还是继发的，如果两组症状分别考虑符合各自的诊 断标准( 排除标准除外) 时，同时下两个诊断时，应以患者本次 就医或最需解决的精神障碍作为第一诊断，其次作为第二诊 断，提高共病诊断的一致性。 4 3 改变诊断和治疗脱节的现状，为合并用药提供理论根据。 4 4 与单一疾病相比，共病患者具有症状重、病程慢性化、社 会功能损害重、自杀率高和预后差等特征【8 】。共病的研究对 评估治疗难度、医疗费用、住院时间以及疾病的预后具有重 综述 要的意义。 5 酒依赖与双相情感障碍共病的治疗：对于酒依赖与双相情 感障碍共病的治疗，目前尚缺乏系统的治疗研究资料。一般 的治疗原则是：缓慢戒酒，保持电解质平衡，营养支持，给 予维生素b 。静滴，促进酒精代谢，减轻体内蓄积，给予小剂 量抗精神病药物、抗焦虑抑郁药物、情绪稳定剂控制精神症 状或情感症状，加强心理治疗，增强病人战胜酒依赖的信心。 5 1 酒依赖合并躁狂发作的治疗：除上述治疗原则外，一线 用药应首选情绪稳定剂丙戊酸盐。有研究显示，治疗急性躁狂 时，心境稳定剂与非典型抗精神病药联用比单一应用心境稳 定剂的效果更好，起效更快。酒依赖者会发生各种情绪障碍 ( 包括抑郁、情绪易激惹、冲动等) ，碳酸锂可试用于戒酒者 的治疗。早期研究提示，碳酸锂显著减少酒依赖者的酗酒发作 次数。但后来的研究者多得出否定的结论，并且有人指出服用 碳酸锂期间如再饮酒，则会增加锂盐的毒性。故l e j o y e u x 和 a d e s 引认为，碳酸锂既不能有效地缓解酒依赖者的抑郁症 状，又不能改善其酗酒行为，基本上否定了碳酸锂的作用。 5 2 酒依赖合并双相障碍抑郁发作的治疗：研究显示中枢 5 - h t 能神经递质与多巴胺密切相关，在导致酒依赖的奖赏机 制中发挥重要作用，慢性酒中毒会显著损害5 h t 能神经元。 基于此发现，近来人们将s s r i s 应用于酒依赖的治疗，尽管目 前的研究结论尚不完全一致，但初步结果支持s s r i s 对迟发性 ( 2 5 岁后发病) 和合并重性抑郁的酒依赖患者有良好疗划2 0 j 。 资料表明这类药物可以直接改善酒依赖伴发的抑郁症状，并 影响饮酒的行为，改善饮酒情况，减少复饮率和严重程度。 口i ，2 2 】选择性5 h t 再摄取抑制剂目前已在临床应用的有5 综述 种：氟西汀( f l u o x e t i n e ) 、氟伏沙( f l u v o x a m i n e ) 、帕罗西汀 ( p a r o x e t i n e ) 、舍曲林( s e r t r a l i n e ) 与西酞普兰( c i t a l o p r a m ) 。 它们有共同的药理特性抑制神经元再摄取5 册，增强 5 - h t 的作用，同时可适当降低饮酒量。若干研究提示，此药 可降低总饮酒量的1 5 2 0 。不过，其剂量比治疗抑郁症要 高，如氟西汀为6 0 m g d ，舍曲林为2 0 0 m g d 。 6 小结 总之，双相情感障碍和酒依赖的关系密切。情感障碍除 了继发酒中毒和戒酒引起的症状以外，还有可能作为独立的 疾病与酒依赖有较高的共病性。这种共病性与环境和遗传因 素均有关，具体的机制尚不清楚，需要更深入系统的研究。 另一方面，这种共病现象到底是两种独立疾病在同一个体共 存，还是有别于两者的一种新的疾病种类，还有待于进一步研 究证实。 综述 参考文献 1f e i n s t e i nc ，e l i e zs ，b l a s e yc e ta 1 p s y c h i a t r i c d i s o r d e r sa n db e h a v i o r a l p r o b l e m s i nc h i l d r e nw i t h v e l o c a r d i o f a c i a l s y n d r o m e ：u s e f u l n e s s a s p h e n o t y p i c i n d i c a t o r so f s c h i z o p h r e n i ar i s k j 】b i o lp s y c h i a t r y ，2 0 0 2 ，5 1 ( 4 ) ：3 1 2 3 1 8 2 w i n o k u r a ，d e m a r t l n i s n a ，m c n a l l y d p ，e ta 1 c o m p 删i v ee f f e c t so fm i r t a z a p i n ea n df l u o x e t i n eo ns l e e p p h y s i o l o g ym e a s u r e si np a t i e n t sw i t hm a j o rd e p r e s s i o na n d i n s o m n i a j jc l i np s y c h i a t r y ，2 0 0 3 ，6 4 ( 1 0 ) ：l2 2 4 - 12 2 9 3 r e g i e rd a ，f a r m e rm e ，r a ed s ，e ta 1 c o m o r b i d i t yo f m e n t a ld i s o r d e r sw i t ha l c o h o la n do t h e rd r u ga b u s e ：r e s u l t s f r o mt h e e p i d e m i o l o g i cc a t c h m e n ta r e a ( e c a ) s t u d y j a m a1 9 9 0 ；2 6 4 ：2 5 1 1 8 4b r u n sl ，t e e s s o n m ：a l c o h o lu s ed i s o r d e r sc om o r b i dw i t h a n x i e t y ，d e p r e s s i o na n dd r u gu s ed i s o r d e r s d r u ga l c o h o l d e p e n d 2 0 0 2 ；6 8 ( 3 ) ：2 9 9 - 3 0 7 5k e s s l e rr c ，m c g o n a g l ek a ，z h a os ，e ta 1 l i f e t i m ea n d 12 - m o n t hp r e v a l e n c eo fd s m i i i rp s y c h i a t r i cd i s o r d e r si n t h eu n i t e ds t a t e s ：r e s u l t sf r o mt h en a t i o n a lc o m o r b i d i t y s u r v e y a r c hg e np s y c h i a t r y19 9 4 ；51 ：8 - 19 6w i n o k u rg a l c o h o l i s mi nb i p o l a rd i s o r d e r i n ：g o l d b e r gj f ， h a r r o wm ，e d s b i p o l a rd i s o r d e r s ：c l i n i c a lc o u r s ea n d o u t c o m e w a s h i n g t o n ，d c ：a m e r i c a np s y c h i a t r i cp r e s s ； 1 9 9 9 ：18 5 9 8 综述 7 f r y e m ，a l t s h u l e rl l ，d e n i c o f fl ，e ta 1 g e n d e r d i f f e r e n c e si nb i p o l a rd i s o r d e ra l c o h o la b u s ec o m o r b i d i t y a c t an e u r o p s y c h i a t r i c a2 0 0 0 ；1 2 ：1 5 9 8 s c h u c k i t m a t i p p j e b u c h o l z k k e t a l t h el i f e t i m er a t e so f t h r e em a j o rm o o dd i s o r d e r sa n df o u rm a j o ra n x i e t yd i s o r d e r s i na l e o h o l i c sa n dc o n t r o l s a d d i c t i o n l 9 9 7 ，9 2 ( 1 0 ) ：1 2 8 9 9t o h e nm ，z a r a t ec aj r b i p o l a rd i s o r d e ra n dc o m o r b i d s u b s t a n c ea b u s e i n ：g o l d b e r gj f ，h a r r o wm ，e d s b i p o l a r d i s o r d e r s ：c l i n i c a lc o u r s ea n do u t c o m e w a s h i n g t o n , d c ： a m e r i c a np s y c h i a t r i cp r e s s ；1 9 9 9 ：1 7 1 8 4 10k e c kp ej r , m c e l r o ys l ，s t r a k o w s k is m ，e ta 1 o u t c o m e a n dc o m o r b i d i t yi nf i r s t - c o m p a r e dw i