康柏西普玻璃体腔注射对糖尿病视网膜病变患者视力的影响.pdf

专 题 研 究 康柏西普玻璃体腔注射对糖尿病视 网膜病变患者视力的影响 韩 姬 ，王 玲 ，刘伟仙 ，孙宏 亮，蔡 维 【 摘要】 目的探讨康柏西普玻璃体腔注射治疗糖尿病视网膜病变对于视力的影响。方法选取2 0 1 4年 2 6 月在海南医学院附属医院进行诊治的糖尿病视网膜病变患者 7 2例 ( 7 2眼) ，根据随机数字表法将其分为治疗组和对照 组，各 3 6例。患者均给予玻璃体腔一次性注射药物治疗，对照组注射曲安奈德 0 1 m l ，治疗组注射康柏西普 0 1 m l 。 在治疗前及治疗后 1 、3个月采用标准视力表对患者进行最佳矫正视力 ( b c v a)检查；在治疗前及治疗后 1个月进行 光相干断层扫描 ( o c t )检测视网膜厚度；在治疗前及治疗后 1 个月进行多焦视网膜电流图 ( m t e r g)检查分析 n 1 波 ( 第 1 个负波)潜伏期的变化期间；记录治疗后 1 个月内出现的并发症 ，包括前房炎性反应 、角膜水肿、高眼压等；在 治疗后 3 个月采用中文版低视力者生活质量量表 ( c l v o o l )对患者进行生活质量的调查。结果两组不同时间 b c v a 比较，差异有统计学意义 ( p 0 0 5 ) ；治疗组治疗后 1 个月视网膜厚度低于对照组，n 1波潜伏期短于对照组 ( p0 0 5 ) ；1 m o n t h af t e r t r e a t m e n t ，t h e r e t i n al thi c k n e s s o f t h e tr e a t m e n t gr o u p w a s 基金项 目：湖北省教育厅课题( b 2 0 1 2 2 , 1 1 7)a v a s t i n对缺 氧视 网膜 mu l l e r 细胞水通道蛋 白4表达的影响 作者单位 ： 5 7 0 1 0 2海南省海口市，海南医学院附属医院眼科 ( 韩姬，王玲，刘伟仙，孙宏亮) ；湖北医药学院 ( 蔡维) l o w e r a n d n 1 l a t e n c i e s w e r e s h o r t e r t h a n t h o s e o f c o n t r o l g r o u p ( p 0 0 5 ) 。本 研究 经 医院伦 理委 员会批 准 ，患 者均签署知情 同意书。 1 3 治疗方法 患者均给予玻璃体腔一次性注射药物 治疗 ，对照组注射曲安奈德 ( 昆明积大药业)0 1 m l ， 治疗组注射康柏西普 ( 康弘药业)0 1 m l ，表面麻醉， 常规眼部消毒 ，开睑器开睑，距角膜缘约 4 m m平坦部 进针，用 3 0号针头向球心方向刺入眼内深达 4 m lt i ，仔 细确保针尖位于玻璃体腔内。退针后立刻用棉棒压迫针 眼片刻，先嘱患者平卧位 1 2 h使药物充分作用于后 极部视网膜 ，后再嘱其取半坐位 ，睡眠时取侧卧位以避 免药物影 响视力检查 。 1 4 观察指标 ( 1 )视力检查 ：在治疗前及治疗后 1 、3个月 采用标准 视力表 进行 b c v a检查 ； ( 2 )光 相 干断层扫描 ( o p t i c a l c o h e r e n c e t o m o g r a p h y ，o c t)视网 膜厚 度检 测 ：在 治 疗 前及 治 疗 后 1个 月 采 用 德 国 h e i d e l b e r g 光学相干断层扫描仪进行视网膜厚度测量， 扫描方式选择通过中心凹的水平及垂直方向线性扫描， 选择清晰及典型图像储存于计算机 内，利用 o c t仪器 自带图像分析系统进行定量测量 ； ( 3 )视网膜功能分 析 ：在治疗前及治疗后 1个月进行多焦视 网膜电流 图 ( m f e r g )检查分析视网膜功能，分析 n 1 波 ( 第 1 个负 波)潜伏期的变化期间 ，潜伏期是以刺激开始至该波起 始时间；( 4 )并发症情况：观察患者治疗后 1 个月内出 现的并发症情况，包括前房炎性反应 、角膜水肿 、高眼 5 0 4 压等 。( 5 )生活质量 调查 ：在治疗后 3个月采用 中文版 低视力者生活质量量表( c l v o o l )对患者进行调查， c l v o o l量表 c r o n b a c h s 0 【 为 0 9 7 ，包 括 自理 能力 、活 动能力 、社交与心理 4 个维度，每个维度评分为4 0 8 o 分 ，分数越高 ，生活质量越高。 1 5 统计学方法 采用 s p s s 1 6 0软件进行统计学分 析，计量资料以 ( s )表示 ，采用多因素重复测量方 差分析、t 检验；计数资料的分析采用 x 检验。以 p 0 0 5 ) ；治疗组治疗后 1 个月视 网膜厚度低于对 照组 ，差异有 统计学 意义 ( p0 0 5 ) ；治 疗后 1 个月治疗组 n 1 波潜伏期短于对照组，差异有统 计学意义 ( p 0 0 5 ) ；治疗组与对照组在治疗后 1 个 月 n 1 波潜伏期均短于对照组，差异有统计学意义 ( p 0 0 5 ，见表 3 ) 。 2 4 两组并 发症 发生情 况 比较在治疗 后 1 个 月 ，治 c 疗 组前房炎性反 应 、角膜水肿 、高 眼压并发 症发生率 均 低于对照组，差异有统计学意义 ( p 0 0 5 ，见表4 ) 。 表 3 两组治疗前 后 nl 波潜伏期 比较 ( 百s ，ms ) ta b l e 3 c o mp a r i s o n o f n1 wa v e l a t e n c y b e t we e n t h e t w o g r o u p s b e f o r e a n d a f t e r t rea t me n t 表 4 两组治疗 后并发症发生情况 比较 n( ) ta b l e 4 co mp a r i s o n o f c o mp l i c a t i o n s b e t we e n t h e t wo g r o u ps a f t e r t r e a t me n t 2 5 两组生活质 量评分 比较治疗 后 3个 月 ，治疗 组 自理能力 、活动能力 、社交与心理评分均高于对照组 ， 差异有统计学意义 ( p 0 0 5 ，见表 5 ) 。 表 5 两组治疗后生活质量评分 比较 ( is ，分) ta b l e 5 c o mp a r i s o n o f q u a l i t y o f l i f e s c o r e s b e t we e n t h e tw o g r o u p s a f t e r t r e a t me n t 3讨 论 糖尿病视网膜病变是全球三大致盲病种之一 ，该病 发病比较缓慢，加之多数患者对此病缺乏正确认知，易 延误最佳治疗时机，带来不可逆的后果 。影响糖尿病 视网膜病变患者视力预后的主要并发症为黄斑水肿，也 伴随一定的毛细血管渗漏，并且多数患者视网膜病变后 仍残留黄斑水肿，明显影响了视力预后。现代研究显 示，多种致病因素造成视网膜局部环境的改变，导致异 常新生血管形成 ，但是主要因素仍为 v e g f升高 。 手术治疗主要针对减轻视网膜静脉回流障碍，减轻 黄斑水肿 ，消除视网膜牵拉 ，预防或延缓新生血管性青 光眼的发生等 ，但是眼部手术的操作难度较大，危险性 较高 ，当前应用较少 。同时本研究入选患者就诊时 眼底病变 已属较严重的增殖期病变，玻璃体积血严重， 最佳矫正视力较低，无法进行激光光凝治疗 ，为此也为 玻璃体腔注射治疗创造 了条件。常见的药物为注射曲安 奈德 ，其可以通过抑制磷脂酶 a ： 进而抑制前列腺素生 成 ；减少炎性因子对视 网膜的损害；在短期内能明显提 高视力和有效减轻黄斑水肿 。康柏西普是用生物工 程技术生产的重组 v e g f受体，能特异性地结合 v e g f ， 通过抑制 v e g f及其受体的信号传递过程达到抑制新生 血管的目的，从 而有效发挥治疗效果。本研究结果显 示 ，两组治疗后 1 个月与治疗后 3个月视力均明显高于 治疗前 ，表明两种药物对于提高患者的近期视力均有较 好的效果。 在糖尿病视网膜病变的临床检测中，m f e r g与 o c t 由于较传统视觉电生理有其独到之处，当前广泛地被运 用到临床和基础研究领域 引，通过 n 1 波潜伏期、视网 膜厚度的检测观察，能够对视 网膜功能进行评价和分 析。基础实验研究表 明，康柏西普眼用 注射液包含了 v e g f r一 2( k d r)中的 i g 样区域 4 ，能够有效地改善 三维结构和增a n -聚作用，也可能在配体介导的受体单 体二聚作用 及稳定受体配体 复合物方面发挥 重要作 用 “ 。本研究结果显示，治疗前两组视网膜厚度与 n 1 波潜伏期比较无差异 ，治疗后视网膜厚度与 n 1 波潜 伏期均较治疗前降低 ，且治疗后治疗组的视网膜厚度与 n 1 波潜伏期明显低于对照组。也证实了 m f e r g与 o c t 对视网膜功能的评估是准确客观的，具有极高的临床应 用价值。 玻璃体腔注射治疗眼部疾病的并发症主要有眼压升 高、眼前段炎性反应、角膜水肿等 。本研究结果显 示 ，治疗组治疗后的前房炎性反应、角膜水肿、高眼压 并发症发生率明显低于对照组。前房炎性反应与角膜水 肿主要表现为角膜后沉着物，前房下方见色素团块 ，降 低药物剂量可使炎性反应消失。眼压升高可能与外伤导 致房角关闭、药物过量使用等因素有关 ，也表明康柏西 普的应用具有更好的安全性。 最新的康柏西普期临床试验结果表明，在疗效方 面，康柏西普初始 3个月给药 1次 月 ，绝大部分视网 膜病变患者的视力得到明显提高h 。本研究结果显 示，治疗组治疗后 3个月的视力明显高于对照组，也表 明康柏西普的应用药效更加持久 ，主要在于其有更强的 v e g f亲和力和更好的药动学特征 引 。视功能的恢复是 一 个相对缓慢的过程 ，同时患者面对急性起病过程及治 疗后恢复过程 和生活情况，心理也存在很 大压力 。 玻璃体腔注射康柏西普是一种直接将药物与病变部位视 网膜接触的方法 ，药物可直接到达眼后节，使眼内药物 浓度达到较高水平 。本研究在治疗后 3个月进行 5 0 5 调查，结果显示，治疗组 自理能力、活动能力、社交与 心理评分均明显高于对照组，表明视力的更好恢复有利 于生活质量的提高。 总之，康柏西普玻璃体腔注射治疗糖尿病视网膜病 变能更加有效地改善视网膜功能 ，安全性更好，从而有 利于视力的快速恢复，提高生活质量。 参考文献 1 m i s h r a p k， s i n h a a， t e j a k r， e t a 1 a c o m p u t a t i o n a l m o d e l i n g f o r t h e d e t e c ti o n o f d i a b e t i c r e t i n o p a t h y s e v e ri t y j b i o i n f o r m a t i o n ， 2 0 1 4，1 o ( 9) ：5 5 65 61 2 b a n e r j e e p j ，c h a n d r a a ，s u l l i v a n p m，e t a 1 n e u re t ro p h i c c o r n e al u l c e r a t i o n a f t e r r e t i n al d e t a c h me n t s u r g e r y wit h r e t i n e c t o my a n d e n d o l a s e r ：a c a s e s e ri e s j j a m a o p h t h al m o l ，2 0 1 4 ，1 3 2( 6 ) ： 7 5 07 5 2 3 a b d e l f a t t ab n s ，a m g a d m，s al a m a a a，e t a 1 d e v e l o p m e n t o f a n ar a b i c v e r s i o n o f t h e na t i o n a l ey e i n s t i t u t e vi s u al f u n c t i o n q u e s t i o n n a i r e a s a t o o l t o s t u d y e y e d i s e a s e s p a t i e n t s i n e g y p t j i n t j o p h t h a l m o l ，2 0 1 4，7 ( 5 ) ：8 9 1 8 9 7 4 g a d k a r i s s ，k u l k a r n i s r ，d o l e k s p o n t a n e o u s r e s o r p t i o n o f s u b r e t i n a l c o r t i c al l e n s m a t e ri al j i n d i a n j o p h t h al m o l ，2 0 1 4 ，6 2 ( 7 ) ：8 2 4 8 2 6 5 b u r a k t ，t a n y i l d i z i r t h e f r e q u e n c y o f t h e n o n r e s p o n s i v e n e s s t o i n t r a v it r e al i n j e c t i o n o f t h e a n t iv a s c u l a r e n d o t h e l i al g r o w t h f a c t o r a g e n t i n n e o v a s c u l a r a g e r e l a t e d m a c u l a r d e g e n e r a ti o n j i n t j o p h t h al mi c p a t h o l ，2 0 1 3 ，2 ( 3 )：2 3 2 4 2 3 2 6 6 d e r k g g ，i l n m e r j ，p r a g e r s ，e t a 1 r e f r a c t i v e c h a n g e s af t e r p h a r m a c o l o g i c re s o l u t i o n o f d i abe t i c m a c u l ar e d e m a j o p h t h al mo l o g y ，2 0 1 4，1 2 1 ( 5 ) ：1 0 5 41 0 5 8 7 r u c h c ，s k i n i o t i s g，s t e i n m e ts mo ，e t a1 s t r u c t u r e o f a v e g f v e g f r e c e p t o r c o m p l e x d e t e r m i n e d b y e l e c t r o n m i c r o s c o p y j n a t s t ruc t mo l b i o l ，2 0 0 7，1 4 ( 3 ) ：2 4 9 2 5 0 8 k r i e c h b a u m k，p r a g e r s ， m y l o n a s g，e t a1 i n t r a v i t r e al b e v a c i z u m ab(a v a s t i n) v e rs u s t r i a m c i n o l o n e (v o l o n a) f lo r t re a t m e n t o f d i a b e t i c m a c u l a r e d e m a ：o n e y e ar r e s u l t s j e y e ( l o n d ) ，2 0 1 4，2 8 ( i ) ：91 5 9 d e s c h l e r e k ，s u n j k，s i l v a p s s i d e e ff e c t s a n d c o m p l i c a t i o n s o f l a s e r t re a t m e n t i n d i abe t i c r e t i n al d i s e a s e j s e m i n o p h t h al m o l ， 2 0 1 4 ，2 9 ( 5 6 )：2 9 03 0 0 1 0 k r a s n y j ，v o s 6 h l o j ，c e l e d o v 6 j ，e t a1 c o n t r a s t s e n s i t i v i t y and o p t i c c o h e r e n c e t o mo g r a p h y e x a mi n a t i o n s i n a d o l e s c e n t p a t i e n t s wi t h d i abe t e s t y p e i p r e r e t i n o p a t h y( a p i l o t s t u d y ) j c e s k s l o v o f t alm o l ，2 0 1 4，7 0 ( 4) ：1 2 31 3 0 1 1 l a n g g e ，l a n g g k ，d e i s s l e r h e ：t r e a t m e n t o f d i abe t i c in a c u l ar o e d e ma wi t h the vegf i n h i b i t o r s r a n i b i z u ma b a n d b e v a c i z u mab ： c o n c l u s i o n s f r o m b as i c i n v i t ro s t u d i e s j k l i n m o n b l a u g e n h e il k d ，2 0 1 4，2 3 1 ( 5 ) ：5 2 75 3 4 1 2 wu h，z h a n g x，g e n g x，e t a1 c o m p u t e r a i d e d q u a n t i fi c a t i o n f o r r e t i n al l e s i o n s i n p a ti e n t s wi th mod e r a t e an d sev e re n o np rol i f e r a t i v e d i abe t i c r e t i n o p a th y ：a re t ro s p e c t i v e c o h o r t s t u d y j b m c o p la t h al m o l ，2 0 1 4 ( 1 4 ) ：1 2 6 1 3 z h ang m，z h ang j ，y a h m，e t a1 r e c o m b i n ant a n tiv a s c u l a r 5 06 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 e n d o t h e l i a l g r o w t h f a c t o r f u s i o n p r o t e i n e f fi c i e n t l y s u p p r e s s e s c h o r i d a l n e o v a s u l a r i z a t i o n i n m o n k e y s j m o l v i s ， 2 0 0 8( 1 4 ) ： 3 7 4 9 s o n o d a s， s a k a mo t o t， ya ma s h i t a t， e t a 1 e ffe c t o f i n t r a v i t r e a l t r i a mc i n o l o n e a e e t o n i d e o r b e v a c i z u ma b o n c h o r o i d a l t h i c k n e s s i n e y e s w i th d i a b e t i c ma c u l a r e d e ma j i n v e s t o p h t h a l m o l v i s s c i ， 2 0 1 4 ，5 5 ( 6 ) ：3 9 7 9 3 9 8 5 s h e n w，l e e s r，a r a u j o j ，e t a1 e ff e c t o f g l u c o c o r t i c o i d s o n n e u r o n a l a n d v a s c u l a r p a t h o l o g y i n a t r a n s g e n i c mo d e l o f s e l e c ti v e ma i l e r c e l l a b l a t i o n j g i l a ，2 0 1 4，6 2 ( 7 ) ：1 1 1 01 1 2 4 l i x ，xu g， w a n g y， e t a 1 s a f e t y a n d e f f i c a c y o f c o n b e r c e p t i n n e o v a s c u l a r a g er e l a t e d ma c u l a r d e g e n e r a t i o n： r e s u l t s f r o m a 1 2 一 m o n t h r a n d o m i z e d p h a s e 2 s t u d y ： a u r o r a s t u d y j o p h t h a l mo l o g y ，2 0 1 4，1 2 1 ( 9 ) ：1 7 4 01 7 4 7 l e i b，xux， s o n gy ，e t a 1 co n b e r c e p tf o rt r e a t me n t o f we t a g e r e l a t e d ma c u l a r d e g e n e r a t i o n ( amd) d s w i t z e rl a n d ：i s o p t s y mp o s i u m s e c r e t a r i a t ， pa r a g o n grou p， 2 0 1 4 h6 h n f， kr e t z rr， p a v l i d i s m p r i ma r y v i tr e c t o my w i t h p e e l i n g o f t h e i n t e r n a l l i mi t i n g me mb r a n e u n d e r d ec ali n e： a p r o mi s i n g s u r g i c al m a n e u v e r fo r t r e a t m e n t o f t o t a l a n d s u b t o t a l r e t i n a l d e t a c h m e n t j o p h t h alm o l o g e ，2 0 1 4，l 1 1( 9) ：8 8 28 8 6 1 9 d a n g y，m u y ，l i l ，e t a 1 c o m p a r i s o n o f d e x a m e t h a s o n e i n t r a v i t r e a l i mp l a n t an d i n t r a v i t r e a l t r i a mc i n o l o n e a c e t o n i d e f o r t h e t r e a t me n t o f p s e ud o p h a k i c c y s t o i d ma c u l a r e d e ma i n d i ab e t i c p a t i e n t s j d r u g d e s d e v e l t h e r ， 2 0 1 4( 8 ) ：1 4 4 1 1 4 4 9 2 0 i n o u e y ，s h i m a z a w a m，n a k a r n u r a s ，e t a 1 p r o t e c t i v e e ff e c t s o f p l a c e n t a l g r o w t h f a c t o r o n r e t i n al n e u ro n a l c e l l d a m a g e j j n e u ros c i r e s ，2 0 1 4，9 2 ( 3 )：3 2 93 3 7 2 1 s a y m a n m u s l u b a s i b ，k a n d e m i r b ，a y d i n o r a l a y ，e t a1 l o n g t e r m v i s i o n -t h r e a t e n i n g c o mp l i c a t i o n s o f p h a k i c i n t r a o c u l a r l e n s i m p l a n t a ti o n f o r h i s h m y o p i a j i n t j o p h t h al m o l ，2 0 1 4 ，7 ( 2 )：3 7 6 3 8 0 2 2 r o y r，d a s m k ，p a l b p ，e t a 1 a u th o r s r e p l y ：c o m m e n t t o c o u r s e o f d i ab e t i c ret i n o p a t h y be f o r e a n d a f t e r r e n a l tran s p l a n t a t i o n j i n d i a n j o p h t h a l m o l ， 2 0 1 4 ， 6 2( 8 ) ：8 9 7 8 9 8 ( 收稿 日期 ：2 0 1 41 1 0 9；修回 日期 ：2 0 1 5一 o 1一 o 5 ) ( 本文编辑 ：贾 萌萌 ) 世 界 全 科 医 学 工 作 嘹 望 a m e r i c a n f a m i l y p h y s i c i a n 2 0 1 5年 1月 目次选登 j a n u a r y l ，2 0 1 5 s u r v e i l l a n c e o f t h e a d u l t c a n c e r s u r v i v o r 成人癌症幸存者的监管 r e c o g n i t i o n a n d ma n a g e me n t o f mo t o r de l a y we a k n e s s i n c h i l d r e n 儿童运动迟缓和肌无力的识别和处置 i n i t i a l e v a l u a t i o n， di a g n o s i s ， a n d tr e a t me n t n e r v o s a a n d b u l i mi a ne r v o s a a n d mu s c l e 0 f an o r e x i a 神经性厌食症和暴食症的初始评估、诊断和治疗 me t h o t r e x a t e t h e r a p y f o r r h e u ma t o i d ar t h r i t i s 甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎 z i n c s u p p l e me n t a t i o n i n c h i l d r e n s i x mo n t h s t o 1 2 ye a r s o f ag e 6个月 1 2岁的儿童应补充锌 swe l l i n g o f t h e li ps 嘴唇肿胀 g e t t i n g me d i c i n e r i g h t ： o v e r c o mi n g t h e p r o b l e m o f ov e r s c r e e n i n g ， o v e r d i a g n o s i s ， a n d o v e r t r e a t me n t 合理行医：避免过度检查 ，过度诊断和过度治疗 i m p r o v i n g q u a l i t y b y d o i n g l e s s ：o v e r s c r e e n i n g 通过减少过度检查改善医疗质量 opt i n g out o f me d i c a i d ex p a n s i o n ma y co s t s t a t e s ad d i t i o na l p r i ma r y c a r e p