上海市社区精神卫生服务与投入研究.pdf

2 0 0 5 届m p a 学位论文 一8 钏3 6 0 y 学校代码：1 0 2 6 9 学号：m p 0 2 2 0 0 9 0 8 0 攀黎潆忿走黪 上海市社区精神卫生服务与投入研究 院系： 专业： 研究方向： 指导教师： 硕士研究生： 溘照生睫 坌基管理 i i 亟管理 塞星塾授 张尘麴 2 0 0 5 年9 月 论文摘要 从2 0 世纪5 0 年代发展起来的社区精神卫生服务已被世界各国证明是一种减 少精神疾病发病、预防复发、减少精神残疾的行之有效的模式，成为全世界精神 卫生工作发展的方向。在这方面，上海市从2 0 世纪5 0 年代就进行了有益的探索， 开创出具有上海特点的精神病防治三级网络工作模式，对中国社区精神卫生发展 做出了很大的贡献。但是，随着社会经济水平的逐步提高，人民群众对精神卫生 服务的需求越来越高，现有的社区精神卫生服务已不能满足人民群众的需求，将 社区精神卫生工作纳入法治化管理，进一步完善和发展上海市社区精神卫生服务 体系，强化政府责任，加大投入，调整财政拨款的方向和方式，提高精神卫牛服 务的可及性、公平性和效率，对做好社区公共卫生服务具有极其重要的意义。 本研究通过大量的文献研究和实证调查资料，详细考察与比较了国内外社区 精神卫生服务的形式和方法，尤其是社区康复形式、设施及其运行状况、经费投 入和管理模式等，并以上海为个案对其社区精神卫生服务与投入进行了深入的分 析。笔者把上海市各个区县分成中心城区、准中心城区、城乡结合部和农村四个 部分，并分别从四个部分中各抽取一个区县，采用定性和定量的方法进行实地调 研，定性调查主要是访谈法，根据研究内容，设计访谈问题。访谈对象为4 个区 县的精神卫生工作办公室负责人、街道主任、社区卫生服务中心的精防医师、残 联和民政干部，以及有关社区精神卫生专家。定量调查主要是收集4 个区县的社 区精神卫生服务和投入的资料。 本研究结果发现，虽然上海市社区精神卫生工作取得了相当不错的成绩，但 是目前上海市社区精神卫生服务与投入仍存在着诸多问题：( 1 ) 社区精神疾病康复 服务形式有限；( 2 ) 精神疾病康复者的就业问题f 1 益突出；( 3 ) 社区精神卫牛服务人 员素质亟待提高；( 4 ) 社区精神卫生服务的改革尚待落实；( 5 ) 社区精神卫生服务的 投入严重不足等。 通过研究得出加强上海市社区精神卫生服务与投入的对策和建议为：( 1 ) 健全 和落实精神卫生法律、法规和政策；( 2 ) 探索和完善精神病防治康复工作模式：( 3 ) 改革社区精神卫生服务投入体制和机制，可通过增加和调整精神卫生工作投入、 变政府财政直接投入为政府购买、建立科学的绩效评估标准等方法来实现；( 4 ) 构 建重性精神疾病患者免费服药体系；( 5 ) 2 n 快社区精神卫生服务运行机制的改革。 关键词：社区精神卫生资源投入 a b s t r a c t c o m m u n i t ym e n t a lh e a l t hs e r v i c e sd e v e l o p e ds i n c e1 9 5 0 sh a sb e e nv e r i f i e da sa ne f f i c i e n t m o d e lt ol e s s e ni n c i d e n c e so f m e n t a ld i s e a s e sa n dp r e v e n tr e c u r r e n c eo f d i s e a s e s ，a n dh a sb e c o m e t h ed e v e l o p i n gd i r e c t i o ni nt h ef i e l do fg l o b a lm e n t a lh e a l t h ，i nt h i sa s p e c t ，s h a n g h a ib e g a ni t s p u r s u i tl o n gb e f o r e1 9 5 0 s ，a n de x p l o r e dat h r e e - l e v e ln e t w o r km o d e li np r e v e n t i o no fm e n t a l d i s e a s e sw i t has h a n g h a ic h a r a c t e r i s t i c ，w h i c hp r o v e dt ob eag r e a tc o n t r i b u t i o nt oc h i n a sm e n t a l h e a l t hc o u p eh o w e v e r , w i t hg r a d u a li m p r o v e m e n ti ns o c i a le c o n o m i cs t a n d a r d s ，p u b l i c sd e m a n d f o rm e n t a lh e a l t hs e r v i c e si sr i s i n ga c c o r d i n g l y t h u s c u r r e n tc o m m u n i t ym e n t a lh e a l t hs e r v i c e s c a n n o ts a r i s f yt h e i rd e m a n d i ti so fg r e a ts i g n i f i c a n c et oc o n d u c tc o m m u n i t ym e n t a lh e a l t h d e v e l o p m e n tw i t hl e g a l i z e dm a n a g e m e n t ，f u r t h e ri m p r o v ea n dd e v e l o ps h a n g h a ic o m m u n i t y m e n t a lh e a l t hs e r v i c e ss y s t e m ，e n h a n c eg o v e r n m e n t a lr e s p o n s i b i l i t i e s ，i n c r e a s er e s o u r c e si n p u ta n d a d j n s td i r e c t i o n sa n dm e a n so ff i s c a la l l o c a t i o ni na ne f f o r tt or a i s et h ee f f i c i e n c ya n df a i r n e s so f m e n t a lh e a l t hs e r v i c e s t h et h e s i s ，b yw a y so fr e l a t e dp a p e rr e s e a r c ha n dr e a l i s t i cs u r v e y s e l a b o r a t e so ns u r v e ya n d c o m p a r i s o no f m e a n sa n df o r m so f c o m m u n i t ym e n t a lh e a l t hs e r v i c e sh o m ea n da b r o a d ，e s p e c i a l l y w a y so fc o m m u n i t yr e h a b i l i t a t i o n ，f a c i l i t i e sa n do p e r a t i o n a lc o n d i t i o n s ，c a p i t a li n p u ta sw e l la s m a n a g e r i a lm o d e l s ，e t c ，a n dd e v e l o p sa ni n d e p t ha n a l y s i so f c o m m u n i t ym e n t a lh e a l t hs e r v i c e sl n s h a h 曲a ia sa ni n d i v i d u a lc a s e t h ea u t h o rd i v i d e sd i s t r i c t sa n dc o u n t i e si ns h a n g h a ii n t o d o w n t o w np a r t s ，s u b u r b s ，o u t s k i r t sa n dc o u n t r y s i d e ，f r o mw h i c ho n ed i s t r i c to rc o u n t yi ss e l e c t e d a n dt h e nc o n d u c t e df i e l dr e s e a r c hw i t hq u a l i t a t i v ea n dq u a n t i t a t i v ea n a l y s i s q u a l i t a t i v ea n a l y s i s f o c u s a so ni n t e r v i e w s b a s e do nr e s e a r c hc o n t e n t s ，s p e c i f i ci n t e r v i e wq u e s t i o n sa r ed e s i g n e d t h e i n t e r v i e w e e sa r ep e o p l ei nc h a r g eo fm e n t a lh e a l t hw o r ka n ds p e c i a l i s t so fc o m m u n i t ym e n t a l h e a l t hf r o mt h o s ef o u rc a t e g o r i e sq u a n t i t a t i v ea n a l y s i sf o c u s e so nc o l l e c t i n gm a t e r i a l so fm e n t a l h e a l t hs e r v i c e sa n dr e s o u r c e si n p u t a c c o r d i n gt ot h et h e s i s ，a l t h o u g hs h a n g h a ie x c e l si nc o m m u n i t yh e a l t hw o r k ，a tp r e s e n t v a r i o u sp r o b l e m sr e m a i n ：( 1 ) t h ef o r m so fc o m m u n i t ym e n t a lr e h a b i l i t a t i o na r el i m i t e d ；( 2 ) e m p l o y m e n to fp a t i e n t sr e c o v e r i n gf r o mm e n t a ld i s e a s e sp r e s e n t si t s e l f i ( 3 ) t h eq u a l i t yo f c o m m u n i t ym e n t a lh e a l t hs t a t t “ n e e d si m p r o v e m e n t s ；( 4 ) r e v e l u t i o ni nc o m m u n i t ym e n t a lh e a l t h s e r v i c e si sa b o u tt ob ei m p l e m e n t e d ；( 5 ) r e s o u r c e si n p u ti nc o m m u n i t ym e n t a lh e a l t hs e r v i c e si s s c a r c e ，e t c t h r o u 9 1 1t h er e s e a r c h ，m e a s u r e sa n ds u g g e s t i o n sa r em a d et oa d d r e s st h ep r o b l e m s ：( 1 ) i m p r o v ea n di m p l e m e n tl a w s 、r e g u l a t i o n sa n dr u l e si nm e n t a lh e a l t h ；( 2 ) e x p l o r eb e t t e rw o r k i n g m o d e li t tp r e v e n t i o na n dr e h a b i l i t a t i o no fm e n t a id i s e a s e s ；( 3 ) a d 3 u s ts y s t e ma n dm e c h a n i s mo f c o m m u n i t ym e n t a lh e a l t hs e r v i c e si n p u t sb yi n c r e a s i n ga n dm o d i f y i n gi n p u t s ，t r a n s f o r m i n gd i r e c t g o v e r n m e n t a lf i s c a li n p u t si n t og o v e r n m e n t a lp u r c h a s e sa n de s t a b l i s h i n gs c i e n t i f i ce f f i c i e n c y a s s e s s m e n t ，e t c ；( 4 ) s e tu pm e d i c a t i o ns y s t e mf l e eo f c h a r g ef o rs e v e r e l y - s t r i c k e nm e n t a lp a t i e n t s ； ( 5 ) s p e e du pr e v o l u t i o n si no p e r a t i o n a ls y s t e mo f c o m m u n i t ym e n t a lh e a l t hs e r v i c e s k e yw o r d s ：c o m m u n i t ym e n t a lh e a l t h r e s o u r c ei n p u t 6 上海市社区精神卫生服务与投入研究 引 言 从2 0 世纪5 0 年代起，中国政府就确立了面向人民群众、预防为主、中西 医结合、群防群治的公共卫生政策。在短时期内有效解决了危害人民群众身体健 康的重大恶性传染病和地方病等公共卫生问题，极大地改善了中国人民的健康状 况，并创建出受联合国表彰并在全世界推广的中国农村初级卫生保健模式：农村 卫生院。改革开放以后，中国面临着由计划经济体制向市场经济体制转轨的阵痛， 卫生行业也不能幸免。观念上的冲突和利益的调整、计划经济和市场经济体制并 存等因素，导致了对卫生行业改革有了许多不同的看法。从2 0 世纪9 0 年代丌始 的“三医”改革( 医药流通体制改革、医疗卫生体制改革和医疗保险制度改革) ， 虽然从一定程度上改变了医疗卫生行业中的一些弊端。但是，从整体上讲，此次 “三医”联动改革是不成功的。”由于普遍存在着卫生行业改革应该更多引入市 场竞争的认识，政府对卫生行业的财政投入大幅度减少，承担疾病预防职能的公 共卫生系统被推向了市场，中国农村卫生院大部分被撤并，广大的中国农民得不 到最基本的公共卫生保健服务，这也直接导致了2 0 0 3 年s a r s 的肆虐，给国家经 济和人民生活带来了巨大的损失。世界卫生组织发表的( ( 2 0 0 2 年世界卫生报告 显示，在1 9 1 个成员国中，中国国民医疗公平性排名只有1 8 8 位。2 0 0 4 年，在 中央电视台举办的“3 1 5 ”消费者权益保护日活动的调查中。消费者对医药的 投诉摊在所有投诉的首位，2 0 0 5 年仍排在第二位。人民群众“看病难、看病贵” 的现象仍非常严重，医疗纠纷居高不下，甚至发生了爆炸杀医生的恶性刑事案件。 政府不满意，社会不满意，医院自身也不满意。究其原因，最根本的就是一段时 间内政府和社会对卫生行业的定性和定位上发生了偏差。什么是应该由政府提供 的公共产品和公共服务，什么领域应该推向市场，缺乏正确的认识。其实，“卫 生行业是带有一定福利性质的公益性事业”这个论断，在1 9 9 6 年的中国卫生工 作会议上就已明确。显然，公共卫生问题是政府应该负责解决的问题，卫生行业 中的公共卫生是政府应该提供的公共服务，公共卫生管理从属于公共管理之中。 精神卫生问题是重大公共卫生问题，更是社会问题，它内容复杂、涉及范围 广泛。1 9 9 3 年流行学调查资料显示，我国精神疾病总患病率达1 3 4 7 ，以此推 算全国有1 6 0 0 万精神疾病患者。每年由精神疾病患者造成的肇事肇祸层出不穷， 精神疾病所造成的疾病负担更是占疾病总负担的1 5 5 。因此，无论是从疾病治 张冉燃：“不成功”的医改，嚎望新闻阁刊，2 0 0 5 年第2 5 期。 8 疗角度，还是从经济负担角度，或是从社会稳定角度，精神卫生问题都构成了重 大的公共卫生问题。然而，由于长期对精神卫生问题重视不够，政府对精神卫生 服务的财政拨款水平相当低，尤其是低收入的农村人口从政府补助中获益更少。 广大的精神疾病患者及其家庭深深陷入因病致贫、因病致残的困境之中，政府提 供公共服务的可及性、公平性和有效性受到了极大的挑战。庆幸的是，目f ； 我国 政府对精神卫生问题已引起高度重视。2 0 0 1 年我国政府与世界卫生组织联合在 北京召丌了中国精神卫生高层动员会。2 0 0 1 年3 月8 日，当时的国家主席江泽 民同志在给世界卫生组织总干事布伦特兰女士的信中表示：“目前，心理障碍和 精神疾病都己成为全球性重大公共卫生问题和较为突出的社会问题。中国政 府愿意继续与世界卫生组织加强合作，大力推动包括精神卫生在内的各项卫生事 业的发展。”可以预见，中国的精神卫生工作在不久的将来将迎束明媚的春天。 然而，鉴于财政困难，现阶段政府需要解决的问题太多太复杂，不可能在短 时期内对精神卫生的财政投入达到发达国家或中等发达国家水平，即使是发达国 家，国家财政也是不堪重负。从2 0 世纪5 0 年代发展起来的社区精神卫生服务已 被世界各国证明是一种减少精神疾病发病、预防复发、减少精神残疾的行之有效 的模式，成为全世界精神卫生工作的发展方向。在这方面，上海市从2 0 世纪j o 年代就进行了有益的探索，开创出具有上海特点的精神病防治三级网络：r ：作模 式，对中国社区精神卫生发展做出了很大的贡献。但是，随着社会经济水平的逐 步提高，人民群众对精神卫生服务的需求越来越商，现有的社区精神卫生服务己 不能满足人民群众的需求，完善和发展社区精神卫生服务体系，强化政府责任， 加大投入，调整财政拨款的方向和方式，提高精神卫生服务的可及性、公平性和 效率，已成为政府和精神卫生工作者紧迫的任务。这也是我们进行上海市社区精 神卫生服务投入研究的初衷。 借鉴我国在过去5 0 多年及其他国家在精神卫生工作中的经验和教训，考虑 到我国社区精神卫生服务的发展趋势和调整的可能性以及资料收集的可行性，我 们在研究上海市社区精神卫生服务的基础上，重点调查卫生、民政、残联等部门 在社区精神卫生服务中的投入，暂不纳入住院服务以及公安、教育、科技等部门 心理健康教育和研究等的投入。 一、绪论 ( 一) 研究背景与现状 2 0 世纪5 0 年代末，b a r t o n 和g o l f m a n 描述了长期住院引起的“住院综合征”， 认为长期住院会导致患者与正常的社会生活隔绝，加重精神衰退，进而丧失劳动 能力成为精神残疾。有大量的实践证明，大部分精神障碍者在急性期症状控制后， 只有得到相应的康复服务，才能够使其逐渐适应正常生活，达到回归社会的目的。 w a l l a c e 等1 9 9 5 年提出：精神疾病的康复一开始就是综合性地引导社会性、 职业性及工具性角色功能的过程，而评估后的近期实际目标是在康复计划中贯彻 “生物一心理一社会”性的综合干预。) v a c c a r o 也提出了同样的论点。l i b e r m a n 于1 9 8 8 年提出了( 1 ) 精神药物性干预：( 2 ) 技能训练性干预；( 3 ) 环境支持性干预； ( 4 ) 社会性康复干预等4 大类干预，后三类均属于心理社会干预。根据国内外学者 们所论述的心理社会干预范畴，我们把心理社会干预概括为：( 1 ) 家庭处置( 家庭 干预或家庭治疗、家庭心理教育、家庭病床、家庭危机干预等) ；( 2 ) 康复训练( 生 活技能训练、社交技能训练、用药自我管理训练、文娱疗法以及职业康复措施如 辅助就业训练等等) ；( 3 ) 环境支持( 医院开放管理措施、社区康复服务措施 中途宿舍或过渡性住所、工疗站、“庇护工厂”、日间医院、亲友联谊自助团体等 等) ；( 4 ) 心理治疗( 个别心理治疗、集体心理治疗、认知矫正治疗等等) 。2 0 世 纪8 0 年代中期在欧美国家针对社区大量慢性精神疾病患者需求丽开始发展起 “个案管理”的社区干预措施。1 9 9 2 年，t h o r n i c r o f t 从三个方面阐明“个案管 理”的含义：( 1 ) 个别化方面( 对那些需要多样化服务的患者，要协调对他们的管 理而避行个别化处置) ：( 2 ) 科研项目方面；( 3 ) 工作方案( 是在需求的基础上提供 服务，避免重复工作) 。“个案管理”分为代理人模式、临床个案管理模式和康 复训练模式。 就精神疾病康复而言，可分为社区防治康复和医院康复，这是不可分割的两 个组成部分，两者相辅相成，不能偏废。9 从国内外的发展趋势来看，精神疾病 康复也像其他疾病和残疾一样，康复服务工作的重点正逐渐从医院康复向社区防 治康复转移。精神疾病的社区防治康复的主要目标是为社区精神疾病患者提供中 间性或过渡性生活空间及相应的精神卫生与康复服务，尽量安排他们接受适应社 w a l l a c e ，e ta l ( 1 9 9 5 ) t r e a t m e n t so f p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s ，w a s h i n g t o n d e ：a m e r i c a np s y c h i a t r i cp r e s s ，p 1 0 1 9 - 1 0 3 9 v a c c a r oj v , e ta lc o m m u n i t y b i s e dc a r eo f i n d i v i d u a l sw i t hs c h i z o p h r e n i a - c o m b i n e dp s y c h o s o c i a la n d p h a r m a c o l o g i ct h e r a p i e s ，p s y c h i a t r i cc l i nn o r t ha m e r i c a ，1 9 9 3 ，v o l l 6n 0 2 t h o r n i c r o f lg l n n o v a t i v ea p p r o a c hi nm e n t a lh e a l t hc a r e p s y c h o s o c i a li n t e r v e n t i o n sa n dc a s em a n a g e m e m g e n e v a , w h o ，1 9 9 2 江开选主编：精神医学新概念，卜海医科大学出版社，2 0 0 0 年版第2 2 7 页。 1 0 会生活的各项训练，从而尽可能促进功能恢复而重返社会。w h o 提出：“以院所 为基础的康复不可能满足绝大多数病残者的需要，而以社区为基础的康复能给至 今尚未得到帮助的病残者提供基本的康复服务”。 第二次世界大战后，由于社会环境因素对精神疾病和行为问题的影响受到重 视，以及精神药物在临床的广泛应用，使精神疾病的疗效明显提高，为患者重返 社会、适应社会生活创造了有利的条件，精神障碍者传统的住院管理模式受到了 冲击。此外，随着城市化、工业化的进程和生活节奏的加快，竞争的加剧，各种 与心理、社会因素和行为、生活方式密切相关的精神疾患的发生率明显卜升，以 致成为严重的公共卫生问题和较为突出的社会问题。解决这些问题需要医学家、 心理学家、教育学家、社会学家等的共同努力，采取社会的，而不是单纯的医学 措施，才能取得效果。目前世界各国均遵循着这样的模式迸行实践和探索，尤 其侧重于发展社区精神卫生服务。以下分别介绍各国社区精神卫生服务发展现 状。 1 国外社区精神卫生服务发展现状 2 0 世纪6 0 年代，以美国为代表的西方国家提倡“去住院化” ( d e i n s t i t u t i o n a l i z a t i o n ) ，以减少精神疾病患者的住院，并很快形成了一种 社会运动，使更多的患者重返社会。社区精神卫生服务就是在这一运动的影响下 形成和发展起来的，并在全世界予以推广。 1 1 美国社区精神卫生服务 1 9 4 6 年，美国国会通过了国家精神保健法。从2 0 世纪6 0 年代开始重视社 区精神卫生服务，1 9 6 1 年颁布了肯屈迪白皮书( a c t i o n m e n t a lh e a l t h ) ，1 9 6 3 年起设立“社区精神卫生中心”( c o m m u n i t y m e n t a lh e a l t hc e n t e r ，c m h c ) ， 推动了全国性的“非住院化运动”( d e i n s t i t u t i o n a l i z a t i o nm o v e m e n t ) ，把 为数众多的精神障碍者从隔离性的精神病院转到社区中去。1 9 7 8 年卡特政府在 总统咨文中，把社区精神卫生工作肯定为一种基本的、主要的精神卫生服务形式， 大的精神病院病床数急剧下降，社区精神卫生及其它院外服务形式迅猛发展，至 1 9 8 5 年，全美社区精神卫生中心达到7 5 0 个，占全国社区总数的一半社区服 务从2 2 6 上升为7 1 6 ，而住院病床总数由5 6 万张减至1 4 力张。1 9 8 0 年美国 国立精神卫生研究院( n i m h ) 建立的社会支持系统不断发展，有效地为严重精神 残疾的慢性患者提供了服务，除了生活、治疗、训练及管理的服务外，还在社会 心理康复、指导家属亲友、调整人际关系、提高适应能力以及保护患者权益等方 面尽可能提供支持，为精神残疾者的康复起到了很好的作用。经过4 0 多年的实 沈渔部主编：精神病学，人民卫生版社，2 0 0 1 年版，第5 页。 1 1 践，社区精神卫生服务取得了良好的效果。1 9 9 3 年接受社区服务的精神疾病患 者，每人每年的花费仅需9 0 0 美元，比住院治疗每人每年1 5 6 0 0 美元下降了9 4 。 ”美国精神卫生的丌支占卫生经费的1 4 。 1 2 英国社区精神卫生服务 英国是社区精神卫生工作开展较早较好的国家之一。1 9 4 8 年，英国成立了 国民保健服务体系( n a t i o n a lh e a l t hs e r v i c e ，n h s ) ，以此为基础的精神卫 生服务机构均为国家公办，精神障碍者可免费接受治疗或只支付少量费用。1 9 7 5 年，英国政府发表了“更好地为精神患者服务”的自皮书，提倡精神患者的服务 应该从大的隔离性医院转移到社区。1 9 8 1 年颁布的卫生法把促进社区精神卫生 服务列为优先考虑的项目。英国由三个级别的部门承担着社区精神卫生保健工 作：第一级是基层服务，由社区全科医生、社区精神科护士、社会工作者负责； 第二级是由社区精神保健中心、诊疗所、只阃康复中心负责；第三级则由精神科 病房、精神病院和日间医院负责。1 9 9 6 年，英国国民保健服务体系提出要深入 开展精神卫生服务的发展这一课题的研究，尤其着重完善从医院精神卫生服务向 社区精神卫生服务的过渡，包括社区保健发展的新构思、改善居住条件、社区福 利保健服务系统的管理等内容。英国的精神卫生经费占其卫生事业总费用的 6 9 。 1 3 日本社区精神卫生服务 1 9 5 0 年，r 本颁布了精神卫生法，1 9 6 5 年作了修订，有意识地把精神科 住院治疗向社区精神保健方面发展，精神残疾者的社区保健措施逐步开展。在只 本，医疗费用的支付是通过服务费制来实现的，所有的医疗费用均根据为该服务 制定的价格来支付( 医护人员的工资除外) 。在该制度下，无论是公立还是私立 精神病院，均可获得政府的经济补偿。患者住院时间越长，医院得到的补偿额越 多。于是许多精神病院出于经济利益上考虑，总是让患者长期住院( 1 9 9 7 年同 本精神疾病患者的平均住院日为4 2 3 7 天) 。1 9 9 5 年颁布的精神卫生保健福利 法目的之一就是为了尽量减少精神卫生服务开支。在精神疾病患者急诊方面， 规定如果有5 0 以上的患者住院超过3 个月，则该急诊单位将不再享受和综合医 院同等的补偿办法。同时，要求进一步加强以社区为基础的精神卫生服务系统， 增加社区精神卫生服务项目，为精神残疾患者提供福利服务，包括设立只常生活 培训机构、福利院、集体宿舍、提供或不提供食宿的庇护工场以及福利工场等， 鼓励精神残疾者的自立和社会参与。 1 4 法国社区精神卫生服务 g e l d e r m e ta 1 ( 1 9 9 6 ) o x f o r d t e x t b o o ko f p s y c h i a t r y , 3 r d e d ，o x f o r d ：o x f o r d u n i v e r s i t yp r e s s ，p 6 4 4 6 6 2 粱春莲：美嗣精神疾病的社区治疗，临床精神医学杂志，1 9 9 8 年第8 卷第1 期。 。f i 梢承等：欧美1 0 国精神卫生工作的现状，上海精神医学，2 0 0 2 年第12 卷( 增f 4 ) 。 l2 从2 0 世纪6 0 年代开始，法国逐步建立和完善了在世界上独具特色的精神卫 生服务体系，即以精神病院为中心，分片覆盖到社区的精神卫生服务模式，被称 为“精神卫生分区化服务模式”( s e c t o r i z a t i o n ) 。医生和护士轮流或定期到社 区检查和治疗患者，精神病院对社区内的精神障碍者提供全方位的服务，包括社 区门渗、老年中心、儿童指导中心、患者公寓、日间住院中心、患者活动站、职 业康复中心、精神科急诊、精神科病房和危机干预中心等。与其它西方国家不同， 精神卫生分区化服务避免了精神病院和社区的矛盾，使两者有机地联成一体，既 满足了社区精神卫生的需求，又保证了精神病院在精神卫生服务中的主导和技术 优势，为精神障碍者提供了全方位的精神卫生服务。法国卫生事业爨用占国民生 产总值的1 0 ，精神卫生费用占其中的1 5 一2 0 。 1 5 瑞典社区精神卫生服务 瑞典的社区精神卫生服务是由精神保健服务所提供的，精神科门诊与具有各 项规章制度的社区精神保健所相联系，社区精神保健所为所分管的居民提供一线 治疗及护理，每3 万居民配备一名精神科医生，在社区各种类型的精神疾病患者 均可得到照料。医护人员为患者提供质量高、家庭氛围浓、受纪律约束的整体诊 疗护理。采取此项措施以后，平均住院日则从1 9 8 0 年7 4 3 天降到1 9 8 8 年的1 0 7 天。 目前，国外精神卫生工作呈现出以下特点：( 1 ) 工作中心从医院精神卫生服务 向社区精神卫生服务转移，并普遍以立法的形式予以保证；( 2 ) 急性发作的精神疾 病患者在住入精神病院，经过治疗后尽量给予早期出院，住院时间大大缩短，住 入过渡性设施里的患者明显增多；( 3 ) 年老的或慢性的精神疾病患者逐步由精神病 院转至护理之家去：( 4 ) 由于社区精神卫生工作的大力发展，大型精神病院，尤其 是床位在1 0 0 0 张以上的精神病专科医院数量明显减少，而在综合性医院中开设 精神科的数量明显增多；( 5 ) 虽然精神卫生保健服务体系发生了改变，但部分国家 政府对社区精神卫生重视或投入不足，以致社区服务和精神科医疗服务不能满足 需要，患者住院时间短，治疗不充分，门诊量明显增加和患者反复入院( 如在美 国出现“旋转门”现象) ，许多精神患者得不到应有的照顾，社会上“无家可归 精神患者”增多等。 2 国内社区精神卫生服务 2 1 香港社区精神卫生服务 香港从1 9 6 2 年制定了精神健康条例，1 9 8 8 年作了修订。明确了为精神 障碍者提供全方位的医疗康复、社会康复、教育及训练等服务。在精神科医疗服 务方面先从治疗着手，以减轻长期精神病引起的缺陷，包括精神科医院及综合性 邹义壮等；法国精神卫生的分区化服务摸式。临床精神医学杂志，2 0 0 0 年第1 0 卷第4 期。 1 3 医院的急症服务、延续护理服务、精神科门诊和同间医院、老人精神科小组及精 神科服务等。香港社区精神卫生服务系统由社会康复服务部、外展服务队、庇护 工场、展能中心、中途宿舍、社区住院照顾服务、辅助职业及家人亲友的资源中 心、职业康复等服务组成，最终目的是协助精神疾病患者重新融入社会。 2 2 台湾省社区精神卫生服务 二次大战结束至2 0 世纪8 0 年代，台湾省的精神卫生工作完全归属于社会 救济。1 9 8 1 年，首次于国民健康咨询委员会中设立心理卫生小组。1 9 8 6 年改为 精神医疗小组，陆续推出精神疾患医疗救助和精神医疗网十五年四期计划等措 施。1 9 9 0 年通过精神卫生法，1 9 9 5 年，精神疾病全部纳入全民健康保险。为抑 制医疗费用过度成长，目前台湾的精神医疗政策的重心向社区心理卫生与康复转 移。 2 3 中国大陆社区精神卫生服务 中国大陆社区精神卫生工作的发展大体上经历了三个阶段。第一个阶段为 2 0 世纪5 0 6 0 年代。在1 9 5 8 年6 月2 同召开的全国精神病第一次专业会议上， 第一次提出了“药疗、工疗、娱疗及教育疗法”相结合的工作方法。各地专业机 构相继建立了防治科，担负精神病防治工作，这是中国社区精神卫生服务的雏形。 第二个阶段为2 0 世纪6 0 一7 0 年代。在各地专业人员的努力下，创建了“工疗站”、 “看护小组”、“日间治疗站”等社区精神卫生服务形式，使5 0 年代初具雏形的 精神病社区防治网络初具规模。第三阶段为1 9 8 0 年至今。1 9 8 6 年全国第二次精 神卫生工作会议召开以后，随着医学模式的转变，我国的精神卫生服务逐步开始 了由集中封闭式的住院服务为主向以社区为基地开展精神病康复为目标的转变， 社区精神医学作为一门学科，才真正意义上得到发展。社区精神病学的主要内容 由单纯防治转为防治与康复相结合。各地社区精神卫生服务如雨后春笋地兴起， 相继出现了城市社区精神卫生服务模式、农村精神卫生服务模式、厂矿中的精神 卫生服务模式以及在一些院校中开展精神病的防治和心理卫生咨询，均收到良好 效果，探索出一条适合我国国情的社区精神医学发展之路。其主要表现为：( 1 ) 政府支持及多部门协作，特别是“八五”以来，全国精神病防治康复工作实施方 案的颁布，推动了各地社区精神卫生服务的开展。( 2 ) 建立了中国残疾人康复协会 精神残疾康复研究会和中国康复医学会精神卫生康复专业委员会，以推动精神康 复。( 3 ) 广泛开展社区服务和研究，如上海从2 0 世纪5 0 年代以来长期开展的城市 精神卫生防治工作，创立了“上海模式”；北京医科大学在2 0 世纪7 0 年代开始 在北京市海淀区农村进行了长期的社区防治；华西医科大学对农村患者的服务模 式及家庭教育开展了研究；2 0 世纪9 0 年代，上海、杭州、济南、苏州、沈阳等 沈渔螺主编：精神病学，人民卫生版社，2 0 0 1 年版，第7 7 6 7 7 7 页。 1 4 j 城市开展了家庭教育的跨地区研究，。王善澄等丌展的精神分裂症的社区家庭 干预研究等清晰地表明家庭教育对精神疾病患者的康复有非常明显的促进作用。 ”( 4 ) 开展包括精神残疾在内的全国残疾人抽样调查和对少数民族精神疾病和精神 卫生的抽样调查等。( 5 ) 开展多种形式的心理咨询服务。从“八五”以来，国家卫 生部、公安部、民政部、中国残疾人联合会，创造性地推行了“社会化、综合性、 开放式”的精神疾病防治康复工作。到2 0 0 0 年，在全国2 亿人口，2 4 3 个市、 县中，开展了卓有成效的社区精神卫生服务：1 ，1 3 9 ，7 4 9 名重性精神疾病患者 监护率达到9 3 、显好率达7 l _ 6 、肇事率由8 下降到0 2 1 、社会参与率达到 6 2 ，7 ，并使3 万余精神疾病患者解除了关锁，救济了7 万多名贫困患者。 3 中国社区精神卫生服务投入状况 从我国精神卫生服务的工作体制看，基本是“四驾马车”：卫生部门的精神 卫生服务专业机构是精神卫生服务的主体，提供砸向全体居民的预防、治疗和康 复服务；公安部门主要承担肇事肇祸精神疾病患者的收治工作；民政部门的精神 病福利机构主要服务于“无法定抚养和赡养人、无劳动能力和无生活来源精神疾 病患者( 简称三无患者) 和复员退伍军人中的精神疾病患者和特困精神疾病患 者”；中残联则致力于精神残疾人群的社会康复服务。据中国教科文有关组织的 一项调查资料显示，2 0 0 1 年全国卫生系统精神病院得到的财政补助总额为8 5 亿元，占财政对医疗卫生事业拨款总额的2 3 ( 8 5 3 7 3 6 亿元) 。2 0 0 1 年， 卫生、民政、公安、残联等4 部门精神卫生服务总费用为4 2 3 5 亿元，占全国卫 生总费用的0 8 ，占全国医疗总费用的1 。与此形成鲜明对比的是，2 0 0 1 年我 国精神疾病负担占总疾病负担的1 5 5 ，这是一个非常强烈的信号，说明了大量 潜在的精神卫生服务需要没有实现。9 从全国范围来看，除了少数几个经济发达地区外，精神卫生资源的投入和拥 有量相对需求而言严重不足，而且资源分布很不平衡，政府对精神卫生服务的财 政拨款水平低、针对性差，严重影响了“保证人民以比较低廉的价格获得比较好 的服务的目标”的实现。张敬悬等从卫生部门的角度评估了山东省精神卫生服务 需求和精神卫生资源投入及利用现状，发现了山东省精神卫生资源投入不足和精 神卫生资源浪费并存现象，提出了增加社区精神卫生投入，有效提高现有精神 卫生资源的利用率的建议；。宋修珍等分析了我国社区精神卫生服务的现状，呼 吁政府重视，提出了建立合理的社区精神卫生服务体系的对策。 与城市居民相 张明团等：精神分裂症的家庭教育一中国五城市w h o 合作| i i f 究，i ：海精神医学，1 9 9 3 年新5 卷第 1 期。 漕澄等：t 精神分裂症的社区家庭干预中国康复1 9 9 3 年第8 卷第2 期。 “光等：中国精神卫生服务投放研究( 二) 。上海精神医学，2 0 0 3 年第1 5 卷第6 期。 张敬悬等：精神卫生服务需求与资源利用研究，中华医院管理杂志1 9 9 9 年第1 5 卷第3 期。 宋修珍等：我国枉区精神卫生腰务的现状及对策山西医科大学学报，2 0 0 4 年第3 5 卷第1 期。 1 5 比，精神疾病对农村居民构成了更严重的家庭负担。2 0 0 1 年，一次住院费用 占农民人均纯收入的4 0 一1 6 9 ，单靠患者家庭的力量根本不能使他们摆脱困 境。因此，加大社区精神卫生工作投入，尤其是加大对农村的投入迫在眉睫。然 而，在社区精神卫生康复服务和投入方面，由于涉及到卫生、教育、民政、残联、 公安等多个部门，虽然各部门之间有联系，但受“按部门预算和分灶吃饭”的财 政管理体制的制约，条块分割严重，无形中弱化了社区精神卫生服务体系的服务 能力，影响了现有的已经很薄弱的精神卫生资源的有效利用。 从上海市的情况来看，2 0 0 2 年有精神卫生机构4 2 所，共有核定床位8 0 9 0 张，实际床位1 0 7 8 1 张，床位使用率为1 3 3 ，每万人口核定床位数约为6 1 2 张， 每万人口实际床位数约为8 3 7 张。以医保核定每日床位收费水平7 6 4 6 元床计 算，2 0 0 2 年精神患者住院费用达3 亿元。再加上门诊支出，费用之巨可见一斑。 纵向看，上海市住院床位数从6 0 年代2 0 0 0 余张，至目前的1 0 7 8 1 张，增长约5 倍。横向看，与发达国家基本持平，如美国约为6 7 张万人，新加坡约为1 0 0 张力- 人，韩国越为8 9 张万人，上海地区住院服务已接近发达国家水平，与国 内其他地区相比更居于前列。有资料显示，住在社区的一个精神疾病患者每年的 费用支出，仅为住在慢性疗养院的2 0 一2 5 左右。因此，适当控制精神病医疗 机构的规模发展，改变经费投入方向，加大社区精神卫生服务投入，是遏制精神 患者住院经费无限增长的根本所在，也是做好精神卫生工作的关键所在，这也是 被国外所证明的。 在现有的国内研究中，对社区精神卫生投入的研究基本是个空白，仅仅有一 项研究涉及到此领域。上海市闸北区通过一个区的调查，分析了精神卫生资源配 置和投放的现状与特点，提出了精神卫生资源配置与投入需加强政策保证，并应 向经常性工作经费、基础设施建设、社区康复和贫困精神患者的医疗救助进一步 倾斜的建议。 ( 二) 研究目的与意义 随着社会经济的发展，竞争的加剧，精神疾病的患病率急剧上升。而精神疾 病是一组大多数病因未明、治愈率低、复发率和致残率高的疾病， 它严重影响 患者的生