监理典型表式.doc

第三部分：典型表式目 录1、质保、质量管理体系及质检人员资质报审表2622、施工组织设计报审表2643、试验室资质报审表2654、主要施工计量器具、检测仪表检验报审表2665、特种作业/试验人员资质报审表2686、主要施工机械设备报审表2707、施工质量检验项目划分报审表2728、专业施工组织设计/重大施工技术方案报审表2739、分包单位资质报审表27410、主要材料/构（配）件/设备供货商资质报审表27511、单位工程开工报审表27612、施工测量放线报验单27713、主要材料/构（配）件/设备报审表27814、见证取样记录27915、报验申请表28016、隐蔽工程报验申请表28117、设备二次灌浆通知单28218、土建交付安装中间验收交接表28319、主要设备开箱申请表28420、设备缺陷通知单28521、保温工程施工申请表28622、工程质量报验单28723、安装交付调试中间验收交接表28824、调试方案报审表28925、监理工程师通知回复单29026、整改报验单29127、工程质量事故报告单29228、工程质量事故处理方案报审表29329、工程质量事故处理结果报验表29430、施工/调试进度计划报审表29531、施工/调试调整进度计划报审表29632、工程临时延期申请表29733、停工申请单29834、复工申请单39935、工程预付款申报表30036、工程进度款申报表30137、年/季/月施工资金计划报审表30438、现场工程量确认单30539、工程变更/洽商费用报审表30640、费用索赔申请单30741、安全保证、监督体系及人员资质报审表30842、安全措施报审表31043、特种设备安装/拆除/使用/维修报审表31144、主要设备退场申请表31245、单位工程竣工报验单31346单位工程竣工验收证明书31447、专业施工组织设计/重大施工方案执行情况反馈单31548、专业施工组织设计/重大施工技术方案变更报审表31649、设备缺陷处理方案报审表31750、现场动土/水/路/电申请表31851、施工总平面布置变更申请表31952、破坏劳动成果施工申请表32053、强制性条文实施记录表32154、项目安健环计划申请表32255、项目月度安健环状态报告32356、施工质量与工艺二次策划报审33457、安全文明施工二次策划报审表33458、应急预案报审33659、工程创优实施细则报审33760、施工管理人员资质报审33861、工程计量报审表339质保、质量管理体系及质检人员资质报审表 a01 编号：工程名称工程合同编号致：宁夏电力监理公司国电英力特宁东2330mw机组热电联产工程监理项目部现报上进驻本工程的质保、质量管理体系及质检人员名单，请查验。今后，有人员中途调动，我单位将及时重新统计，并上报。附件： 证件（复印件，加盖抄件章）承包单位（章）：项目负责人： 年 月 日监理项目部审核意见：监理项目部（章）：总监理工程师(副总监)： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，承包单位存 份。质保、质量管理体系及质检人员资质报审表a01 附表1 编号：序号姓名代号发证单位证件编号有效日期备 注本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，承包单位存 份。施工组织设计报审表 a02 编号：工程名称xx工程合同编号ht-b054-sb006致：宁夏电力监理公司xx工程监理项目部 施工组织设计已经我单位编制完毕，现报上，请予审批。 附： xx工程施工组织设计承包单位（章）：项目负责人： 年 月 日审核意见：监理项目部（章）：总监理工程师： 年 月 日专业监理工程师： 年 月 日审批意见：建设单位（章）：工程负责人： 年 月 日专业负责人： 年 月 日本表一式5份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存3份。试验室资质报审表a03 编号：工程名称xx工程合同编号致：宁夏电力监理公司xx工程监理项目部经考察，我方认为拟选择的 （试验室）具有与 工程相适应的资质及试验能力。现报上有关资料，请予以审批。附件：1.试验室的资质等级及试验范围 2.法定计量部门对试验室出具的计量检定证明 3.试验室管理制度 4.试验人员的资格证书 5.本工程的试验项目及其要求承包单位(章)：项目负责人： 年 月 日审核意见：监理项目部(章)：总监理工程师（副总监）： 年 月 日专业监理工程师： 年 月 日审批意见：建设单位（章）：工程部负责人： 年 月 日专业负责人： 年 月 日本表一式 份，由承包单位填写, 监理部存3份,建设单位存1份，承包单位存 份。主要施工计量器具、检测仪表检验报审表 a04 编号：工程名称xx工程合同编号致：宁夏电力监理公司xx工程工程监理项目部现报上本工程使用的主要施工计量器具、检测仪表检验结果统计表，以供查对。附件： 检验合格证（复印件）承包单位（章）：项目负责人： 年 月 日审核意见：监理项目部（章）： 专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份， 承包单位存 份。主要施工计量器具、检测仪表检验报审表a04 附表1 编号：序号仪器、仪表规格及名称编号检验单位受检日期检验结果本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，承包单位存 份。特种作业/试验人员资质报审表 a05 编号：工程名称xx工程合同编号致：宁夏电力监理公司xx工程监理项目部现报上进驻本工程的特殊工种 /试验 人员名单，请查验。今后，有人员中途调动，我单位将及时重新统计，并上报。附件： 证件（复印件）承包单位（章）：项目负责人： 年 月 日审核意见：监理项目部（章）：总监理工程师（副总监）： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份， 承包单位存 份。特殊工种作业/试验人员统计表a05 附表1 编号：序号姓名代号发证单位证件编号有效日期允许施焊（试验）项目本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，承包单位存 份。主要施工机械设备报审表a06 编号：工程名称xx工程合同编号致：宁夏电力监理公司xx工程监理项目部下列施工设备已按施工组织设计要求进场，请审查并准许使用。设备名称规格型号数量进场日期技术状况备注承包单位（章）:项目负责人： 年 月 日监理项目部审查意见：经检查：1性能数量能满足施工需要的设备 （准许进场使用的设备）2性能不符合施工需要的设备 （需要更换后再报设备） 3 .数量或能力不足的设备 (需补充的设备) 请你方尽快按施工进度要求,配足所需设备。监理项目部（章）：总监理工程师（副总监）： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，承包单位存 份。施工质量检验项目划分报审表 a07 编号：工程名称xx工程合同编号致：宁夏电力监理公司xx工程监理项目部我单位依据 质量检验评定标准 篇和本工程的设计，已完成 专业工程项目的施工质量检验项目划分表，现报上，请审定。附件：施工质量检验项目划分表承包单位（章）：项目负责人： 年 月 日审核意见：监理项目部（章）：总监理工程师（副总监）： 年 月 日专业监理工程师： 年 月 日审批意见：建设单位（章）：工程部负责人： 年 月 日专业负责人： 年 月 日本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，建设单位存1份，承包单位存 份。专业施工组织设计/重大施工技术方案报审表a08 编号：工程名称xx工程合同编号致：宁夏电力监理公司xx工程监理项目部我方根据施工合同的有关规定完成了 工程施工专业组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，现报上，请予审批。附件：专业施工组织设计/重大施工技术方案承包单位（章）：项目负责人： 年 月 日审核意见：监理项目部（章）：总监理工程师（副总监）： 年 月 日专业监理工程师： 年 月 日审批意见：建设单位（章）：工程部负责人： 年 月 日专业负责人： 年 月 日本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存 份。分包单位资质报审表 a09 编号：工程名称xx工程合同编号致：宁夏电力监理公司xx工程监理项目部经考察,我方认为拟选择的 (分包单位)具备承担 工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。请予以审查和批准。附件：1分包单位营业执照、资质等级证书、特殊行业施工许可证、安全许可证、国外（境外）企业在国内承包工程许可证等。2. 分包单位业绩材料；3. 拟分包工程内容、范围； 4. 专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。承包单位（章）：项目负责人： 年 月 日审核意见：监理项目部（章）：总监理工程师： 年 月 日专业监理工程师： 年 月 日审批意见： 工程建设部（章）： 工程部负责人： 年 月 日 专业负责人： 年 月 日审批意见： 计划经营部（章）： 计划经营部负责人： 年 月 日 专业负责人： 年 月 日本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，建设单位存1份，承包单位存 份。主要材料/构（配）件供货商资质报审表 a10 编号：工程名称xx工程合同编号致：宁夏电力监理公司xx工程监理项目部根据本工程要求，经我方审查， 单位提供的 产品，符合设计图纸的要求，供货能力满足工期要求，请审批。附件：营业执照、资质证书、有关许可证等资料（复印件）承包单位（章）：项目负责人： 年 月 日审核意见：监理项目部（章）： 总监理工程师（副总监）： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日审批意见： 建设单位（章）：工程部负责人： 年 月 日专业负责人： 年 月 日本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，建设单位存1份，承包单位存 份。单位工程开工报审表 a11 编号：工程名称xx工程合同编号致：宁夏电力监理公司xx工程监理项目部我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备开工条件，计划于 年 月 日开工，特此申请施工，请予审批。1.现场质量管理制度 2.质量责任制3.主要专业工种操作上岗证书 4.分包方资格与对分包单位的管理制度5.施工图审查情况 6.地质勘察资料7.施工组织设计、施工方案及审批 8.施工技术标准9.工程质量检验制度 10.搅拌站及计量设置11.现场材料、设备存放与管理 12.质量通病防止措施13.试验室资质 14.管理人员已到位，机具、施工人员已进场根据以上条件，可以满足连续施工要求。 承包单位（章） 项目负责人： 年 月 日审核意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日审批意见：建设单位（章）： 公司主管领导： 年 月 日 工程部负责人： 年 月 日本表一式 份，由承包单位填写，监理部3份，建设单位存1份，承包单位存 份。施工测量放线报验单a12 编号：工程名称xx工程合同编号致：宁夏电力监理公司xx工程监理项目部我单位已完成的 （工程或部位的名称）的放线工作，经自检合格，清单如下，请予检查。专职测量人员岗位证书的编号：测量设备检定证书的编号：附：测量放线依据材料及放线成果。工程或部位名称放线内容备注承包单位（章）：负责人： 年 月 日审核意见：监理项目部（章）： 专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份， 承包单位存 份。主要材料/构配件/设备报审表 a13 编号：工程名称xx工程合同编号致：宁夏电力监理公司xx工程监理项目部我方于 年 月 日进场的工程材料构配件 数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 。请予以审核。附件：1.数量清单 2.质量证明文件 3.自检结果承包单位（章）：负责人： 年 月 日审核意见： 经检查上述工程材料构配件设备： 符合 不符合设计文件和规范的要求 准许 不准许进场 同意 不同意使用于拟定部位。 监理项目部（章）： 专业监理工程师: 年 月 日本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，承包单位存 份。见证取样记录 a14 编号： 样品名称取样地点取样日期封样设施封样人员序号规格型号取样部位代表批量/数量取样数量生产厂家生产日期出厂日期生产批号/炉号/以下空白见证记录： 监理项目部（章）见证人签名及日期上岗证号取样人签名及日期上岗证号见证检测单位（章）： 接收人： 接收日期：本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，见证检测单位存1份，承包单位存 份。报验申请表 a15 编号：工程名称xx工程合同编号致：宁夏电力监理公司xx工程监理项目部我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。附件：自检记录承包单位（章）：负责人： 年 月 日 审核意见：监理项目部（章）：专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份， 承包单位存 份。隐蔽工程报验申请表 a16 编号：工程名称合同编号致： 监理项目部我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。附件：隐蔽工程验收记录承包单位（章）：负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）：专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份， 承包单位存 份。设备二次灌浆通知单a17 编号： 工程名称xx工程合同编号致：宁夏电力监理公司xx工程监理项目部 我单位负责施工的 安装工程，经检查，质量符合相关图纸资料要求，具备二次灌浆要求，请于 年 月 日前浇注完毕，交付安装。附件：检查记录和灌浆示意图交付单位（章）：项目经理： 年 月 日接受单位查验意见：接受单位（章）：专业负责人： 年 月 日审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，由交付单位填写，监理部存1份，接收单位存1份，交付单位存 份。土建交付安装中间验收交接表a18 编号： 工程名称xx工程合同编号致：宁夏电力监理公司xx工程监理项目部 我单位负责施工的 土建工程，经检查，质量符合交付安装条件，请组织查验。 附：自检记录、测量记录及图交付单位（章）：负责人： 年 月 日审核意见：监理项目部（章）： 专业监理工程师： 年 月 日查验意见接受单位（章）： 专业负责人： 年 月 日本表一式 份，由交付单位填写，监理部存1份，接收单位存1份，交付单位存 份。主要设备开箱申请表a19 编号工程名称xx工程合同编号致：宁夏电力监理公司xx工程监理项目部现计划于 年 月 日 时，在 地方，对 设备进行开箱检验，请予批准审批。附件：设备保管措施要点 承包单位（章）： 负 责 人： 年 月 日审核意见： 监理项目部（章）：总监理工程师（副总监）： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日审批意见： 建设单位（章）： 工程部负责人： 年 月 日 专业负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存 份。设备缺陷通知单a20 编号： 单位工程名称分项工程名称检验批名称编 号设备名称发现日期设备缺陷情况：施工单位：年 月 日施工单位制造单位监理单位建设单位处理意见：建设单位专业技术负责人： 年 月 日单 位缺 陷 处 理 意 见签 字施工单位年 月 日制造单位年 月 日监理单位年 月 日建设单位年 月 日本表一式 份，由缺陷发现单位填写，责任单位、监理单位、建设单位各存1份，承包单位存3份。保温工程施工申请单a21 编号：工程名称xx工程合同编号致：宁夏电力监理公司xx工程监理项目部我单位负责施工的 设备（管道）已安装完毕，经检验，质量符合规定要求，具备保温施工条件，请查验。附：质量检验记录承包单位（章）:负责人： 年 月 日审核意见：监理项目部（章）： 专业监理工程师： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填报，监理部存1份， 承包单位存 份。工程质量报验单a22 编号：工程名称xx工程合同编号致：宁夏电力监理公司xx工程监理项目部我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：检验批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）质量验收记录表/验评表 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 单位（子单位）工程观感质量检查记录 单位工程质量等级评定记录 施工现场质量管理检查记录承包单位（章）：负责人： 年 月 日审核意见：监理项目部（章）：总监理工程师（副总监）/专业监理工程师： 年 月 日本表一式4份，由承包单位填写，监理部存1份，承包单位存3份。安装交付调试中间验收交接表a23 编号： 工程名称xx工程合同编号致： 宁夏监理公司xx工程监理项目部我单位负责施工的 安装工程，经检查，质量符合安装工程施工及验收规范、设计图纸，具备调试条件，请组织查验。附件：1.自检记录和测量记录 2.查验系统图 3.未完成工作清单（不影响系统调试）交付单位（章）：项目负责人： 年 月 日接受单位查验意见：接受单位（章）：专业负责人： 年 月 日审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，由交付单位填写，监理部存1份，接受单位存1份，交付单位存 份调试方案报审表 a24 编号：工程名称xx工程合同编号致：宁夏电力监理公司xx工程监理项目部现报上 调试方案，请审核。附件：专业调试方案调试单位（章）：负责人： 年 月 日审核意见：监理项目部（章）：总监理工程师（副总监）： 年 月 日专业监理工程师： 年 月 日 审批意见： 建设单位（章）： 主管部门领导： 年 月 日 专业负责人： 年 月 日本表一式 份，由调试单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，调试单位存 份。监理工程师通知回复单a25 编号：工程名称xx工程合同编号致：宁夏电力监理公司xx工程监理项目部我方接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成