周围神经损伤.ppt

周围神经损伤 第一节 概 论 l应用解剖 周围神经：神经元的细胞突起-神经纤维， 由轴索、轴鞘和施万鞘组成。 l神经损伤的分类 1 神经传导功能障碍 神经暂时失去传导功能，不发生退行性变， 运动障碍而无肌萎缩 感觉迟钝而不消失 数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症 神经损伤的分类 l神经轴索中断 神经受钝性损伤或持续性压迫，轴索断裂致远端的 轴索和髓鞘发生变性，神经内膜管完整，轴索可沿施 万鞘管长入末梢。 临床表现： 运动、感觉功能丧失 肌萎缩和神经营养性改变 多能自行恢复 严重的神经内瘢痕形成，需神经松解手术 l神经断裂 神经完全断裂，功能完全丧失，需手术修复 损伤神经的变性和再生（1） 神经断裂后，其近、远端神经纤维将发生华勒（waller）变 性。 远端轴索及髓鞘伤后数小时即发生结构改变， 2-3天渐分解成小段或小碎片， 5-6天后吞噬细胞吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘 同时，施万细胞增生，伤后 3 天达高峰，持续2-3周 施万鞘形成中空的管道，近端再生的神经纤维可长入。 近端亦发生类似的变化，但仅限1-2 个郎飞节。 神经断伤，其胞体亦发生变化，称为轴索反应，即胞体肿大 ， 胞浆尼氏体溶解或消失。 损伤神经的变性和再生（2） l伤后1周，近端轴索长出许多支芽，如两断端 连续，再生的支芽如有一根长入远端空管内 ， 以2-4 mm/d速度向远端生长，直至终末器官 ， 恢复其功能，其余的支芽则萎缩消失。 神经两端不连续，近端纤维迂曲呈球形膨大 假性神经瘤；远端形成神经胶质瘤。 神经断伤，其终末器官肌纤维和感觉小体发 生萎缩，久后运动终板亦同时变性消失。 临床表现与诊断 l运动功能障碍 l感觉功能障碍 l神经营养性改变 l扣击试验 l神经电生理检查 运动功能障碍 l支配的肌肉呈迟缓性瘫痪 l主动运动、肌张力和反射均消失 l关节活动肌力平衡失调 特殊畸形： 桡神经-垂腕畸形 尺神经-爪形手 随着时间的延长，肌肉发生萎缩 感觉功能障碍 l触觉；棉花 l痛觉；针刺 l温度觉；冷热试管 神经断伤三种感觉均消失；绝对区 神经部分损伤 减退、过敏、异常感觉 感觉功能检查：两点辨别觉，35mm 神经营养性改变 （即自主神经功能障碍） l伤后立即出现：血管扩张，汗腺停止分泌 表现：皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗 晚期出现： 皮色苍白，皮温降低，自觉寒冷 皮纹变浅，触之光滑， 指甲增厚，出现纵嵴，生长缓慢，弯曲 汗腺功能检查：碘淀粉试验； 扣击试验（tinel征） 按压或扣击神经干局部出现针刺性疼痛并 有麻痛感向该神经支配区放射即为阳性 。 表示为神经损伤部位。 或从神经修复处向远断沿神经干扣击， tinel征阳性则是神经恢复的表现。 神经电生理检查 l肌电检查 肌电图：神经兴奋时生物电流 神经传导速度 体感诱发电位 刺激周围神经引起的冲动 传播到大脑皮层感觉区 从头部记录 治疗（1） l原则：尽可能的早期恢复神经的连续性 l闭合性损伤： 大部分是传导功能障碍和轴索断裂 多可自行恢复，观察一般3个月内 观察期间应药物和物理及康复治疗 防止肌萎缩、关节僵硬、肢体畸形 无恢复或主要的功能未恢复应手术 治疗（2） l开放性损伤： l切割伤- 伤口整齐清洁，估计不感染 一期神经吻合 l碾压和撕脱伤-神经缺损而不能缝合 二期修复，神经移植 l火器伤-高速震荡，程度和范围难确定 不宜一期处理 一期未缝合的3-4周应手术 手术方法 l神经缝合法：神经外膜缝合 l 神经束膜缝合 l神经移植术-腓肠神经 l神经松解术-神经内、外松解 l神经移位术-肋间神经等 l神经植入术-近端分成束植入肌肉中 第二节 上肢神经损伤 l应用解剖 上肢神经来自臂丛，颈5678胸1神经前 支臂丛：分成 -根-干-股-束 外侧束：肌皮神经和正中神经外侧头 内侧束：尺神经和正中神经内侧头 后 束：腋神经和桡神经 臂丛神经损伤 l原因：多由牵拉伤所致，重者撕脱 l分为： 上臂丛：腋n-三角肌麻痹-肩外展障碍 肌皮n-肱二头肌瘫-屈肘功能障 碍 下臂丛：尺n、部分正中n和桡n麻痹 手指不能伸屈及内部肌萎缩 肩、肘、腕关节活动基本正常 全臂丛：整个上肢迟缓性麻痹，主动活动无 臂丛神经根的感觉支配 lc5-上臂外侧 lc6-前臂外侧及拇、示 指 lc7-中指 lc8-环、小指及前臂内 侧 lt1-上臂内侧中、下部 几条重要的神经及支配 l腋神经- 三角肌和小圆肌 l肌皮神经- 二头肌和肱肌 l桡神经- 上臂和前臂的伸肌群 l正中神经- 前臂的屈肌群 l尺神经- 手的内部肌 臂丛神经损伤的治疗 l开放性损伤、手术伤、药物伤：手术 l闭合性损伤： 确定损伤部位，范围，程度 定期观察，3个月无明显恢复 手术探查：神经松解 神经缝合 神经移植 正中神经损伤 l由臂丛内外侧束正中神经内外侧头组成 。 上臂于肱动脉内侧伴行，于肱二头肌腱 膜下方进前臂穿过旋前圆肌，于指浅屈 肌与指深屈肌之间下行，至前臂远端于 桡侧屈腕肌和掌长肌腱之间经腕管至手 掌发出分支，支配拇短展肌、拇短屈肌 拇指对掌肌，桡侧3个半手指。 神经支配 l旋前圆肌， 指浅屈肌 桡侧屈腕肌， 掌长肌 指深屈肌， 拇长屈肌 旋前方肌 拇短展肌 拇对掌肌， 拇短屈肌外侧头 1、2引状肌 临床表现 l腕部损伤： 拇对掌功能障碍 l 手桡侧半感觉障碍 l 特别示、中指远节感觉消 失 l肘上损伤： 上述表现 前臂屈肌麻痹 拇指和示、中指屈曲障碍 正中神经损伤的治疗 l挤压致闭合损伤： 短期观察，无恢复手术 l开放损伤：争取一期修复 l晚期可功能重建-肌腱移位 重建拇对掌功能 尺神经损伤 l尺神经自臂丛内侧束沿肱动脉内侧下行，经 肱骨内上髁尺神经沟，穿尺侧屈腕肌与指深 屈肌之间进前臂，与尺动脉伴行，通过豌豆 骨与钩骨之间腕尺管进入手掌。 支配小鱼际肌及全部骨间肌，3、4引状肌 拇收肌和拇短屈肌内侧头 尺侧屈腕肌和指深屈肌尺侧半 手掌尺侧和尺侧一个半手指 尺神经损伤临床表现 l腕部损伤：环小指爪形手畸形 l 手指内收、外展障碍 l froment征 l 手的尺侧半特别小指感觉障 碍 l肘上损伤：上述表现 l 环小指末节屈曲功能障碍 治疗 l尺神经损伤 后手的内部肌恢复较差 l晚期爪形手的矫形 桡神经损伤 l来自后束，绕经肱骨后方桡神经沟至臂 外侧，沿肱三头肌外侧下行在肱肌和肱 桡肌之间至肘前外侧发出分支，于肱桡 肌和桡侧腕长伸肌之间进入前臂，浅支 于桡动脉伴行，在桡骨茎突5cm转向背 侧至手背桡侧及桡侧三个半手指 深支又称骨间背侧神经支配伸肌 桡神经支配 l肱三头肌 肱桡肌 l桡侧腕长伸肌 桡侧腕短伸肌 l旋后肌 尺侧腕伸肌 l指总伸肌 食指小指固有伸肌 l拇长展肌 拇长、短伸肌 损伤表现 l肘上部： 伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍 手背桡侧及桡侧三个半手指感觉 特别虎口区感觉障碍 典型畸形：垂腕、垂指 肘下：无垂腕 治疗 l骨折所致多为牵拉伤， 大部分可自行恢复 观察2-3个月无效，手术 晚期：伸腕、伸指、伸拇功能重建手术 第五节 下肢神经损伤 l股神经 起自腰丛沿腰肌表面下行穿腹股沟韧带 于其下 3-4 cm股动脉外侧，分成两股 。 运动支支配-股四头肌、缝匠肌 皮支-股前区和小腿内侧皮肤 l损伤表现： 股四头肌麻痹，伸膝功能障碍 股前和小腿内侧皮肤感觉障碍 l治疗：手术伤应早期修复 坐骨神经损伤 l 由胫神经和腓总神经组成。起自l4 5s1 2 穿梨状肌下孔至臀部，于臀大肌深面 沿 大转子和坐骨结节中点下行于股二 头肌 和半膜肌之间，至膝后上方分为 胫神经 和腓总神经。 分支支配：股二头肌、半膜肌，半腱 肌 坐骨神经损伤 l常见原因 髋关节后脱位 臀部刀伤 药物注射 臀肌挛缩手术 l临床表现 l股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪 l膝关节不能屈，踝关节、足趾运动完全丧失 l足下垂 l小腿后外侧和足部感觉丧失，足失神经改变 坐骨神经损伤治疗 l 因高位损伤预后较差 l 应尽早手术治疗探查 神经松解 修复手术 胫神经损伤 l 于膝后中间最浅,伴行动静脉，经比目鱼肌腱弓 深面至小腿，于小腿三头肌和胫后肌之间于 内踝后方进入足底。 支配：小腿后侧屈肌群和足底感觉 l 损伤原因：股骨髁上骨折和膝关节后脱位 多为挫伤，观察 2-3 个月 无恢复手术 腓总神经损伤 l于膝后沿股二头肌内缘斜向外下，经腓骨 长肌两头之间绕腓骨颈，分为两支 腓浅神经：于腓骨长短肌间下行至足背 腓深神经：于趾长伸肌和胫前肌间贴骨 间膜下降，伴