高血压治疗新进展(2005).ppt

高血压治疗新进展 中国的高血压三率 知晓率 治疗率 控制率 _%_%_%_ 1991年 26.3 12.1 2.8 2002年 30.2 24.7 6.16 _ 高血压的定义 在未使用抗高血压药物的情况下，收缩 压 140mmhg和/或舒张压 90mmhg。 既往有高血压史，目前正在使用抗高血 压 药物，现血压虽未达到上述水平，亦诊为 高血压。 中国高血压防治指南（1999年10月）基本采用 1999 who/ish高血压治疗指南5类标准 类类 别别收缩压缩压 (mmhg)舒张压张压 （mmhg) 理想血压55岁 女性65岁 吸烟 血脂异常 tc 5.7mmol/l(220mg/dl)或ldl-c3.3mmol/l(130mg/dl) 或hdl-c 38mm,cornell 2440mmmms)、超声心动图：lvmi或x线） 超声显示有动脉壁增厚 （颈动脉超声imt 0.9mm）或动脉粥样硬化性斑块 血清肌酐轻度升高 男性115-133mol/l(1.3-1.5mg/dl) 女性107-124mol/l（1.2-1.4mg/dl) 微量白蛋白尿 30-300mg/24h;白蛋白/肌酐比：男性22mg/g(2.5mg/mol)女性 31mg/g(3.5mg/mmol) lvmi：左室质量指数；imt：内膜中层厚度 并存的临床情况（acc）(2005) 脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 史 短暂性脑缺血发作（tia ）史 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 外周血管疾病 视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损（血清肌酐） 男性133 mol/l（1.5mg/dl);女性 124 mol/l(1.4mg/dl) 蛋白尿（300mg/24h) 肾功能衰竭（血肌酐）177mol/l或 2.0mg/dl） 糖尿病 空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl) 餐后血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 心血管危险水平分层 血压（mmhg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 sbp140-159或 sbp160-179或 sbp180 或 dbp90-99 dbp100-109 dbp110 i 无其它危险因素 低危 中危 高危 ii 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 iii 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病 iv 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 注：欧洲指南增加“正常血压”与“正常高值”两项危险水平分层 诊断过程旨在： 明确血压水平 鉴别高血压的继发原因 通过查找其他危险因素、靶器官损害及 伴随疾病或临床情况，评估总体心血管 危险 治疗的目标 对于高血压患者，治疗的主要目标是最大程度地减少心血管疾病 的长期总危险性 这需要治疗高血压，以及所有相关的可逆的危险因素 对于所有高血压患者，血压应至少降至140/90mmhg以下, 如果耐 受，甚至可降低至更低值 对于糖尿病和高或极高危患者，如具有以下相关临床情况：卒中 、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿，其血压的目标应至少 8080次次/ /分的中于年患者或合并心绞痛时。分的中于年患者或合并心绞痛时。 作用 ： 非选择性非选择性 阻滞剂，可引起支气管痉挛，大阻滞剂，可引起支气管痉挛，大 量量 阻滞剂引起心肌负性肌力和传导阻滞。阻滞剂引起心肌负性肌力和传导阻滞。 钙拮抗剂（ccb） 维持时间长：络活喜、波依定、拜新同； 短效有：心痛定、尼群地平等。 同时具有附加药理作用：如降低支气管平滑肌 张力、对血脂及电解质影响少。 副作用常见有面红、头痛、心率加快和踝部水 肿。 可用于各种程度高血压，尤其老人或合并可用于各种程度高血压，尤其老人或合并 稳定型心绞痛时，可稳定地降低外周阻力或血压稳定型心绞痛时，可稳定地降低外周阻力或血压 。 血管紧张素转换酶抑制剂（acei） 主要用于高血压（inc-7推荐为六个强 适应证的一线降压药）合并糖尿病、或 者并发心功能不全、肾脏损害有蛋白尿 患者。抑制ang-i ang-ii的转化，抑制 缓激肽降解，使血管扩张而降压。对心 率影响少、对高肾素患者降压效力强。 副作用较多是咳嗽和血管神经性水肿， 停药后消失。 血管紧张素ii受体（at1）拮抗剂（arb ） 主要适应证与acei相同，更适用于 acei治疗后干咳的患者。arb作用于肾 素血管紧张素系统（ras）的终末部位 ，竞争性地与at1受体相结合，从而阻 断了angii与受体部位相结合。 近年发现at1受体抑制的同时，at2 的值相应升高， at2 有助于血压下降。 副作用少，故患者用药顺从性好。 受体阻滞剂 分为选择性和非选择性两类； 非选择性受体阻滞剂如酚妥拉明除用于嗜铬 细胞瘤患者外，一般不用于治疗高血压； 临床上用于治疗高血压的受体阻滞剂多为 1受体阻滞剂。通过对突触后1受体阻滞作 用，能对抗去甲肾上腺素引起的动静脉收缩作 用，使血管扩张致血压下降。 适用于前列腺增生，禁用于直立性低血压。 联合用药 近年来高血压治疗主张更大程度地降 低血压，因而单剂量过大易出现不良反 应。联合用药可协同或相加，不良作用 可抵消或不重迭或相加。 allhat试验证明了63%病人需2种以 上降压药，高危病人需用药种类更多。 利尿剂 arb ccb acei 阻滞剂 阻滞剂 2005 中国高血压指南 ccb拥有最多的推荐联合! laragh方法治疗高血压 认为第一线药都用利尿剂会延误70%病 人治疗。 主张高血压病人分2类型：水钠潴留血 容 量型高血压（v型）30%；另一种为肾素 介 导型高血压（肾素高血压r型）占70%。 较合理的配伍为 acei或arb+利尿剂； ccb+b； acei+ccb； 利尿剂+b； b+ b。 acei（或arb）+ 利尿剂 hct激活ras 肾素分泌 ，使作用于 ras的acei作用更明显。 另外，acei保k+、mg2+ 利尿剂排k+、mg2+ 协同作用。此联 合尤其适合高血 压合并心衰。 b+ccb（双氢吡啶类） b收缩外周血管，co hr ccb扩张外周血管，co hr 协 同 作 用 acei（或arb）+ccb ccb直接扩张a，交感激活 acei扩张a、v，阻断ras，使交感 协协 同同 作作 用用 此联合目前临床应用最多，两种使此联合目前临床应用最多，两种使 用可减低靶器官损害，减少增殖，减少用可减低靶器官损害，减少增殖，减少 蛋白尿。蛋白尿。 利尿剂+b 利尿剂肾潴钠 hr b肾潴钠 hr 协 同 作 用 7070年代起美国大量应用这两类降压年代起美国大量应用这两类降压 药，发现与高血压相关的中风药，发现与高血压相关的中风 42%42%， 而而cadcad仅仅 14%14%，提示它们对代谢可能，提示它们对代谢可能 有不良影响，但有不良影响，但jncjnc仍推崇少量利尿剂仍推崇少量利尿剂 加加b b使用使用。 b+b b扩张外周血管，心脏后负荷 b外周血管缩小，心收缩力 协 同 作 用 降压作用强，但注意低血压，临降压作用强，但注意低血压，临 床上尤多用于高血压急症如主床上尤多用于高血压急症如主a a夹层血夹层血 肿等。肿等。 ccb+ b 对外周血管扩张有迭加作用（同时扩张 外周a），故降压起协同作用。 特别注意低血压反应。 用于重症高血压。 b+acei b减少肾素分泌，影响acei（或arb ） 活性。两者降压无协同作用，但b减慢 心 率，减低心肌耗氧，acei扩张a，cad心衰 适用。 ccb+利尿剂 ccb低肾素，高na+状态降压更有效 利尿剂增加肾素，排na+或造成低na+ 无 协 同 作 用 但临床上发现在利尿剂应用的基础上加但临床上发现在利尿剂应用的基础上加 ccbccb降压效果较先用降压效果较先用ccbccb再加利尿剂好。对再加利尿剂好。对 老人因其老人因其rasras反应迟钝，故此联合于老年人反应迟钝，故此联合于老年人 较青年人好。但非氢吡啶降压药，如异搏定较青年人好。但非氢吡啶降压药，如异搏定 与与hcthct联合则有协同作用。联合则有协同作用。 两种以上药物联合应用 经典“三联”：血管扩张剂+利尿剂+ b acei+ccb+利尿剂；ccb+hct无协同，但 加入阻断ras的acei后作用增强 acei+hct+水溶性b，有协同作用 acei+b+hct，疗效差 临床选药原则（参考） 老年人：pra 利尿剂、ccb 较b好。慎用b及能透脑屏障 药 利血平、可乐宁、甲基多巴等。 年轻人：心率快者，脉压差大 者， 首选b。 年龄：年龄： 老年人的降压治疗 随机对照实验几乎毫无疑问地证实，无论是收缩期和舒 张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗对老年 病人减少心血管疾病发病和死亡都是有益的。 老年病人的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步降 压，尤其在体质较弱的病人中。 应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压 治疗的体位效应。 许多病人存在其它危险因素、靶器官损害及并存心血管 情况，对这类病人治疗药物的选择要非常慎重。 许多老年病人需要两种或更多种药物控制血压，而且将 老年人的收缩压降至140mmhg以下是比较困难的。 荟萃分析显示，在降压药物治疗的随机对照试验中，80 岁以上的病人致死性和非致死性心血管事件均显著减少 ，但总死亡率没下降。 糖尿病病人的降压治疗 鼓励所有2型糖尿病病人（无论其血压处于什么水平）进 行非药物治疗（尤其是减轻体重和减少盐的摄入量 ）。 这些措施足以使正常高值或1级高血压病人的血压降至正 常水平，并使药物治疗更易达到血压控制的要求。 行为和药物治疗的目标是130/80mmhg以下 为达到以上目标，大部分病人需要联合用药治疗 建议应用所有有效且耐受性良好的降压药，通常采用联 合用药的方式 现在有证据显示，1型糖尿病病人常规联合应用acei抑制 剂、2型糖尿病病人常规联合应用血管紧张素受体拮抗剂 具有肾脏保护作用 对血压处于正常高值的糖尿病病人，有时单药治疗就可 达到目标血压，这时首选的药物应为血管紧张素受体拮 抗剂 无论血压值是多少，1型和2型糖尿病病人只要出现微量 白蛋白尿就应进行降压治疗，特别是应该及早使用肾素- 血管紧张素系统阻断剂 肾功能不全病人的降压治疗 在降压药问世以前，原发性高血压病人肾脏损害是很 常见的。 糖尿病肾脏保护有两个先决条件： -严格血压控制（130/80mmhg,当尿蛋白1g/天时， 血压应125/75mmhg） -尽可能将尿蛋白降至正常 为减少蛋白尿，常需应用acei或血管紧张素受体拮抗 剂 为使血压达标，常需联合用药（增加一种利尿剂或钙 拮抗剂），重度病人须合用袢利尿剂。 为了预防或延缓肾动脉硬化，阻断肾素-血管紧张素系 统比降低血压更为重要。 妊娠性高血压（1） 生理状况下，妊娠中期（怀孕4-6个月）血压通 常下降，比妊娠前平均低15mmhg 在妊娠末期（怀孕7-9个月），血压又回升至甚 至超过怀孕前水平。这种波动在正常血压、既往 高血压史以及即将出现妊娠期高血压的妇女中都 存在 治疗高血压的目的是为了减少母亲的危险，但必 须选择对胎儿安全的有效药物 孕前有高血压史并有潜在靶器官损害的妇女降压 治疗起始血压值为sbp140mmhg或 dbp90mmhg，其他情况下降压治疗的起始血压 值sbp150mmhg或dbp95mmhg。 妊娠性高血压（2） 不严重的高血压可选用甲基多巴、拉贝 洛尔、钙拮抗剂和受体阻滞剂 孕期不能应用acei和血管紧张素ii受体 拮抗剂。 先兆子痫妇女的血浆容量减少，除非存 在少尿的情况，否则不宜使用利尿剂 静脉注射硫酸镁在预防子痫和治疗癫痫 发作方面已被证实有效 合并脑血管病 脑缺血：不宜过度降压，除非 dbp105mmhg者。选用平稳、无位置 性低血压作用的降压药，如尼莫地平。 ccb与acei对脑缺血有保护作用，宜早 用。 b有收缩脑血管性能，可加重脑 缺血。利尿剂不宜用。 脑出血：利尿剂宜短期应用，但注意血 容量及电解质平衡。b可收缩脑血管。 合并左室肥厚 b、acei、arb、ccb、利尿剂宜用。 血管扩张剂如肼苯哒嗪、长压啶，使左 室肥厚加重，不宜用。 合并心力衰竭（急性） 利尿剂、acei、arb、 b b、ccb不宜用 但慢性心衰b宜用。 合并ami b、acei、arb 合并高血脂症 ccb、acei、arb、 b宜用； b、利尿剂慎用。 合并外周血管阻塞性疾病 b禁用； ccb、acei、arb、 b宜用。 合并哮喘或慢性呼吸道阻塞性疾病 禁用b（尤其非选择性b）； 宜用ccb、arb，acei亦可用，但注意咳 嗽反应。 合并痛风症 hct等利尿剂可诱发痛风发作，有肾衰者 更易发生；arb中氯沙坦可使尿酸排泄 ，故适用。 合并前列腺肥大 造成膀胱梗阻原因： 前列腺结节造成机械梗阻； 1受体刺激前列腺囊，膀胱颈与尿道括 约肌，使其张力增高。 故1b宜用。 高血压急症的处理 高血压急症需1小时内降压（急性靶 器官损害） 高血压次急症可24小时内降压（无急 性靶器官损害） 治疗高血压急症注射药物表 药药物名称剂剂量 作用时间时间 （ 分） 不良反应应 硝普钠 0.55g/kg/min 即刻恶心、呕吐、肌肉颤动、 硫氰酸盐中毒 硝酸甘油 5100g/kg/min 25头痛、心动过速、呕吐、