急病演进规律思考.ppt

急性疾病演进规律探讨 date1pumch-masui 常有这样的病人 52 1623251 工人 2009-3 急诊二病区 循环：60/40, bnp 1291,ctni 3.22 呼吸：paco2 25 pao2 62mmhg rr 32 血相：wbc 9530 中性96.5% lym计数230/mm3 单核80，plt 10w 出凝血：pt 16.9s,a 55.7%,fbg 6.72 aptt 49.4s,d-dimer 1351ug/l gi：腹胀、肠鸣消失 肝功：alt 763u/l t-bil 31.1umol/l 肾功：u-pro 1g% s-cr 189 bun 9.18 代谢：glu 10.3 alb 34g/l 急性化脓 性阑尾炎 局限性 腹膜炎 素健 查体 正常 4天后 date2pumch-masui 4个病人左心衰 58岁3年前心梗史 感冒肺炎 数天后 chf 肺底罗音 粉红泡沫痰 或伴 心动过速 /心律紊乱 /bp 85岁 10年前胃癌史 感冒肺炎 80岁mds/copd/肺癌 感冒肺炎 59岁sap 素健 腹腔脓肿肺炎 date3pumch-masui “我很少见到疾病只 局限在某一个脏器” - 张孝骞 date4pumch-masui 墨子 医之攻人之疾者 然不知疾之所自起 则弗能攻 date5pumch-masui 为什么疾病通常不局限在某个局部？ 疾病怎样从局部演进到全身？ 急性与慢性疾病的这种演进有何异同？ date6pumch-masui 协和急诊的科研（一） 肠缺血（兔）：阻断肠系膜血管1小时 看门脉血流中肠源和内源介质（ d-lac与 lps，tnf-、mcp-1、icam-1、il10 ） 看肝、肺损伤和血压变化 变化发生在血流阻断开放后 date7pumch-masui 结果 bp、肠源和其它内源介质在阻断期间门脉 血流中无明显变化，肝、肺功能也无变化 重新开放肠道血运后，bp立即下降，介质 同时上升，肝、肺功能损害开始 某些治疗（高渗盐水、低温）可干预 date8pumch-masui map改变趋势图 开放 date9pumch-masui 肠源介质d-lac与lps变化 阻断 阻断 开放 开放 date10pumch-masui 结论 急性危重症发展中有介质的作用 “再灌注损伤” date11pumch-masui 协和急诊的科研（二） 脑卒中（犬）模型 右颈内静脉内注射硅胶条 观察 血液中肠源性介质（lps），血浆dao活性、 血浆d-lac浓度 肠粘膜结构：紧密连接蛋白occludin和zo-1 表达 肠粘膜上皮细胞凋亡情况 date12pumch-masui 制膜成功后 612小时后发生肠屏障功能的明显抑制 组成肠粘膜结构的紧密连接蛋白和zo-1表 达明显减少 病理形态上：回肠部小肠绒毛水肿、断裂、 部分脱落，固有层充血，粒细胞及淋巴细胞 浸润、少量柱状上皮坏死，肠腔炎性渗出 肠粘膜上皮细胞凋亡明显增加 date13pumch-masui 实验组血浆lps随时间增长呈逐渐升高 ，12h和24h血浆lps的增高与对照组和 0h相比较差异有统计学意义 。 血浆lps浓度变化 * p38 m39.3 口腔溃疡 消瘦水肿 wbc1700 hb 9.3% plt 9.7万 esr 17 1周前 40全身血疹血尿 hr 140st -0.50.7 spo2 55% 血培养 绿脓 hb 5g% plt 2万 wbc 1100 ly 200 mono 50 总补体 10u/ml 肠不动ob+，肝酶高 支持后 稳定3天 1天前 肺炎 脑膜脑炎 自动出院 date48pumch-masui 炎症介质趋势图 开放 开放 开放 开放 date49pumch-masui 实验组血浆d-lac随时间增长而升高 实验组血浆12h和24h d-lac与对照组及 同组之前的时间点相比差异有意义。 血浆d-lac浓度变化 *p0.01，（与对照组对应时段相比较，和同一组内0h相比较） date50pumch-masui 肠粘膜病理学形态 光镜下观察 对照组回肠结构正常，小肠绒毛结构完整，呈高柱状上皮，间质无水肿。 实验组回肠可见小肠部分绒毛水肿、绒毛断裂、部分脱落，固有层血管充血， 中性粒细胞浸润及淋巴细胞浸润、少量柱状上皮坏死，肠腔炎性渗出 。 对照组实验组 date51pumch-masui 灌注的“时间窗” 损伤开始时间 损伤开始 缺氧持续时间 t 50 急性循环衰竭/呼吸衰竭 急诊需优先重视对灌注的临床判断 和及时干预 date52pumch-masui 临床提示 ami/缺血性脑卒中/肢体缺血 融栓“时间窗”：6小时/3小时，侧枝/完全 脏器移植 错失时间窗 mods 可逆/不可逆休克 植物人 date53pumch-masui 急病超过一定时限 若急病过程在前期能控制，则此后恢复， 若在一定时限内急病