医院急性心力衰竭诊断和治疗.ppt

急性心力衰竭诊断和 治疗 急性心力衰竭 心衰症状和体征新发或再发,逐渐加重 或迅速恶化而需要入院接受急诊治疗。 急性左心衰竭：急性发作或加重的左心功能 异常所致的心肌收缩力明显下降心脏负荷加 重，造成急性心排血量骤降肺循环压力突然 升高周围循环阻力增加，引起肺循环充血而 出现急性肺淤血肺水肿并可伴组织器官灌注 不足和心原性休克的临床综合征。 急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌受缩 力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重。 从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征 。 流行病学 美国 过去10年，急性心衰而急诊达1千万例次， 1520%为首诊心衰 住院病死率3%，60 d 9.6%，3年和5年达 30%和60% 急性肺水肿的院内病死率为12%，1年达30% 中国 心衰住院约占住院心血管患者16.3-17.9% 病因和病理生理学机制 急性左心衰的常见病因 慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和（或）损伤 急性血流动力学障碍 急性舒张性左心衰竭 急性左心衰的病理生理机制 急性心肌损伤和坏死 血流动力学障碍 神经内分泌激活 心肾综合征 慢性心衰的急性失代偿 急性右心衰竭的病因和病理生理机制 右心室梗死 急性大块肺栓塞 右侧心瓣膜病 急性心衰的临床分类与诊断 临床分类 1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代 偿 ，（2）急性冠状动脉综合征， （3） 高血压急征， （4）急性心瓣膜功能障碍 ， （5）急性重症心肌炎和围生期心肌病 ， （6）严重心律失常。 2.急性右心衰竭 3.非心原性急性心衰： （1）高心排血量综 合征， （2）严重肾脏疾病（心肾综合征 ），（3）严重肺动脉高压，（4） 大块肺 栓塞等。 急性左心衰竭的临床表现 1.基础心血管疾病的病史和表现 冠心病 高血压 老年性退行性瓣膜病 风湿心 扩张型心肌病 急性重症心肌炎 2.诱发因素 慢性心衰药物治疗缺乏依性 3.早期表现 4.急性肺水肿 5.心原性休克： （1）持续低血压。 （2 ）组织低灌注状态：皮肤；心动过速； 尿量；意识障碍。 （3）血流动力学障 碍：pcwp，ci 。 （4）低氧血症和代 谢性酸中毒。 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 1.心电图 2.胸部x线检查 3.超声心动图：不可或缺的监测方法 4.动脉血气分析 5.常规实验室检查：高敏c反应蛋白（ hs-crp） 6.心衰标志物：b型利钠肽（bnp）及其n末端 b型利钠肽原（nt-probnp） （1）诊断和鉴别诊断： bnp400ng/l或nt-probnp 1500ng/l， 心衰可能性很大； 急诊就医的明显气急患者，如bnp或nt- probnp 正常或偏低，几乎可以除外急性心 衰的可能性。 （2）危险分层： （3）评估预后： 7.心肌坏死标志物： (1)ctnt/ctni：慢性心衰低水平升高 ；重症有症状可持续升高。 (2)ck-mb：高峰出现早者预后较好。 (3)肌红蛋白：伴急性或慢性肾功能损 伤者可持续升高。 急性左心衰竭严重程度分级 killip法：急性心肌梗死患者 forrester法：急性心肌梗死或其他原 因所致的急性心衰 临床程度分级：一般的门诊和住院患者 急性心肌梗死的killip法分级 分级级症状与体征 无心衰 有心衰，两肺中下部有湿罗罗音，占肺野下1/2，可闻闻及 奔马马律，x线线胸片有肺淤血 严严重心衰，有肺水肿肿，细细湿罗罗音遍布两肺（超过过肺野 下1/2 ） 心原性休克，低血压压（收缩压缩压 90mmhg）紫绀绀出汗 少尿 急性左心衰竭的forrester法分级 分级级pcwp （mmhg） ci （mls-1 m -2 ） 组织组织 灌注状态态 18 18 18 36.7 36.7 36.7 36.7 无肺淤血，无组织组织 灌注不 足 有肺淤血 无肺淤血，有组织组织 灌注不 足 有肺淤血，无组织组织 灌注不 足 急性左心衰竭的临床程度分级 分级级皮肤肺部罗罗音 干暖 湿暖 干冷 湿冷 无 有 无/有 有 急性左心衰竭的监测方法 (1)无创性监测（i类，b级） (2)血流动力学监测 床边飘浮导管 i ，b 外周动脉插管a，b 肺动脉插管 a，b 急性左心衰竭的诊断步骤 基础心脏病史心衰临床表现 心电图改变，胸部x线检查改变 血气分析异常（氧饱和度110mmhg 安全使用 sp90-110mmhg 谨慎使用 sp100mmhg 90-100mmhg 30%，提示治疗有 效，预后较好。 要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。 急性心衰的基础疾病处理 急性心衰合并症的处理 肾功能衰竭 肺部疾病 心律失常 急性心衰稳定后的后续处理 预后判断 心衰住院提示患者病情严重