肌腱缝合技术.ppt

肌腱的缝合与固定肌腱的缝合与固定 承中融西承中融西 根据外伤史，受伤部位，各指关节屈曲障根据外伤史，受伤部位，各指关节屈曲障 碍情况，能够判断各指是深腱还是浅腱碍情况，能够判断各指是深腱还是浅腱( (拇拇 指是长腱或短腱指是长腱或短腱) )断裂及断裂属于哪个区。断裂及断裂属于哪个区。 承中融西承中融西 屈指肌腱分区屈指肌腱分区 verdanverdan分类 分类 区：区：手指中节指浅屈肌止手指中节指浅屈肌止 点到末节指深屈肌的止点点到末节指深屈肌的止点 间，拇指为近节中部到拇间，拇指为近节中部到拇 长屈肌腱止点。长屈肌腱止点。 区：区：中节指骨中部至掌骨中节指骨中部至掌骨 颈部，常被称为颈部，常被称为“ “无人区无人区 ” ”(no mans land)(no mans land)，拇，拇 指为近节指骨颈到掌骨颈指为近节指骨颈到掌骨颈 ，即腱鞘区。，即腱鞘区。 区：区：“ “手掌区手掌区” ”，即从掌骨，即从掌骨 颈部到腕横韧带的远侧缘颈部到腕横韧带的远侧缘 。 区：区：腕管区。腕管区。 区：区：前臂区。前臂区。 承中融西承中融西 承中融西承中融西 肌腱缝合要求 肌腱缝合要求 肌腱缝合方法应简便、实用，有较好的抗肌腱缝合方法应简便、实用，有较好的抗 张能力，并对肌腱断端血循环影响小。张能力，并对肌腱断端血循环影响小。 遵守无创伤操作技术，缝合部位要光滑，遵守无创伤操作技术，缝合部位要光滑， 避免长时间的暴露。避免长时间的暴露。 选用抗拉伸性能好，组织反应少的无创伤选用抗拉伸性能好，组织反应少的无创伤 肌腱缝合线。肌腱缝合应采用圆针，可减肌腱缝合线。肌腱缝合应采用圆针，可减 少对肌腱的损伤。少对肌腱的损伤。 承中融西承中融西 肌腱缝合方法肌腱缝合方法 承中融西承中融西 一、肌腱端一、肌腱端 端缝合法端缝合法 适用于新鲜肌腱断裂缝合，或直径相等的适用于新鲜肌腱断裂缝合，或直径相等的 肌腱缝合。肌腱缝合。 承中融西承中融西 bunnellbunnell缝合法：缝合法： 用双直针涤纶单丝线用双直针涤纶单丝线 (3-0)(3-0)缝合缝合 此法操作复杂，缝合此法操作复杂，缝合 有影响肌腱血循环作有影响肌腱血循环作 用，现已基本不用。用，现已基本不用。 承中融西承中融西 “8”“8”字缝合法 字缝合法 此方法操作简此方法操作简 便，肌腱缝合便，肌腱缝合 处抗张力较弱处抗张力较弱 。 承中融西承中融西 抽出式钢丝法 抽出式钢丝法 选用选用36#36#38#38#钢丝或钢丝或5-05-0无创伤钢丝肌无创伤钢丝肌 腱缝合线。肌腱近断端用腱缝合线。肌腱近断端用“ “8”8”字缝合，字缝合， 经肌腱远端穿出皮肤并用纽扣固定在皮经肌腱远端穿出皮肤并用纽扣固定在皮 肤表面，以减少肌腱断端结合部张力。肤表面，以减少肌腱断端结合部张力。 4 4周后周后. .用剪刀将纽扣下的钢丝剪断，从用剪刀将纽扣下的钢丝剪断，从 近端将钢丝抽出。近端将钢丝抽出。 承中融西承中融西 承中融西承中融西 kesslerkessler缝合法缝合法 用双直针，涤纶丝用双直针，涤纶丝 线线(5-0)(5-0)缝合。缝合。 此方法抗张力较强此方法抗张力较强 ，可用于腱鞘内肌，可用于腱鞘内肌 腱缝接，配合支具腱缝接，配合支具 有控制的早期被动有控制的早期被动 活动。活动。 承中融西承中融西 改良改良kesslerkessler方法 方法 在原方法的基础在原方法的基础 上，肌腱缝合处上，肌腱缝合处 加缝一圈间断缝加缝一圈间断缝 合，以加强局部合，以加强局部 抗张能力，并使抗张能力，并使 缝合处光滑平整缝合处光滑平整 。 承中融西承中融西 kleinertkleinert缝合法：缝合法： 用用3-03-0无创直针无创直针 单丝线缝合，缝单丝线缝合，缝 合方法简便，抗合方法简便，抗 张力较强，对肌张力较强，对肌 腱断端血循环干腱断端血循环干 扰少。为了使断扰少。为了使断 端缝接处平滑，端缝接处平滑， 抗张性更好，在抗张性更好，在 周边间断缝合。周边间断缝合。 承中融西承中融西 beckerbecker缝合法：缝合法： 将肌腱断端剪成斜面，用将肌腱断端剪成斜面，用5-05-0 无创伤单丝线，间断缝合。此无创伤单丝线，间断缝合。此 法抗张力较强，因缝合线较多法抗张力较强，因缝合线较多 ，肌腱端需重叠，肌腱长度受，肌腱端需重叠，肌腱长度受 到影响，适用于肌腱异位缝合到影响，适用于肌腱异位缝合 。 承中融西承中融西 埋入式缝合法：埋入式缝合法： 用单针圈形无用单针圈形无 创缝合线纵贯创缝合线纵贯 缝合腱两端，缝合腱两端， 进针和出针处进针和出针处 的线圈均用的线圈均用 “ “8”8”字缝合固字缝合固 定，大部分缝定，大部分缝 合线嵌入肌腱合线嵌入肌腱 内。内。 承中融西承中融西 津下 津下(tsuge)(tsuge)缝合法：缝合法： 单针圈形无创缝合线单针圈形无创缝合线 距腱断端约距腱断端约1.0cm1.0cm处处 横行穿一针，出针后横行穿一针，出针后 再套入线圈内，拉紧再套入线圈内，拉紧 索住少许腱外膜及腱索住少许腱外膜及腱 束。再将针纵向穿入束。再将针纵向穿入 肌腱并从腱断端偏掌肌腱并从腱断端偏掌 侧处引出针线。再穿侧处引出针线。再穿 入对侧断端，偏掌侧入对侧断端，偏掌侧 进针，距断端进针，距断端1.0 cm1.0 cm 出针，牵拉引线使肌出针，牵拉引线使肌 腱断端对合，剪断其腱断端对合，剪断其 中一根线，在出针处中一根线，在出针处 横穿一针，与剪断线横穿一针，与剪断线 端打结。端打结。 承中融西承中融西 承中融西承中融西 cruciate交叉缝合和汤锦波3套圈法 承中融西承中融西 改良kessler 法是临床中最常用的肌腱缝合方法, 操作简单, 对肌腱血运破坏小; 单线kessler 法(2 束) 缝线股数过少, 可能强度不足, 双kessler加周 边缝合能提高其强度。 cruciate交叉缝合法较容易发生缝线切割肌腱, 故 临床中挫伤严重的肌腱不宜用此法进行修复。 汤锦波3套圈法强度最高，3 个线结外露, 其6 束 缝合的3 棱柱结构在较细或变扁平的肌腱中难以 实施。 承中融西承中融西 改良kessler 法将线结埋于腱断端间,对肌腱的愈 合干扰较大。如用双环加强缝合法修复肌腱,则将 线结埋于腱内,而不是断端间,对肌腱愈合的干扰较 轻。 鞘内肌腱的纵行血管多分布于肌腱背侧, 套圈缝合 法在肌腱掌侧1/ 3 轴向缝合,再配合吻合口周缘的 精细缝合,可以把对肌腱的血运影响降到最低,同时 轴向缝合部分在断端两侧各形成1 个套环,可有效 的锁扣住一束肌腱纤维,使抗拉力增强,而吻合口周 缘的缝合一方面加强了抗拉力,一方面又使断端对 合紧密、光滑,有利于进行早期功能锻炼和减轻粘 连。 承中融西承中融西 二、肌腱端二、肌腱端- -侧缝合法：侧缝合法： 承中融西承中融西 编织方法缝合编织方法缝合 一条动力肌腱移位到多条肌腱时应用。一条动力肌腱移位到多条肌腱时应用。 承中融西承中融西 粗细直径不等的肌腱粗细直径不等的肌腱 承中融西承中融西 直径相等的肌腱直径相等的肌腱 承中融西承中融西 鱼嘴式缝合法：用于直径不等的肌腱移植 鱼嘴式缝合法：用于直径不等的肌腱移植 承中融西承中融西 肌腱止于骨上的缝合肌腱止于骨上的缝合 承中融西承中融西 肌腱缝合方法这么多种，肌腱缝合方法这么多种， 各有不同的优缺点，不管采用各有不同的优缺点，不管采用 哪种方法，应力求操作简便，哪种方法，应力求操作简便， 抗张力强，缝合对肌腱断端血抗张力强，缝合对肌腱断端血 循环干扰少，缝合处平整光滑循环干扰少，缝合处平整光滑 ，根据具体情况选择应用。，根据具体情况选择应用。 承中融西承中融西 新鲜肌腱损伤，尽管尚有不同的做法，基新鲜肌腱损伤，尽管尚有不同的做法，基 本上已统一于急症时做正规手术。本上已统一于急症时做正规手术。 承中融西承中融西 肌腱愈合的经典错误肌腱愈合的经典错误 肌腱内看不到有出血的血管，割断后能不能像其他组织样肌腱内看不到有出血的血管，割断后能不能像其他组织样 自行愈合，一直存在争论。外源性愈合论主宰一段很长的自行愈合，一直存在争论。外源性愈合论主宰一段很长的 时期，它认为肌腱缺乏自身愈合能力，须由周围血运丰富时期，它认为肌腱缺乏自身愈合能力，须由周围血运丰富 的组织长入肉芽，使其修复。尤其在有鞘管区域，鞘管影的组织长入肉芽，使其修复。尤其在有鞘管区域，鞘管影 响肉芽长入，必须切除部分，才能使肌腱愈合。响肉芽长入，必须切除部分，才能使肌腱愈合。 瘢痕形成瘢痕形成使肌腱粘连，影响肌腱滑动功能是肌腱修复后不使肌腱粘连，影响肌腱滑动功能是肌腱修复后不 可避免的后果。因此，在鞘管部分，尤其是可避免的后果。因此，在鞘管部分，尤其是 区，初期区，初期 处理仅限于修复周围皮肤软组织，晚期肌腱移植以重建屈处理仅限于修复周围皮肤软组织，晚期肌腱移植以重建屈 指功能。若要作初期修复，切除近端指浅屈肌腱而缝合指指功能。若要作初期修复，切除近端指浅屈肌腱而缝合指 深屈肌腱以减轻粘连，保存活动功能。深屈肌腱以减轻粘连，保存活动功能。 承中融西承中融西 区：区： 指深或拇长屈肌腱在短腱纽以近断裂 指深或拇长屈肌腱在短腱纽以近断裂 ，可以用，可以用kesslerkessler法直接缝合，如果回缩法直接缝合，如果回缩 很远，则可用抽出钢丝法将近断端肌腱先很远，则可用抽出钢丝法将近断端肌腱先 “ “8”8”字缝合。钢丝尾从指甲旁末节背侧穿出字缝合。钢丝尾从指甲旁末节背侧穿出 ，在橡皮垫上拧结，使近侧肌腱不能回缩，在橡皮垫上拧结，使近侧肌腱不能回缩 ，然后把肌腱作端端缝合。，然后把肌腱作端端缝合。 承中融西承中融西 也可把远侧屈肌也可把远侧屈肌 腱横片一分为二腱横片一分为二 ，把近侧腱头夹，把近侧腱头夹 在其中作褥式缝在其中作褥式缝 合合; ;或把指深屈或把指深屈 肌腱抵止处的指肌腱抵止处的指 骨凿一条缝，掀骨凿一条缝，掀 起骨片，把腱头起骨片，把腱头 埋入骨缝，再对埋入骨缝，再对 肌腱进行缝合。肌腱进行缝合。 承中融西承中融西 肌腱固定术肌腱固定术 指深屈肌腱指深屈肌腱区断裂后远断端长于区断裂后远断端长于1cm1cm，但，但 近断端回缩过多不能直接缝合，在指浅屈近断端回缩过多不能直接缝合，在指浅屈 肌腱功能好的情况下，可采用肌腱固定术肌腱功能好的情况下，可采用肌腱固定术 。即将远断端固定在中节指骨上，使远侧。即将远断端固定在中节指骨上，使远侧 指间关节处于功能位，便于捏物稳定。指间关节处于功能位，便于捏物稳定。 承中融西承中融西 区：区： 原则已改变，禁区已打破，一期修复是最原则已改变，禁区已打破，一期修复是最 满意的疗法，采取满意的疗法，采取“ “z”z”形切口暴露屈肌腱鞘形切口暴露屈肌腱鞘 ，保护指固有血管、神经束，如有神经断，保护指固有血管、神经束，如有神经断 裂，肌腱缝合完毕一并修复。裂，肌腱缝合完毕一并修复。 承中融西承中融西 将伤口近端腱鞘做将伤口近端腱鞘做l l形切口，尽量切开交叉韧带部形切口，尽量切开交叉韧带部 分的腱鞘而避免环状韧带部分，三角瓣角上缝牵分的腱鞘而避免环状韧带部分，三角瓣角上缝牵 引线牵开，以便能看见管内结构。屈曲各关节及引线牵开，以便能看见管内结构。屈曲各关节及 按压肌腹使两侧肌腱断端分别滑出腱鞘管口，观按压肌腹使两侧肌腱断端分别滑出腱鞘管口，观 察伤情与清创整修。先将近侧屈肌腱引出，为防察伤情与清创整修。先将近侧屈肌腱引出，为防 止回缩，可用注射针头在其近侧止回缩，可用注射针头在其近侧1.51.52cm2cm处横穿处横穿 腱鞘将其别住。深腱与浅腱应保持在一起，以便腱鞘将其别住。深腱与浅腱应保持在一起，以便 不阻碍相互血运的联系，先在深腱上作半个不阻碍相互血运的联系，先在深腱上作半个 kesslerkessler或采取其他缝法，线头从断端处引出作或采取其他缝法，线头从断端处引出作 为牵引用。浅腱当视其断裂在为牵引用。浅腱当视其断裂在campercamper交叉的什么交叉的什么 部位再决定具体修复法。断裂在交叉以远，则两部位再决定具体修复法。断裂在交叉以远，则两 股肌腱分别作股肌腱分别作“ “8”8”字缝合字缝合; ;断裂在交叉以近，采用断裂在交叉以近，采用 ：kesslerkessler法缝合即可，务必使表面光滑。法缝合即可，务必使表面光滑。 承中融西承中融西 如浅腱不能修复，则可将其近段切去如浅腱不能修复，则可将其近段切去; ;远端保存远端保存 作为深腱滑动的后方腱床。浅腱远端留得过短，作为深腱滑动的后方腱床。浅腱远端留得过短， 常使近侧指间关节术后出现过伸畸形。浅腱修复常使近侧指间关节术后出现过伸畸形。浅腱修复 完毕，修复深腱，缝线无论使用何法，均使其深完毕，修复深腱，缝线无论使用何法，均使其深 度保持在偏掌侧一半，线结埋在肌腱内。表面用度保持在偏掌侧一半，线结埋在肌腱内。表面用 9-09-0单丝锦纶线间断缝合，使其光滑。腱鞘亦作单丝锦纶线间断缝合，使其光滑。腱鞘亦作 细致缝合，拔去注射针头后屈腕细致缝合，拔去注射针头后屈腕3030，然后轻柔，然后轻柔 地伸屈手指各关节，看缝合的肌腱能否自如地通地伸屈手指各关节，看缝合的肌腱能否自如地通 过腱鞘修复处。保持腕及手指的位置，勿使缝线过腱鞘修复处。保持腕及手指的位置，勿使缝线 从肌腱中拉豁。修复神经并缝合皮肤，指甲上粘从肌腱中拉豁。修复神经并缝合皮肤，指甲上粘 上衣领钩，以上衣领钩，以kleinertkleinert活动夹板固定。活动夹板固定。 承中融西承中融西 承中融西承中融西 如腱鞘破碎不能修复，有人用自体或异种生物材料如腱鞘破碎不能修复，有人用自体或异种生物材料 或合成材料修复，其效果说法不一；也可将该部分或合成材料修复，其效果说法不一；也可将该部分 腱鞘切去。一般腱鞘切去。一般a2a2、a4a4环状韧带应尽量作部分保环状韧带应尽量作部分保 留，以保存其滑车作用。如损伤在留，以保存其滑车作用。如损伤在区近端，将区近端，将 a1a1滑车切除，并无妨碍，犹如滑车切除，并无妨碍，犹如区前移。区前移。 承中融西承中融西 区：区： 肌腱及指总神经修复容易，效果也好。缝肌腱及指总神经修复容易，效果也好。缝 合处用蚓状肌包裹，以防粘连。合处用蚓状肌包裹，以防粘连。 承中融西承中融西 区：区： 肌腱在腕管内，此处共通过肌腱在腕管内，此处共通过9 9条肌腱及正中条肌腱及正中 神经。于皮肤处做神经。于皮肤处做z z形切口，将腕横韧带从形切口，将腕横韧带从 一头切开，修复指深屈肌腱及拇长屈肌腱一头切开，修复指深屈肌腱及拇长屈肌腱 ，并将指浅屈肌腱远、近两端各切除一段，并将指浅屈肌腱远、近两端各切除一段 以防粘连。若仅是指浅层肌腱断裂，则全以防粘连。若仅是指浅层肌腱断裂，则全 部修复，正中神经缝合而腕横韧带不需缝部修复，正中神经缝合而腕横韧带不需缝 回，不会形成弓弦。回，不会形成弓弦。 承中融西承中融西 区：区： 从肌腱起始到腕管段，有腱周组织包绕，从肌腱起始到腕管段，有腱周组织包绕， 凡有断裂，全部加以修复。正中、尺神经凡有断裂，全部加以修复。正中、尺神经 如有损伤，一并修