骨质疏松症的诊断和治疗--.ppt

原发性骨质疏松 症的诊断和治疗 骨质疏松症的特点骨质疏松症的特点 1.1.“ “无声无息无声无息” ”：患者往往等到骨折才知道：患者往往等到骨折才知道 2.2.女性比男性多：绝经后女性激素分泌锐减，加女性比男性多：绝经后女性激素分泌锐减，加 速骨质的流失速骨质的流失 3.3.随着年龄增加，骨质疏松症的患病率亦相继上随着年龄增加，骨质疏松症的患病率亦相继上 升升 一、骨质疏松现状 。骨质 疏松症 50 岁以上 女性 20.7% 男性 为14.4% n2006年 全国50岁以 上 6944万人 2亿 1千万人存在低骨量 n 北京 脊椎骨折 50岁以上妇女 15% 髋部骨折 1992年 男 83/ 10万， 女80/10万; 2006年 男129/10万 女 229/10 万 n女性骨折的危险性(40% )高于乳腺癌、 子宫内 膜癌和卵巢癌的总和 n男性骨折的危险性(13% )高于前列腺癌。 n髋部骨折 1年之内 死于合并症20% 存活 者 50%致残 骨质疏松症严重危害（脆性骨 折） n骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆 性骨折指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站 立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折，-脊柱 、髋部、桡、尺骨等。 n发生髋部骨折后1年之内 死于各种合并症(如：截瘫、静脉血栓、感染等 ）者达20% 存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质 量明显下降 n医疗花费巨大 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 髋部骨折的危害 cooper c, am j med, 1997;103(2a):12s-17s 40% 无法独立行走 30% 永久致残 20% 一年之内死亡 80% 髋部骨折一年之内: 患者 (%) 日常生活中至少丧失一项 独立活动的能力 相关概念-骨的代谢 n正常成熟骨的代谢：主要以骨重建形式进行。在调节激素和 局部细胞因子等的协调作用下，破骨细胞不断吸收旧骨，成骨 细胞形成新骨。如此周而复始地循环进行，形成了体内骨转换 的相对稳定状态。 n成年以后，骨转换的趋势是： n随着年龄的增加，骨代谢转换率逐年下降，故骨矿密度 (bone mineral density bmd)或骨矿含量(bmc)逐年下降。正 常情况下，每年的 bmc 丢失速度约0.5%； n老年女性的骨矿含量下降速率快于老年男性，因为老年女性 除年龄因素外，还有雌激素缺乏因素的参与； n骨矿含量的丢失伴有骨微结构的紊乱和破坏，当骨量丢失到 一定程度时，骨的微结构发生变化，有的结构(如骨小梁)无法 维持正常形态，发生骨小梁的变窄、变细、弯曲、错位甚至断 裂(微损害,微骨折)。有的被全部吸收，形成空洞。骨皮质变 薄、小梁骨数目减少，脆性增加，直至发生自发性压缩性骨折 (如椎体)或横断性骨折(如股骨颈,挠骨远端)。 骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被吸收，由骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被吸收，由 新组成的骨质所代替。新组成的骨质所代替。 骨量减少的机制 破骨量成骨量 重建负平衡 快速骨丢失 骨结构破坏 高转换 相关概念-骨峰值 n一生中的最高骨量称骨峰值。 n30岁左右达到最高值 n骨峰值决定于遗传因素和环境因素两方面。 n遗传因素是主要的，约占75，但至今尚不 能改变它。 n环境因素是可以调整和控制的，如儿童期足 量钙的摄入，生长期尤其青春期前的锻炼， 最好是负重锻炼，均可使骨峰值增加。 二、骨质疏松症定义 正常骨 骨质疏松性骨，金玉其外 败絮其中 who 定义1 “骨质疏松症是一种以骨量（有机物、无机物、基质）低下 ，骨微结构损坏（表现为松质骨骨小梁结构消失、变细和断 裂；皮质骨多孔、变薄这实际上是一种微骨折，致使骨胳疼 痛。）导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病” nih （美国国立卫生院）定义2 “骨质疏松症是以骨强度（反映骨密度和骨质量）下降、骨 折风险性增加为特征的骨骼系统疾病” 1. genant hk， et al. osteoporos int. 1999；10:259-264. 2. osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. jama. 2001；285:785-795. 正常的蜂窝状小梁骨骨质疏松的小梁骨 三、骨质疏松的危险因素 n固有因素(不可控） 人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危 险高于黑人）、年（老）龄、性别（绝经 的女性）、母系家族史 n非固有因素（可控） 低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒 、饮过多咖啡、茶，体力活动缺乏、制动 、饮食中营养失衡、维生素d缺乏（光照 少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应 用影响骨代谢药物(如2003年非典患者） 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 四、骨质疏松的风险评估 n如何筛查风险人群风险评估 n推荐2种简易评估方法作为初筛工具 n国际骨质疏松症基金会（iof）骨质疏松症风险 一分钟测试题 n亚洲人骨质疏松自我筛查工具osta 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 国际骨质疏松症基金会（iof）骨 质疏松症风险一分钟测试题 n( 1 )您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就 会伤到自己的 骨胳? n(2)您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发 生髋部骨折的情 况? n(3)您经常连续3个月以上服用“可的松、强 的松“等激素类 药品吗? n(4)您身高是否比年轻时降低了(超过3 cm) n(5)您经常大量饮酒吗? n(6)您每天吸烟超过20支吗? n(7)您经常患腹泻吗? (由于消化道疾病或者 肠炎而引起) n(8)女士回答:您是否在45岁之前就绝经了? n(9)女士回答:您是否曾经有过连续12个月 以上没有月经(除 了怀孕期间) ? n(10)男士回答:您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状 n只要其中一题回答结果为“是”，即为阳性 亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osta） 中国 中国香港 中国台湾 新加坡 韩国 马来西亚 菲律宾 泰国 860例 59%种族 自称中国 调查问卷 16项危险因素 11项显著性差异的 变量 多变量回归 模型分析 筛选 2 2项简化的项简化的 变量变量 年龄、体重 日本人群（效度检验） 绝经后妇女 adapted from l. koh, et al. osteoporos int 2001, 12:699-705 osta指数1=（体重kg年龄） 0.2 亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osta） 某女士：体重58kg，年龄65岁 osta指数=（58 65） 0.2=-1.4 1. adapted from l. koh, et al. osteoporos int 2001, 12:699-705 osta指数判断骨质疏松风险级别 风险级别风险级别osta指数 低-1 中-4-1 高-4 adapted from l. koh, et al. osteoporos int 2001, 12:699-705 年龄、体重与风 险级别 404 4 45 49 50 54 555 9 606 4 656 9 707 4 757 9 808 4 858 9 909 4 404 4 454 9 505 4 555 9 606 4 656 9 707 4 757 9 808 4 858 9 909 4 959 9 低风险 中风险 高风险 体重（kg） 年龄（岁） adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐 疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐 疾病杂志， 2011,4（1）：2-17. 五、骨质疏松症临床表现 n疼痛 腰背疼痛或周身骨骼疼痛 n脊柱变形 骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背， 脊柱畸形和伸展受限 n脆性骨折 脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折， 从站高或者小于站高跌倒或因其他日常 活动而发生的骨折为脆性骨折 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 六、诊断与鉴别诊断 n骨质疏松症诊断 n鉴别诊断 n检查项目 骨质疏松症诊断（1） n临床上诊断骨质疏松症包括2方面：确定骨 质疏松和排除其他影响骨代谢疾病 n脆性骨折 指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了 脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 诊断标准(基于骨密度测定) n骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面 积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术 对活体进行测量。 n骨质疏松性骨折的发生与骨强度下降有关，而骨 强度是由骨密度和骨质量所决定。骨密度约反映 骨强度70% ，若骨密度低同时伴有其他危险因 素 会增加骨折的危险性。因目前尚缺乏较为理想 的骨强度直接测量或评估方法，临床上采用骨密 度 (bmd)测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松 性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗 效的最佳定量指标。 骨质疏松症诊断（2） （基于骨密度测定） n骨密度测量方法： 1.双能x线吸收测定法（dxa） ndxa测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松 症诊断的金标准 2.外周双能x线吸收测定法（pdxa） 3.定量计算机断层照相术（qct） 4.定量超声测定法（qus）： 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. （双能x线吸收测定法）dxa测定部位 ：推荐测量部位是腰椎1-4和股骨颈， 诊断时要结合临床情况进行分析。dxa 骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软 组织异位钙化和成分变化以及体位差异 等影响会产生一定偏差，也受仪器的精 确度及操作的规范程度影响 其诊断标准建议参照世界卫生组织(who) 推荐的诊断标准。 基于骨密度测定的基于骨密度测定的诊断标准 adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐 疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐 疾病杂志， 2011,4（1）：2-17. 测定值与同性别、同种族正常成人的骨峰值比较， 骨密度通常用t-score (t值)表示，t 值= (测定值- 骨峰值) /正常成人骨密度标准差。 诊诊断依据 正常t-1 骨量低下-2.5t-1 骨质质疏松t-2.5，或者有脆性骨 折史 重度骨质质疏松t-2.5合并一处处或多处处 骨折 需要测定骨密度的临床指征 符合以下任何一条建议行骨密度测定: n1.女性65岁以上和男性70岁以上，无论是 否有其他骨质疏 松危险因素; n2.女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危 险因素; n3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、 女成年人; n4.各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人; n5.x线摄片已有骨质疏松改变者; n6.接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者; n7.有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史 dexadexa：双能双能 x x 光骨密度仪光骨密度仪 骨质疏松症的分类及分型 骨质疏松症可分为三大类： n第一类为原发性骨质疏松症 n第二类为继发性骨质疏松症 n第三类为特发性骨质疏松症 原发性性骨质疏松症 n原发性（是随着年龄的增加而发生 的一种生理性退变。） n 绝经后 骨质疏松症( i型):绝经 后5 10年内 老年骨质疏松症( ii型):老年人 70岁后 继发性骨质疏松症既鉴别诊断 n它是由其他疾病引起的： n内分泌疾病：甲状膀腺、甲状腺疾病、糖尿病等 免疫系统疾病：类风湿性关节炎等 影响钙和维生素d吸收和调节的消化道（腹泻、肠炎 等)和肾脏疾病 血液系统疾病：多发性骨髓瘤等恶性疾病 肿瘤骨转移（肺、肝ca等很多先发现骨质疏松） 药物：长期服用糖皮质激素（如2003年非典患者) 以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等） 废用（卧床、截瘫等） 特发性骨质疏松症 n多见于814岁的青少年或成人。 n多半有遗传史，女性多于男性。 n妇女妊娠及哺乳期所发生的骨质疏松 症，也可列入特发性骨质疏松。 鉴别诊断 n需要鉴别的疾病如下： 影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺 、甲状腺疾病、糖尿病等 类风湿性关节炎等免疫性疾病 影响钙和维生素d吸收和调节的消化道和肾 脏疾病 多发性骨髓瘤等恶性疾病 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物 以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等 骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症 x线摄片在诊断骨质疏松的作用 l骨折：对骨质疏松所致各种骨折进行定 性和定位诊断 l与其他疾病进行鉴别 l腰痛加重、身高明显缩短时，应该进行 椎体x线摄片。 l对早期诊断的意义不大显示有骨质疏松 时：骨量丢失30%以上。 l仍然作为没有条件测骨密度时的一种方 法 六、骨质疏松症的预防 n预防比治疗更有意义 n 一旦发生骨质疏松性骨折，可导致生活质量下降，出现 各种并发症，可致残或致死，到目前为止, 我们拥有的各种 治疗方法只能使骨小梁增粗、增厚,小孔得以修复,但不能使 断裂的骨小梁再连接,因此骨质疏松症的预防比治疗更现实 、更重要。况且, 骨质疏松是可以预防的。 n初级预防 有骨质疏松症危险因素,但尚未发生过骨折; 或 已有骨量减少(-2.5 t值-1.0) 。预防的最终目的是避 免发生第一次骨折。 n二级预防和治疗 已有骨质疏松症(t值-2.5 ) 或已发 生过骨折。预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨 折。 怎么预防-基础措施 n1.调整生活方式 n( 1 )食物富含钙、低盐和适量蛋白质（蛋白质是构成 骨基质的主要原料，缺乏造成血浆蛋白降低，骨基质合 成不足，加快骨质疏松，过量蛋白质可引起尿钙排出量 增多(有报道称成人的1g蛋白质代谢，可使尿钙排出约 增加lmg)，反而对骨组织不利。）的均衡膳食 n (2)适当户外活动和日照，有助于骨健康的 体育锻炼 和康复治疗。 n(3)戒烟限酒，慎用影响骨代谢的药 物。 n(4)采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危 险的疾病和药。 n(5)加强自身和环境的保护措施(包括各种 关节保护器) 等。 关于钙的补充 n钙是人体内含量最多的矿物质，人体内90%以上的钙储存在骨 骼中，是保证骨骼强度的重要元素。 n钙同时也参与人体其他重要的生理功能:a)牙齿的萌出和发育 ，b)保持血压的平稳，c)参与调节肌肉运动收缩 我国营养学会制定：成人每日钙摄入推荐量 800mg(元素钙含 量），这是获得理想骨峰值，维护骨健康的适宜剂量。绝经后 妇女和老年人每日钙推荐剂量为1000mg，调查显示：我国老年 人平均每日从饮食中获得钙约400mg，故平均每日应补充的元 素钙量为500-600mg。 n 钙剂应与其他治疗药物联用，目前尚无充分证据表明单纯 补钙可以代替其他抗骨质疏松药物治疗。 绝 经 妇 女 植物的含钙量（每100克） 种类钙（ mg) 种类钙（ mg) 种类钙（ mg) 种类钙（ mg) 黄豆 367 扁豆116红果68 海带1177 豌豆84胡萝卜 32柑橘56紫菜343 绿豆80黄豆芽 68桃8西瓜子 237 红豆76黄瓜19梨5南瓜子 235 油菜140土豆11香蕉9松子仁 78 芹菜160西红柿 8蘑菇131榛子仁 316 韭菜48苹果11木耳357核桃仁 108 骨质疏松症防治的方法骨质疏松症防治的方法-含钙食物的选择含钙食物的选择 动物含钙量（每100克） 种类 钙（ mg) 种类 钙（ mg) 种类 钙（ mg) 种类 钙（ mg) 牛肉7黄鱼43牡蛎118牛乳120 羊肉11带鱼24海蟹384炼乳290 猪肉6鲤鱼25河蟹129乳酪590 猪肝11鲫鱼54青虾99鸡蛋55 牛肚22鳝鱼38人乳34鸡肉11 骨质疏松症防治的方法-含钙食物的选择 n2)维生素d: n促进钙的吸收、对骨胳健康、 保持肌力、改善 身体稳定性、降低骨折风险有益。 维生素d缺 乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进， 增加骨吸 收，从而引起或加重骨质疏松。 n成年人推 荐剂量为200单位id，老年人因缺乏 日照 以及摄入和吸收障碍常有维生素d缺乏， 故推荐 剂量为400 - 800 单位。 n临床应用维生素d制剂时应注意个体差异 和安 全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。 骨头汤里含钙量并不高，脂肪含量高，而 脂肪与钙结合成皂化物，又会妨碍钙的吸 收与利用。如果能在烧骨头汤时放些醋， 再去掉过多的脂肪，这样可以增加钙的吸 收与利用率。 喝骨头汤能否补钙喝骨头汤能否补钙? ? 第一代：无机钙第一代：无机钙 第二代：有机酸钙第二代：有机酸钙 第三代：有机钙第三代：有机钙 卫生 部 培 训 中 心 骨 质 疏 松 症 教 材19971997年年8 8月，月， 在由中国保健在由中国保健 科技学会医药科技学会医药 保保 健研究会与中健研究会与中 国康复医学研国康复医学研 究所共同举办究所共同举办 的的 “9797全国保健全国保健 食（药）品功食（药）品功 效研讨会效研讨会”上上 ，将钙营将钙营 养强化剂按其养强化剂按其 发展过发展过 程划分为三代程划分为三代 ！ 第三代钙：有机钙 甘氨酸钙 南新钙 l天门冬氨酸钙 钙金 l苏糖酸钙 巨能钙 复方氨基酸螯合钙 乐力 美国国家卫生研究院：每日补钙在 2000mg之内 多于3000-4000mg/日，将出现高血钙 补钙的安全性补钙的安全性 七、骨质疏松症的治疗 治疗原则： n缓解疼痛 n延缓骨量丢失 n预防骨折 药物干预适应症 n具备以下情况之一者，需考虑药物治 疗： 1.骨质疏松症患者（骨密度：t-2.5） 无论是否有过骨折 2.骨量低下患者（骨密度：-2.5t值- 1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素 ，无论是否有过骨折 3.无骨密度测定条件时，已发生过脆性骨 折 抗骨质疏松药物 抗骨质疏松药物有多种，其主要有以抑 制骨吸收为主、或以促进骨形成为 主 ，也有一些多重作用机制的药物。临 床上抗骨质 疏松药物的疗效判断应当 包括是否能提高骨量和骨 质量，最终 降低骨折风险。现对国内已批准上市 的 抗骨质疏松药物的规范应用做如下 阐述: 防治骨质疏松药物 基础础 补补充剂剂 抑制骨吸 收 药药物 促进进骨形 成 药药物 其它药药物 (复合机制) 钙剂钙剂 维维生素 d 双膦膦酸盐盐 降钙钙素 雌激素 pth甲状 旁腺激素 活性维维生素 d 维维生素k 锶盐锶盐 中药药等 骨吸收抑制剂-双膦酸盐类 n1.双膦酸盐类( bisphosphonates) n双膦酸盐是焦麟酸盐的稳定类似物，其特 征为 含有p-c-p基团。双膦酸盐与骨圣磷 灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨 转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞的功能 ，从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐（三代 ）抑制骨吸收的效力差别很大，因此临床 上不同 双膦酸盐药物使用的剂量及用法也 有所差异。 关于双腾酸盐类药物安全性的关注 双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点.应特别关注: n1.口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃 肠道反应，包 括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃 溃殇症状。故除严格 按服药说明书服用外，有活动 性胃及十二指肠溃殇、返流 性食道炎者慎用。 n2.静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热、 n静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热、 骨痛和肌痛等 类流感样不良反应，多在用药3天后 明显缓解，症状明显者 可用非简体抗炎药或普通解 热止痛药对症治疗。 n3.用药前检查肾功能:进入血中的约60%以原形从肾脏排泄 ，对于肾功能异常的患者，应慎用 此类药物或酌情减少药 物剂量。特别是静脉输注的 双麟酸盐类药物，每次给药前 应检测患者肾功能， 肌厨清除率35 mvmin的患者不用 此类药物。静 脉输注时间不应少于15 min，液体不应少于 250 ml。 4.关于下颌骨坏死，罕见，绝大多数发生于恶性肿瘤患者应用大剂 量双膦酸盐以后，以及存在严重口腔健康问题的患者，如严重牙周 病或多次牙科手术等，对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的 患者不建议使用该类药物； 双膦酸盐安全性关注： adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐 疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐 疾病杂志， 2011,4（1）：2-17. n(1 )阿仑膦酸纳 n适应证国内已被sfda批准治疗绝经后骨质疏松症、 男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。 n疗效临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部 骨密 度、降低发生推体及非椎体骨折的风险。最长 临床 资料长达10年 n用法口服片剂， 70 mg，每周一次和10 mg，每日 一次; 还有阿仑膦酸钠70 mg +维生素d328iu的 复合片 剂，每周一次.。为避免该类药物口服时对上 消化道 的刺激反应，建议阿仑膦酸钠应空腹服药， 早上空腹，用200 300ml白开水送服，服药后30 分钟内不要平卧，应 保持直立体位(站立或坐立)。 另外，在此期间也应 避免进食牛奶、果汁等饮料及 任何食品和药品。 n注意胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用 双膦酸盐（bisphosphonates） 适应应 证证 国内已被sfda批准的适应证为 治疗绝经绝经 后骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏 松症。有些国家也批准治疗男性骨质疏松 症。 疗疗效临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和 髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折 的风险。 用法口服片剂5mg，每日一次或片剂35mg，每 周一次，服法同阿仑膦酸钠。 注意胃及十二指肠溃疡 、返流性食道炎者慎用 。 （2）利塞膦酸钠 adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐 疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐 疾病杂志， 2011,4（1）：2-17. 双膦酸盐（bisphosphonates） （3）唑来膦酸注射液 适应应 证证 国内已被sfda批准的适应证为 治疗绝绝 经经后骨质疏松症。 疗疗效临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎 和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体 骨折的风险。 用法静脉注射剂，唑来膦酸5mg，静脉滴注 至少15分钟以上。每年只用一次。 注意肾脏肌酐清除率35ml/分的患者不用。 adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐 疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐 疾病杂志， 2011,4（1）：2-17. 骨吸收抑制剂-降钙素类 n2.降钙素类( calcitonin)类药物。降钙素 是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的 生 物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止 骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物的另 一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏 松性骨折或骨胳变形所致的慢性疼痛以及 骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更 适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。目前 应 用于临床的降钙素类制剂有2种:蛙鱼降 钙素和鳗鱼降钙素类似物。 降钙素的镇痛作用机理 作用于 中枢神经 抑制骨吸 收减少骨 溶解 降钙素 抑制炎症组 织生成前列 腺素？ 调节神经细 胞内钙离子 浓度？ 升高 -内啡肽 目前两种剂型 注射剂注射剂：鳗鱼降钙素：鳗鱼降钙素10u10u、20u20u 鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素50u50u 鼻喷剂鼻喷剂：鲑鱼降钙素：鲑鱼降钙素100u100u，按降钙素按降钙素 的活性计算鼻喷剂的生物利用度是注的活性计算鼻喷剂的生物利用度是注 射剂的射剂的50%50% n蛙鱼降钙素 n用法用量：蛙鱼降钙素注射剂 一般应用剂 量为50 iu/次，皮下或肌肉注射，根据 病 情每周2 -7次。 n不良反应：注意少数患者可有面部潮红、 恶心等，偶有过敏现 象，可按照药品说明 书的要求确定是否做过敏试验疗效临床研 究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髓部骨 密 度、能明显缓解骨痛。 选择性雌激素受体调节剂 雌激素类药物能抑制骨转换，阻止骨丢失。 用来预防 和治疗绝经妇女骨质疏松 药物。 n适应证：1.绝经后op，2.围绝经期骨量减少，3.卵巢 功能早衰，先天性卵巢功能发育不全，反复发生闭经 ，人工绝经4.老年妇女 n禁忌证：1.雌激素依赖性肿瘤( (乳腺癌、子宫内膜癌 )、2.血栓 性疾病、3.不明原因阴道出血及活动性肝 病和结缔组 织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜 异位症、 有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤 者慎用。 n用法有口服、经皮和阴道用药多种制剂。药物有结合 雌 激素、雌二醇、替勃龙等。激素治疗的方案、剂量 、 制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化选择 。 安全性关注： 绝经妇女正确使用激素治疗，总体是安全的，以 下几点是人 们特别关注的问题 1.关于子宫内膜癌，有子宫妇女长期只补充雌激 素，增加子 宫内膜癌风险，如同时适当补充孕激素，则可 不增加子宫 内膜癌风险； 2.关于乳腺癌，相关性仍有争论，国际绝经学会 推荐风险小于每年千分之一，但乳腺癌是激素 治疗的禁忌证； adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐 疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐 疾病杂志， 2011,4（1）：2-17. 雌激素类安全性关注 3.关于心血管病风险，激素治疗不用于心血管病的预 防，没有心血管病危险因素的妇女，60岁前开始激 素治疗，可能对心血管有一定保护作用，已有血管 损害或者60岁以后再开始激素治疗，则没有这种保 护作用； 4.关于血栓，激素治疗轻度增加血栓风险，血栓是激 素治疗的禁忌证； 5.关于体重增加，雌激素非同化激素，大剂量时会有 水钠潴留而体重增加，绝经后治疗使用的低剂量一 般不会出现水钠潴留。 adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐 疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐 疾病杂志， 2011,4（1）：2-17. 雌激素补充治疗原则： (1)明确的适应证和禁忌证（保证利弊的基础 ） (2)绝经早期开始用（60岁），收益更大风险 更小 (3)应用最低有效剂量 (4)治疗方案个体化 (5)局部问题局部治疗 (6)坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和 子宫） (7)是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进 行利弊评估 adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐 疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐 疾病杂志， 2011,4（1）：2-17. 促进骨形成药物 -甲状旁腺激素 n4.甲状旁腺激素(pth) npth是当前促进骨形成药物的代表性药物: n适应证国外巳批准用于治疗男性和女性严重骨质 疏松症， 国内即将上市。 n疗效临床试验表明pth (1-34)能有效地治疗绝经 后 严重骨质疏松，提高骨密度，降低椎体和非椎 体骨 折发生的危险。 n用法注射制剂。一般剂量是20gld，皮下注射。 n注意一定要在专业医师指导下应用。用药期间应 监测血 钙水平，防止高钙血症的发生。治疗时间 不宜超过 2年。 关于甲状旁腺激素治疗安全性的关 注 患者对出pth (1-34)治疗的总体耐受性较 好，部分患者可能有头晕或下肢抽撞的不 良反应。 有动物研究报告， rhpth (1- 34)可能增加成骨肉 瘤的风险，因此对于 合并pagets病、骨胳疾病放射治疗史、肿 瘤骨转移及合并高钙血症的患者，应避免 使用rhpth (1-34) 0 活性维生素d及其类似物 包括1， 25双起维生素d3 (骨化三醇)和1- 羟基维生素d3 (-骨化醇) 。 (1) 1， 25双短维生素d3 (骨化三醇) n适应证国内已被sfda批准为治疗骨质疏松 药物 n疗效适当剂量的活性维生素d能促进骨形成 和矿化，并 抑制骨吸收。有研究表明，活 性维生素d对增加骨密度有益，能增加老年 人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险 ，进而降低骨折风险。 n用法口服， 0.25 -0.5g/日 n注意肝功能不全者可能