妇产科功血.ppt

功能失调性子宫出血 dysfunctional uterine bleeding 1 功能失调性子宫出血 n简称：功血 n指内外生殖器官及全身无器质 性病变、由调节生殖的神经内 分泌机制失常引起的异常子宫 出血 2 功能失调性子宫出血 n强调： n中枢神经系统-下丘脑-垂体- 卵巢轴（hpoa)的神经内分泌 调控异常 n或卵巢或子宫内膜或肌层局部 调控功能异常 3 正常月经周期的临床表现 月经周期：平均为31天，范围24-35天 经期：平均为5天，范围为3-7天 失血量：平均约35ml，范围为2080ml， 经期第23天最多。 经血：色鲜红或稍暗，粘稠而不易凝固 症状：可产生下腹坠胀、腰骶部酸胀感觉 4 卵巢周期 卵巢每月一次周期性变化 : 卵泡期 排卵期 黄体期 5 女性的周期-月经 卵巢的周期 激素的周期雌 雌 雌 孕 孕 内膜的周期 卵泡排卵黄体白体 分泌期月经期增殖期 6 卵巢 子宫 垂体 下丘脑 cns 7 下丘脑lhrh 垂体lh、fsh、prl e p t 乳腺 阴道、外阴 泌尿道 子宫 皮肤 骨骼 心血管 卵巢 8 9 排卵条件 n垂体释放促性腺激素lh 、 fsh并出现峰值 n优势卵泡形成 nlh、fsh排卵峰与孕酮协同 10 正常月经自限机制 n子宫内膜同步脱落 n局部前列腺素 n子宫内膜局部凝血功能增强 11 月经出血的机理 n黄体萎缩 n雌孕激素水平下降 n血管收缩 n白细胞浸润 12 相关概念 n正常月经：周期：24-35天 经期：2-7天 失血量：20-60ml n常见概念：异常子宫出血 月经过多 功能失调性子宫出血 13 异常子宫出血分类 异常子宫出血 器质性疾病引起功能失调引起 全身系统性疾病:凝血功能障碍 妊娠 避孕药具 生殖系统器质性病变：炎症、肿 瘤、外伤 生殖内分泌轴功能紊乱造成的异 常子宫出血 有排卵性的：有周期性排卵 无排卵性的：无周期性排卵 青春期功血 围绝经期功血 14 功能失调性子宫出血分类 功血 无排卵功血 绝经过渡期功血 青春期功血 排卵性功血 黄体功能不全（月经频发） 子宫内膜不规则脱落（经期延长） 15 功血流行病学资料 n功血发生率：占妇科门诊10% n功血分类： n无排卵型功血：占70-80% 青春期：20% 绝经过渡期：50% n排卵型功血：20-30% 16 无排卵性功血 n主要发生于青春期和绝经过渡期 n少数发生于生殖年龄流产后或产后需要重新 恢复排卵功能的时期 17 无排卵性功血病理生理基础 n卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，无排卵，缺 乏孕激素 n子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖 n当卵泡闭锁，雌激素水平下降 n子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血 n出血不易停止，易发生继发性出血 18 无排卵性功能失调性子宫出血 下丘脑-垂体- 卵巢轴 功能调节 靶细胞效应 异常 卵巢不排卵 19 青春期功血 n青春期发生的功血为青春期功血， n绝大多数为无排卵性的 20 青春期hpo轴建立过程 n初潮是青春期来临的标志，但并不意味着hpo 轴已发育成熟 n青春期约需1.5-6年时间 n青春期中晚期正反馈机制发育成熟 21 从初潮至hpo轴建立正常的复杂关系所需的时间 有时长达5年或更久过程 n雌激素对下丘脑-垂体的正反馈机制建立不完善 无法诱导垂体的黄体生成素（lh)峰形成，卵巢不排卵 ，孕激素不能产生 n雌激素对垂体促卵泡素（fsh)负反馈存在 fsh下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死 脱落而出血 n由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则脱落， 表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律 出血 22 青春期功血 n在青春期： n下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 n大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 nfsh呈持续低水平 n无促排卵性lh高峰形成 n不排卵 23 绝经过渡期功血 由于卵巢功能不断衰退，卵泡不能发育成熟 导致无排卵性功血 4年左右 24 绝经过渡期功血 n卵巢功能不断衰退 n卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 n卵泡发育受阻 n不能排卵 25 低水平雌激素维持 在阈值水平 子宫内膜受单一雌激素 刺激且无孕酮对抗 雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血 无排卵 间断性少量出血， 内膜修复慢，出血 时间延长 内膜增厚但不牢固， 易发生急性突破出血 ，血量汹涌 多数生长卵泡退化 闭锁，导致雌激素 水平突然下降，内 膜失去激素支持而 剥脱出血 高水平雌激素且 维持在有效浓度 26 子宫内膜出血自限机制缺陷 n组织脆性增加 n子宫内膜脱落不完全致修复困难 n血管结构与功能异常 n凝血与纤溶异常 n血管舒张因子异常 27 子宫内膜病理改变 子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia） （1）单纯型增生： 单层，无异型性。癌变1% （2）复杂型增生：复层，背靠背。癌变3% （3）不典型增生：层次增多，极限紊乱，见核分裂 象。 28 子宫内膜单纯型增生 29 子宫内膜复杂型增生 30 子宫内膜不典型增生 31 n 增殖期子宫内膜 （proliferative phase endometrium ） n 萎缩型子宫内膜 （atrophic endometrium） 32 临床表现 n异常子宫出血 n周期 n经期 n经量 33 异常子宫出血分类 n月经过多： n周期规则，但经期延长 （7日）或经量过多（ 80ml） n子宫不规则出血过多： n周期不规则，经期延长 ，经量过多 n子宫不规则出血： n周期不规则，经期 可延长而经量正常 n月经过频： n月经频发，周期缩 短 34 诊断 35 病史 n异常子宫出血的类型、发病时间 n出血前有无停经史及以往治疗经过 n患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、 激素类药物使用史 n全身与生殖系统有无相关疾病 诊断诊断 36 体格检查 n包括妇科检查和全身检查 n排除生殖器官及全身性器质性病变 n目的：排外器质性疾病 明确有无合并症（贫血、感染？） 37 辅助检查 目的： n排外器质性病变（全身、生殖器：内膜检查、 超声、宫腔镜、凝血功能、肝肾功能、妊娠实 验、宫颈检查） n评估有无合并症（贫血、血常规） n明确有无排卵（基础体温、激素测定） 38 辅助检查 （1）子宫内膜取样 n诊断性刮宫 n目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 n适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子 宫内膜癌高危因素的患者 n子宫内膜活组织检查 39 辅助检查 （2）盆腔b型超声检查 （3）宫腔镜检查 （4）基础体温呈单相型 （5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日） 测定 n血孕酮值，若其浓度3ng/ml提示近期有排卵 n测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其 他内分泌疾病 40 辅助检查 （6）妊娠试验 （7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌 （8）感染病原体检测 （9）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况 （10）凝血功能测定 41 鉴别诊断 n异常妊娠或妊娠并发 症 n生殖器官肿瘤 n生殖器官感染 n激素类药物使用不当 及宫内节育器或异物 引起的子宫不规则出 血 n全身性疾病 n如血液病、肝肾功 能衰竭、甲状腺功 能亢进或减退等 42 一般治疗 n预防感染 n纠正贫血 n加强营养，保证休息 43 药物治疗 - 功血的一线治疗 治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血： 止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血： 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜 病变 44 青春期功血治疗目的 迅速止血 预防非周期性出血的再次发生 减少无排卵引起的远期并发症 改善患者生活治疗 45 止血 n性激素 孕激素 雌激素 复方短效口服避孕药 n刮宫术 n辅助治疗 n一般止血药、丙酸睾丸酮、矫正凝血功能 、纠正贫血、抗炎治疗 46 止血 n少量出血患者： n使用最低有效量激素 n大量出血患者： n要求在性激素治疗8小时内见效，24-48小时内出 血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更 改功血诊断 47 联合用药 n口服避孕药 青春期和生育年龄无排 卵性功血 n少量出血：1片/天，共21天,连续3-6个周期 n急性大出血，且病情稳定：1片/6-8h,血止后 每3天递减1/3量，减到维持量（1片/日）， 共21天停药 48 雌激素 n适应证： 用于急性大量出血者：大剂量 间断性少量长期出血者：生理替代剂量 n禁忌证： 存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者 49 孕激素 n作用机制： 子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果 n适应证： 体内已有一定雌激素水平的功血患者 n方法：内膜萎缩法（大剂量孕激素）：hb9g/l 内膜脱落法（小剂量孕激素）:hb9g/l ） 子宫内膜脱落法：小剂量孕激素，hb9g/l 58 绝经过渡期无排卵功血调节周期 n上述方法达到止血目的后，因病因并未去 除，停药后多数复发，需随后采取措施控 制周期，防止功血再次发生 n宫内孕激素释放系统 n后半周期疗法（孕激素） n口服避孕药 n雌孕激素续贯疗法 59 手术治疗 n刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危 因素的功血 n子宫内膜切除术： 适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生 育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断 n子宫切除术： 经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可 行方法后，知情选择 60 排卵性月经失调 n黄体功能不足 （luteal phase defect, lpd） n子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium) 61 黄体功能不足 n月经周期中有卵泡发育及排卵 n但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退 n导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短 62 发病机制 卵泡期卵泡期fshfsh 缺乏缺乏 lhlh脉冲峰值不高脉冲峰值不高 排卵峰后排卵峰后lhlh低脉低脉 冲缺陷冲缺陷 卵巢发育不良卵巢发育不良 神经内分神经内分 泌调节功泌调节功 能紊乱能紊乱 生理性因素生理性因素 高催乳激素血症高催乳激素血症 卵泡发育卵泡发育 缓慢缓慢 雌激素雌激素 对垂体及下对垂体及下 丘脑正反馈丘脑正反馈 不足不足 排卵后黄排卵后黄 体发育不体发育不 全全 孕激素孕激素 卵泡期颗粒卵泡期颗粒 细胞细胞lhlh受体受体 缺陷缺陷 排卵后颗排卵后颗 粒细胞黄粒细胞黄 素化不良素化不良 孕激素孕激素 子宫内子宫内 膜分泌膜分泌 反应不反应不 足足 63 病理： n 子宫内膜腺体呈分泌不良反应 n 间质水肿不明显 n 腺体与间质发育不同步 64 临床表现 n月经周期缩短 n月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、 黄体期缩短 n不孕或易发生早期流产 65 诊断 n月经周期缩短、不孕或早孕时流产 n妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变 n基础体温双相型，高相期小于11日 n子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日 66 治疗 n促进卵泡发育 （1）卵泡期使用低剂量雌激素，协同fsh促进 优势卵泡发育 （2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合 促使垂体释放fsh和lh n促进月经中期lh峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加 强月经中期lh排卵峰 67 治 疗 n黄体功能刺激疗法 基础体温上升后开始，隔 日肌注hcg 1000-2000u，共5 次 n黄体功能替代疗法 自排卵后开始每日肌注黄 体酮10mg，共10-14日 n合并高催乳激素血症的治疗 ： 溴隐亭 68 子宫内膜不规则脱落 n有排卵 n黄体发育良好 n但萎缩过程延长 n导致子宫内膜不