感染性腹泻应急预案

华阳镇第一小学 预防诺如病毒引发感染性腹泻应急预案诺如病毒是一组杯状病毒属病毒，其原型株诺瓦克病毒于1968年在美国诺瓦克市被分离发现。由于该组病毒极易变异，此后在其他地区又相继发现并命名了多种类似病毒，统称为诺如病毒。诺如病毒主要存活于受污染的水源，容易造成人类感染性腹泻。近期，诺如病毒在全球连续引起暴发流行，继欧洲、澳大利亚及北美地区之后，日本最近也暴发了25年来最严重的由诺如病毒引发的感染性腹泻疫情。为做好我校应急工作，特制定本预案。一、了解病原学诺瓦克病毒（Norwalk Viruses，NV）是人类杯状病毒科(Human Calicivirus，HuCV)中诺如病毒（Norovirus,NV）属的原型代表株。NV是一组形态相似、抗原性略有不同的病毒颗粒。诺瓦克病毒最早是从1968年在美国诺瓦克市暴发的一次急性腹泻的患者粪便中分离的病原。此后，世界各地陆续自胃肠炎患者粪便中分离出多种形态与之相似但抗原性略异的病毒样颗粒，均以发现地点命名，如：Hawaii Virus（HV）、Snow Mountain Virus（SMV）、Mexico Virus（MxV）Southampton Virus（SOV）等，先是称为小圆结构病毒（Small Round Structural Virus,SRSV），后称为诺瓦克样病毒（Norwalk-like virus,NLV）,直至2002年8月第八届国际病毒命名委员会批准名称为诺如病毒（Norovirus,NV）。诺如病毒与在日本发现的札幌样病毒（Sapporo-like Virus，SLV），现在的正式名称为札如病毒(Sapovirus,SV)，合称为人类杯状病毒。 NV有许多共同特征：直径约为2635nm，无包膜，表面粗糙，球形，呈二十面体对称；从急性胃肠炎病人的粪便中分离，不能在细胞或组织中培养，也没有合适的动物模型；基因组为单股正链RNA；在氯化铯密度梯度中的浮力密度为1.361.41g/cm3；电镜下缺乏显著的形态学特征，负染色电镜照片显示，NV是具有典型的羽状外缘，表面有凹痕的小圆状结构病毒。 NV基因组是单股正链 RNA，全长约7642nt，包括3 个开放阅读框（Open Reading Frames，ORFs）。ORF1编码包括保守的具有RNA 多聚酶在内的非结构蛋白；ORF2 编码分子量约为 56Kda的衣壳蛋白；ORF3 编码一种分子量约为 22.5Kda 的强碱性微小结构蛋白。Pamela等人研究发现ORF3表达的部分区域蛋白与衣壳蛋白发生交互作用，共同形成衣壳。 NV成员庞杂，目前已对其 100 多个分离株进行基因测序。核酸的同源性分析表明，世界不同地区、不同时间流行的NV基因RNA多聚酶区序列相对保守，核苷酸氨基酸序列同源性高于60%，有的达到90%以上。因此，根据 RNA 多聚酶区核苷酸序列的相似性，将 NLV 分为 5 个基因组,其中感染人的包括基因组、和IV：基因组，以 Norwalk virus（NV）为代表，包括Southampton（SOV）、Desert Shield virus（DSV）等；基因组，以 Snow Mountain virus（SMV）代表，包括 Hawaii Virus（HV）、Mexico Virus（MxV）、Lordsdale virus（LV）等；最近在动物体中发现了感染猪和奶牛的基因组属于基因组III和V。 NV对热、乙醚和酸稳定，室温pH2.7环境下存活3h，20%乙醚4处理存活18h，60孵育30min仍有感染性，也耐受普通饮水中3.756.25ppm的Cl-浓度(游离氯0.51.0ppm)，但在处理污水的10ppm的Cl-浓度中被灭活。二、流行病学特征1、地区特征NV腹泻流行地区极为广泛，20世纪70、80年代世界上发生的非细菌性腹泻暴发中19%42%系NV所致。在美国流行更加严重，19761981 年美国成人非细菌性急性胃肠炎暴发流行中有 42%是由NV引起的，1996年1月1997年6月美国疾病预防控制中心收到的90起非细菌性胃肠炎暴发中，96%是NV引发。荷兰、英国、日本、澳大利亚等国家也都得到类似结果。1995 年我国报道第1例NV感染起，陆续对山西、北京、安徽、福州、武汉、广州等地区NV感染暴发进行调查，结果证明NV感染在我国是普遍存在的。 NV感染全年均有流行，感染对象主要是成人和学龄儿童，主要分布在学校、家庭、医院、军队、幼儿园、旅游区等，多在集体机构以暴发形式出现，19962000年美国疾病预防控制中心接报348起暴发，136起发生在饭店，101起在疗养院或医院，42起在学校和托幼机构，69起在度假场所和游船上。2、传播途径粪口途径是主要传播方式，也可以通过污染的水源、食物、物品、空气等传播。由于病人的呕吐物和粪便可形成气溶胶，与病人接触可传染。隐性感染者及健康携带者均可为传染源，病人的呕吐物和粪便在自然界中污染水或间接污染食品，很容易造成暴发。暴发期间空气和污染物也是不容忽视的传播媒介。暴发中涉及的食物广泛，以贝类、沙拉、三明治、蛋糕、冰霜、冰块、饮水和木莓等直接食用品为主，其中贝类很可能来自污染水域，NV可以在贝类生物体内累积，而且用消灭大肠杆菌的方法不能净化，木莓也因污水浇灌而遭污染。感染者粪便和呕吐物中可以发现诺如病毒，可以通过几种方式感染诺如病毒：食用诺如病毒污染的食物或饮用诺如病毒污染的饮料；接触诺如病毒污染的物体或表面，然后手接触到口；直接接触到感染者(如照顾病人，与病人同餐或使用相同的餐具)。食物和饮料很容易被诺如病毒污染，因为病毒很小，而且摄入不到100个病毒就能使人发病。食物可以被污染的手、呕吐物或粪便污染的物体表面直接污染，或者通过附近呕吐物细小飞沫污染。尽管病毒在人体外很难繁殖，但是一旦存在食品或水中，就能引起疾病。有些食品在送至饭店或商店前可能被污染。一些暴发是由于食用从污染的水中捕获的牡蛎。其它产品如色拉和冰冻水果也可能在来源地被污染。患诺如病毒性胃肠炎的食品加工者对其它人更加危险，因为其它很多人食用他们加工的食物和饮料。因为病毒很小，患病的食品加工者很容易污染加工的食物。其它食用污染食物的人可能生病，引起暴发。诺如病毒性胃肠炎暴发发生在饭店、游船、育儿室、医院、学校、宴会厅、夏令营和家庭聚餐，即那些食用由他人加工水、食物的地方。据估计半数的食物相关的疾病暴发由诺如病毒引起。3、易感人群血清抗体调查表明，一般NV抗体在童年逐渐获得，发展中国家抗体阳性率高于发达国家同年龄组儿童，如在日本4个月1岁的婴幼儿NLV抗体阳性率10%，而科威特511个月的婴幼儿Mexio Virus (MX)和NV抗体阳性率分别高达79%和90%。我国711个月的婴幼儿MX和NV抗体阳性率分别为36.2%和41.4%，3岁以后2种抗体的阳性率均达80%以上。目前认为，NV抗体没有明显的保护作用，尤其是长期免疫作用。约半数患者病后可获短期对同株病毒的免疫，而不能对其它毒株产生交叉保护作用，所以极易出现反复感染。4、临床特征感染后潜伏期多在2448h，少数在1872h。发病突然，主要症状为恶心、呕吐、腹痛和腹泻。儿童患者呕吐普遍，成人患者腹泻为多，24h内腹泻48次，粪便为稀水便或水样便，无粘液脓血，粪检白细胞阴性。原发感染患者的呕吐症状明显多于续发感染者，有些病人仅表现出呕吐症状，故在临床曾有冬季呕吐病诊断。此外，头痛、轻度发热、寒颤和肌肉痛也是常见症状，严重者出现脱水。（1）临床诊断病例：主要依据流行季节、地区特点、发病年龄等流行病学资料、临床表现以及实验室常规检测结果进行诊断。在一次腹泻流行中符合以下标准者,可初步诊断为诺如病毒感染：(1)潜伏期2448h；(2)50%以上发生呕吐；(3)病程1260h；(4)粪便、血常规检查无特殊发现；（5）排除常见细菌、寄生虫及其它病原感染。（2）确诊病例：除符合临床诊断病例条件外，且在粪便标本或呕吐物中检测出诺如病毒。三、标本采集和运送粪便标本应在发病首日采集，至多不能超过发病急性期(4872h)，此时为稀、软便，病毒排出量最多。一次流行，至少采集10例患者粪便，每份标本量约15ml，成形便和肛拭子诊断意义很小。包括：患者发病三日内的粪便标本（每份标本1-5ml）；患者的呕吐物（每份1-5ml）;同一患者的急性期和恢复期（发病2周以上）血清标本（每份2ml）；患者的唾液标本（每份1ml）。同时采集疫区与患者年龄性别分布相似，相同数量的正常人群的相应标本做对照。可疑食物采样方法为：将残余食物用灭菌镊子或匙采取，置于灭菌之容器内；如无残余食物，可用消毒棉拭在盛可疑食物的容器内涂擦，然后置于装有少量PBS试管内。体积较大的肉及鱼等，置于灭菌容器内。罐头检样于采取后直接送往检验，如仅剩空盒，可将空盒送验。采样量为固体食物约250g，液体食物约1L。标本在检测前可以贮存于28，但最多不能超过3天，长期贮存应在20或以下。标本的运送要用冰盒包装，运至目的地后要及时送到20冰箱保存。病毒性胃肠炎暴发疫情主要对粪便标本和呕吐物标本进行检测，对于检出的阳性毒株要并同血清标本、唾液标本和相关资料一起送至中国疾控中心病毒病所复核。四、疫情判定1疑似暴发疫情的判定标准：以村、居委会、学校、托儿所、养老院或其他集体为单位，一周内出现20例及以上病毒性胃肠炎临床诊断病例。2.暴发疫情的报告：各级医疗机构和卫生人员发现疑似病毒性胃肠炎暴发疫情时，应及时报告当地疾病预防控制机构。各地疾病预防控制机构接到暴发疫情报告后，及时按有关规定进行疫情核实和报告，并迅速组织有关专业人员到现场进行调查处理。五、控制和处理（一）流行病学调查1.通过访视病人、医生和能提供病人患病信息的人，检查实验室检测结果，进行病例的核实诊断。2.了解暴发地区及邻近地区的一般情况、地理位置、水源分布、居民饮食习惯等。3. 进行病例的搜索、登记和个案调查，并进行流行病学分析，划定疫点、疫区，提出感染来源、传播链的假设。4. 进行危险因素调查和传染源追踪，可设计病例对照研究等方法进行发病因素分析，以确定可能的传染来源和传播途径。5. 标本的采集、运输和检测。（二）疫情控制措施1. 查清可疑食物等来源和去向。2. 对病例的呕吐物、排泄物做好消毒处理。要及时掩闭覆盖病人的泻吐物，使用含氯等有效消毒剂对有关场所和物品进行消毒处理。必要时进行全面的卫生清洁，尤其对室内衣物、被子、地板、桌椅全面抹洗、曝晒。3. 对病例的密切接触者采取医学观察等预防性措施。4做好现场处理和病人救治人员的个人防护措施。进入现场进行调查和诊治病人时，需穿着防护工作衣、帽、鞋，口罩和手套等，工作后及时洗手。5对已受感染的食品加工人员，应采取强制性措施，使其暂时脱离接触食品岗位。6立即纠正食品加工企业或饮食服务单位可能存在的引起疾病暴发有关的不当操作行为。7针对调查发现的可能传播途径，有针对性地加强健康宣教工作。六、预防措施1、健康教育 加强以预防肠道传染病为重点的宣传教育，提倡喝开水，不吃生的半生的食物，尤其是禁止生食贝类等水产品，生吃瓜果要洗净，饭前便后要洗手、养成良好的卫生习惯。 2、免疫接种 目前尚无理想的疫苗。 3、加强饮用水卫生 要加快城乡自来水建设。在暂时达不到要求的地区，必须保护水源，改善饮用水条件，实行饮水消毒。 4、抓好饮食卫生 严格执行中华人民共和